Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc mạch phổi cấp

Đại học Y Hà Nội

Hoàng Bùi Hải

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động

mạch phổi cấp

2013

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN...................................................................................... 3

1.1. Bệnh sinh bệnh thuyên tắc huyết khối.................................................... 3

1.1.1. Cơ chế bảo vệ ................................................................................... 4

1.1.2. Các kích thích tạo huyết khối........................................................... 6

1.2. Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi cấp..................................................... 8

1.2.1. Nhồi máu phổi hay chảy máu phổi .................................................. 8

1.2.2. TĐMP ảnh hưởng đến huyết động................................................... 8

1.2.3. TĐMP ảnh hưởng đến hô hấp ........................................................ 11

1.3. Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp...................................................... 14

1.3.1. Thang điểm lâm sàng ..................................................................... 14

1.3.2. D-dimer và TĐMP ......................................................................... 15

1.3.3. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu trong chẩn đoán TĐMP .............. 17

1.3.4. Giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán và tiên lượng TĐMP...... 17

1.3.5. Vai trò của CLVT động mạch phổi trong chẩn đoán TĐMP......... 18

1.4. Phân loại tắc động mạch phổi cấp ........................................................ 20

1.5. Điều trị TĐMP...................................................................................... 21

1.5.1. Điều trị hồi sức............................................................................... 21

1.5.2. Điều trị bằng thuốc chống đông..................................................... 23

1.5.3. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết .................................................. 32

1.5.4. Một số biện pháp khác trong điều trị tắc động mạch phổi cấp ...... 40

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 41

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1............................................ 41

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2............................................ 41

2.2. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu ................................................... 42

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 43

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................... 44

2.5. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 44

2.5.1. Phương pháp nghiên cứu................................................................ 44

2.5.2. Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu .................................. 52

2.6. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu....................................................... 53

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 57

3.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 57

3.1.1. Các đặc điểm nhân trắc .................................................................. 57

3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân................................................ 58

3.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm cơ bản..................................................... 59

3.1.4. Các yếu tố liên quan tắc động mạch phổi ...................................... 60

3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP................................ 63

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân TĐMP ................................ 63

3.2.2. Thang điểm lâm sàng trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