Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Điều Trị Túi Phình Động Mạch Cảnh Trong Đoạn Cạnh Mấu Giường Trước Bằng Vi Phẫu Thuật

Tên đề tài luận án: Nghiên Cứu Chẩn Đoán

Và Điều Trị Túi Phình Động Mạch Cảnh

Trong Đoạn Cạnh Mấu Giường Trước Bằng

Vi Phẫu Thuật

Chuyên ngành: Ngoại- Thần Kinh và Sọ Não

Mãsố: 62.72.07.20

Họ và tên nghiên cứu sinh: Nguyễn Minh Anh

Họ và tên cán bộ hướng dẫn:

1. PGS.TS Võ Tấn Sơn 2. PGS.TS Võ Văn Nho

Tên cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

LÔØI CAM ÑOAN

Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu khoa hoïc cuûa rieâng

toâi. Caùc soá lieäu vaø keát quaû trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa ñöôïc ai

coâng boá trong baát kyø moät coâng trình naøo khaùc.

Taùc giaû luaän aùn

Nguyeãn Minh Anh

MUÏC LUÏC

Trang

Trang phuï bìa

Lôøi cam ñoan

Muïc luïc

Danh muïc caùc chöõ vieát taét

Danh muïc Anh - Vieät

Danh muïc caùc baûng

Danh muïc caùc hình

Danh muïc caùc bieåu ñoà

ÑAËT VAÁN ÑEÀ 1

Chöông 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 3

1.1. Sô löôïc veà lòch söû nghieân cöùu ñieàu trò tuùi phình ñoäng caûnh trong ñoaïn

caïnh maáu giöôøng tröôùc 3

1.2. Giaûi phaãu ñoäng maïch caûnh trong 5

1.3. Sinh lyù beänh hình thaønh tuùi phình ñoäng maïch 14

1.4. Bieåu hieän laâm saøng tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc 14

1.5. Caän laâm saøng tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc 17

1.6. Danh phaùp caùc phaân nhoùm tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu giöôøng

tröôùc 22

1.7. Ñieàu trò noäi khoa tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc vôõ 25

1.8. Ñieàu trò phaãu thuaät tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc chöa

vôõ 33

1.9. Ñieàu trò phaãu thuaät tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc vôõ 36

1.10. Can thieäp noäi maïch trong ñieàu trò tuùi phình 40

Chöông 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 43

2.1. Ñoái töôïng nghieân cöùu 43

2.2. Phöông phaùp nghieân cöùu 43

Chöông 3: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 60

3.1. Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø hình aûnh hoïc tröôùc phaãu thuaät 60

3.2. Keát quaû ñieàu trò chung 69

3.3. Keát quaû ñieàu trò caùc nhoùm tuùi phình 76

3.4. Bieán chöùng phaãu thuaät 82

3.5. Keát quaû theo doõi daøi haïn 83

3.6. Tröôøng hôïp minh hoïa 85

Chöông 4: BAØN LUAÄN 89

4.1. Caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø hình aûnh hoïc 89

4.2. Keát quaû ñieàu trò 105

4.3. Keát quaû ñieàu trò caùc nhoùm tuùi phình 118

4.4. Bieán chöùng 124

KEÁT LUAÄN 134

DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH NGHIEÂN CÖÙU CUÛA TAÙC GIAÛ

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Phuï Luïc 1: Beänh aùn maãu

Phuï Luïc 2: Danh saùch beänh nhaân nghieân cöùu taïi Beänh Vieän Chôï Raãy

Phuï Luïc 3: Danh saùch beänh nhaân nghieân cöùu taïi beänh vieän Ñaïi Hoïc Y

Döôïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh

Phuï Luïc 4: Danh saùch beänh nhaân nghieân cöùu taïi beänh vieän Nguyeãn Tri

Phöông

DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT

VIEÁT TAÉT VIEÁT ÑAÀY ÑUÛ

3H Ñieàu trò 3H trong xuaát huyeát döôùi nheän

ADH Anti Diuretic Hormon: Hormon khaùng lôïi nieäu

ALNS Aùp löïc noäi soï

CTA Computed Tomographic Angiography: Chuïp caét lôùp vi tính coù

taùi taïo maïch maùu

CT Scan Chuïp caét lôùp vi tính

DSA Digital Subtraction Angiography: Chuïp hình maïch maùu kyõ

thuaät soá xoùa neàn

GCS Glasgow Coma Scale: Thang ñieåm ñaùnh giaù möùc ñoä tri giaùc

beänh nhaân

GOS Glasgow Outcome Scale: Thang ñieåm ñaùnh giaù möùc ñoä hoài

phuïc cuûa beänh nhaân

ISUIA International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms:

Nghieân cöùu tuùi phình khoâng vôõ cuûa theá giôùi.

MRI Mangetic Resonance Imaging: Coäng höôûng töø

ÑMCT Ñoäng maïch caûnh trong

ÑMM Ñoäng maïch maét

SL Soá löôïng

WFNS World Federation of Neurosurgical Societies: Hieäp hoäi phaãu

thuaät thaàn kinh theá giôùi

XHDN Xuaát huyeát döôùi nheän

% Tæ leä phaàn traêm

DANH MUÏC THUAÄT NGÖÕ ANH-VIEÄT

TIEÁNG ANH TIEÁNG VIEÄT

Anterior clinoid process Maáu giöôøng tröôùc (moûm yeân tröôùc)

Aspect ratio Tæ soá Aspect (tæ soá chieàu daøi tuùi phình/coå)

Carotid cave aneurysms Tuùi phình ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn hang

Distal dural ring Voøng maøng cöùng xa

Falciform ligament Daây chaèng lieàm

Intracranial pressure (ICP) Aùp löïc noäi soï

Lamina terminalis Taám taän cuøng

Optic strut Vaùch thò giaùc

Paraclinoid Caïnh maáu giöôøng

Paraclinoidal carotid artery

aneurysms

Tuùi phình ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn caïnh

maáu giöôøng tröôùc

Petrolanguial ligament Daây chaèng ñaù löôõi

Paraclinoidal carotid artery

aneurysms

Tuùi phình ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn caïnh

maáu giöôøng tröôùc

Proximal control Kieåm soaùt ñaàu gaàn ñoäng maïch tröôùc tuùi

phình

Proximal dural ring Voøng maøng cöùng gaàn

Subarachnoid hemorrhage

(SAH)

Xuaát huyeát döôùi nheän

Superior hypophyseal artery Ñoäng maïch yeân treân

VP-Shunt Daãn löu naõo thaát oå buïng

DANH MUÏC CAÙC BAÛNG

STT TEÂN BAÛNG TRANG

1 Baûng 1.1 : Giaù trò cuûa sieâu aâm xuyeân soï 31

2 Baûng 1.2: Khuyeán caùo höôùng daãn ñieàu trò co thaét maïch 32

3 Baûng 2.1: Phaân ñoä theo WFNS 48

4 Baûng 2.2: Phaân loaïi GOS 57

5 Baûng 3.1: Caùc yeáu toá nguy cô 61

6 Baûng 3.2: Lyù do nhaäp vieän cuûa beänh nhaân 61

7 Baûng 3.3: Daáu hieäu laâm saøng 63

8 Baûng 3.4: Phaân ñoä beânh nhaân theo Hunt-Hess 64

9 Bảng 3.5: Điểm GCS tröôùc phẫu thuật 64

10 Baûng 3.6: Phaân ñoä beänh nhaân theo WFNS 64

11 Baûng 3.7: Phaân ñoä Hunt-Hess theo phaân nhoùm tuùi phình 65

12 Baûng 3.8: Toån thöông cuûa tuùi phình vôõ treân CT Scan soï

khoâng caûn quang

65

13 Baûng 3.9: Baûng phaân ñoä Fisher 66

14 Baûng 3.10: Hình DSA maïch maùu naõo 67

15 Baûng 3.11: Ñaëc ñieåm tuùi phình phaân boá giöõa nhoùm xuaát

huyeát vaø khoâng

69

16 Baûng 3.12: Ñaëc ñieåm phaãu thuaät trong nhoùm xuaát huyeát

vaø khoâng

71

17 Baûng 3.13: Keát quaû laâm saøng khi xuaát vieän 73

18 Baûng 3.14: Keát quaû CT Scan soï sau moå 74

19 Baûng 3.15: Keát quaû DSA maïch maùu naõo 74

20 Baûng 3.16: Caùc ñaëc ñieåm phaãu thuaät trong caùc nhoùm tuùi 76

21 Baûng 3.17: Ñaëc ñieåm phaãu thuaät tuùi phình nhoùm I (treân

trong).

77

22 Baûng 3.18: Ñaëc ñieåm phaãu thuaät tuùi phình nhoùm II (treân

ngoaøi)

78

23 Baûng 3.19: Ñaëc ñieåm phaãu thuaät tuùi phình nhoùm III (döôùi

trong)

79

24 Baûng 3.20: Ñaëc ñieåm phaãu thuaät tuùi phình nhoùm IV (döôùi

ngoaøi)

80

25 Baûng 3.21: Keát quaû ñieàu trò nhoùm I (treân trong) 81

26 Baûng 3.22: Keát quaû ñieàu trò nhoùm II (treân ngoaøi) 81

27 Baûng 3.23: Keát quaû ñieàu trò nhoùm III (döôùi trong) 82

28 Baûng 3.24: Keát quaû ñieàu trò nhoùm IV (döôùi ngoaøi) 82

29 Baûng 3.25: Bieán chöùng 83

30 Baûng 3.26: Keát quaû sau 3 thaùng 83

31 Baûng 3.27: Keát quaû sau moät naêm 84

32 Baûng 3.28: Keát quaû laâm saøng hai vaø ba naêm 84

DANH MUÏC CAÙC HÌNH

STT TEÂN HÌNH TRANG

1 Hình 1.1: Phaãu tích ñaïi theå vuøng maáu göôøng tröôùc 6

2 Hình 1.2: Phaân ñoaïn ñoäng maïch caûnh trong theo Fisher 7

3 Hình 1.3: Phaân ñoaïn ñoäng maïch caûnh trong theo

Bouthilier

8

4 Hình 1.4: Phaân ñoaïn C5, C6 ÑMCT 10

5 Hình 1.5: Phaân ñoaïn ñoäng maïch caûnh trong theo Rhoton 11

6 Hình 1.6: Phaãu tích voøng maøng cöùng xa vaø voøng maøng

cöùng gaàn

12

7 Hình 1.7: Hình minh hoïa voøng maøng cöùng xa tö theá

tröôùc sau

13

8 Hình 1.8: Hình minh hoïa voøng maøng cöùng xa tö theá

nghieâng

13

9 Hình 1.9: Hình aûnh DSA vaø CTA phaùt hieän tuùi phình

ñoäng maïch naõo

20

10 Hình 1.10: Hình DSA hai chieàu vaø taùi taïo 3D tuùi phình

ñoäng maïch naõo

21

11 Hình 1.11: Phaân loaïi tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu

giöôøng tröôùc theo Al-Rodhan

24

12 Hình 1.12: Caùc nhoùm tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu

giöôøng tröôùc

25

13 Hình 2.1: Tö theá beänh nhaân vaø ñöôøng raïch da coå vaø ñaàu 53

14 Hình 2.2: Môû coå vaø môû soï 53

15 Hình 2.3: Caét boû maáu giöôøng tröôùc vaø keïp coå tuùi phình 54

16 Hình 3.1: Hình CT Scan soï vaø DSA tröôùc moå tröôøng

hôïp 1

85

17 Hình 3.2: DSA maïch maùu naõo tröôùc vaø sau moå tröôøng

hôïp 1

86

18 Hình 3.3: Hình CT Scan soï vaø DSA maïch maùu naõo tröôùc

moå tröôøng hôïp 2

87

19 Hình 3.4: Hình DSA tröôùc vaø sau moå tröôøng hôïp 2 88

DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ

STT TEÂN BIEÅU ÑOÀ TRANG

1 Bieåu ñoà 3.1: Tæ leä nam/nöõ 60

2 Bieåu ñoà 3.2: Phaân boá thôøi gian töø luùc khôûi phaùt ñeán luùc

nhaäp vieän

62

3 Bieåu ñoà 4.1: Phaân boá veà giôùi cuûa taùc giaû vaø moät soá taùc

giaû khaùc

90

4 Bieåu ñoà 4.2: Tæ leä ña tuùi phình moät soá nghieân cöùu 92

5 Bieåu ñoà 4.3: Trieäu chöùng laâm saøng cuûa moät soá nghieân

cöùu

94

6 Bieåu ñoà 4.4: Kích thöôùc tuùi phình cuûa moät soá taùc giaû 103

7 Bieåu ñoà 4.5: Keát quaû GOS cuûa moät soá taùc giaû 116

8 Bieåu ñoà 4.6: Keát quaû DSA so moät soá taùc giaû can thieäp noäi

maïch

118

9 Bieåu ñoà 4.7: Keát quaû ñieàu trò nhoùm III cuûa moät soá taùc giaû 122

1

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

Tuùi phình ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc (moûm

yeân tröôùc) ñöôïc ñònh nghóa laø tuùi phình thuoäc ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn

ngay khi ra khoûi xoang hang cho ñeán ñoäng maïch thoâng sau. Tuùi phình vò trí

naøy lieân quan maät thieát vôùi daây thaàn kinh thò giaùc, ñoäng maïch maét, ñoäng

maïch yeân treân vaø ñaëc bieät bò khuaát döôùi maáu giöôøng tröôùc. Ña soá caùc

tröôøng hôïp vaøo vieän trong beänh caûnh xuaát huyeát döôùi nheän, moät soá tröôøng

hôïp do hieäu öùng choaùn choã cheøn eùp daây thaàn kinh thò giaùc laøm giaûm thò

löïc. Ñieàu trò tuùi phình vò trí naøy cho ñeán hieän nay vaãn coøn nhieàu khoù khaên

trong chuyeân ngaønh phaãu thuaät Thaàn Kinh.

Tæ leä maéc beänh khoaûng 1,3%-5% [18],[23],[32],[34] toång soá caùc vò trí

tuùi phình ñoäng maïch trong soï. Tuy nhieân, tæ leä naøy xaùc ñònh döïa treân caùc

tröôøng hôïp ñaõ coù xuaát huyeát hoaëc coù trieäu chöùng cheøn eùp, coøn tæ leä maéc

beänh thöïc söï trong daân soá cho ñeán hieän nay chöa xaùc ñònh chính xaùc ñöôïc.

Moät trong nhöõng nguyeân taéc quan troïng cuûa phaãu thuaät tuùi phình laø

phaûi kieåm soaùt ñöôïc ñaàu gaàn ñoäng maïch tröôùc vò trí tuùi phình. Do ñaëc ñieåm

giaûi phaãu ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc ôû saùt saøn soï

neân kieåm soaùt ñaàu gaàn khoù thöïc hieän trong soï. Moät soá taùc giaû ñeà nghò kieåm

soaùt ñoäng maïch caûnh trong ôû ñoaïn coå, tuy nhieân cuõng khoâng theå khoáng cheá

hoaøn toaøn chaûy maùu do coøn thoâng noái töø ñoäng maïch thoâng sau vaø ñoäng

maïch thoâng tröôùc. Ñaây cuõng laø vaán ñeà khoù khaên trong ñieàu trò nhoùm beänh

lyù naøy.

Ngaøy nay, söï ra ñôøi vaø tieán boä trong vaät lieäu vaø kyõ thuaät can thieäp

noäi maïch Thaàn Kinh taïo theâm moät löïa choïn ñieàu trò nhoùm beänh lyù naøy.

2

Choïn löïa chæ ñònh can thieäp noäi maïch hay vi phaãu thuaät cho phuø hôïp töøng

tröôøng hôïp cuï theå coøn ñang baøn caûi nhieàu ôû nöôùc ta cuõng nhö treân theá giôùi.

Xuaát phaùt töø nhöõng vaán ñeà treân, thieát laäp moät nghieân cöùu chi tieát

ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò nhoùm tuùi phình vò trí naøy laø caàn thieát. Ñaây laø nhu

caàu ñaët ra cho chuyeân ngaønh phaãu thuaät Thaàn Kinh vaø boä moân Ngoaïi

Thaàn Kinh vaø cuõng laø lyù do chuùng toâi thöïc hieän ñeà taøi naøy. Vôùi caùc muïc

tieâu sau:

Muïc tieâu nghieân cöùu:

 Khaûo saùt trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng tuùi phình ñoäng

maïch caûnh trong ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc.

 Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò tuùi phình ñoäng maïch caûnh trong baèng

phöông phaùp vi phaãu thuaät keïp coå tuùi phình.

 Phaân tích hình thaùi hoïc vaø keát quaû ñeàu trò cuûa caùc phaân nhoùm tuùi

phình ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc, tìm ra caùc yeáu

toá thuaän lôïi vaø khoâng thuaän lôïi trong vi phaãu thuaät cuûa töøng phaân nhoùm.

3

Chöông 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU

1.1. Sô löôïc veà lòch söû nghieân cöùu ñieàu trò tuùi phình ñoäng caûnh trong

ñoaïn caïnh maáu giöôøng tröôùc

1.1.1. Trong nöôùc

Ñieàu trò vi phaãu thuaät keïp coå tuùi phình laàn ñaàu tieân ñöôïc baùo caùo taïi

hoäi nghò Ngoaïi Thaàn Kinh toaøn quoác naêm 2006 taïi Haø Noäi do taùc giaû

Nguyeãn Theá Haøo thöïc hieän thaønh coâng boán tröôøng hôïp taïi beänh vieän Vieät

Ñöùc Haø Noäi [4]ï.

Taïi beänh vieän Chôï Raãy tröôøng hôïp ñaàu tieân phaãu thuaät thaønh coâng

do chuyeân gia nöôùc ngoaøi thöïc hieän thaùng 12 naêm 2004, sau ñoù chuùng toâi

tieáp tuïc trieån khai caùc tröôøng hôïp tieáp theo.

Naêm 2007, taùc giaû Nguyeãn Kim Chung [1] baùo caùo tröôøng hôïp tuùi

phình ÑMCT ñoaïn ñoäng maïch maét ñöôïc phaãu thuaät thaønh coâng taïi beänh

vieän Chôï Raãy, ñaêng trong taïp chí Y Hoïc Thöïc Haønh, ñaây laø moät phaân

nhoùm cuûa tuùi phình ÑMCT caïnh maáu giöôøng tröôùc noùi chung.

Taïi hoäi nghò Ngoaïi Thaàn Kinh toaøn quoác naêm 2007 ôû Ñaø Naüng taùc

giaû Nguyeãn Minh Anh vaø Nguyeãn Phong baùo caùo toång keát taùm tröôøng hôïp

tuùi phình ÑMCT ñoaïn caïnh maáu giöôøng ñöôïc phaãu thuaät taïi beänh vieän Chôï

Raãy vôùi nhöõng keát quaû ban ñaàu khaù toát [1].

Nhö vaäy, cho ñeán hieän nay vaãn chöa coù moät coâng trình nghieân cöùu

toaøn dieän vaø hoaøn chænh veà nhoùm beänh lyù naøy ñöôïc coâng boá trong nöôùc.

1.1.2. Ngoaøi nöôùc

Tuùi phình ÑMCT ñoaïn ñoäng maïch maét ñöôïc moâ taû ñaàu tieân bôûi taùc

giaû Drake naêm 1968. Ñaëc ñieåm giaûi phaãu xuaát phaùt cuûa coå tuùi phình giöõa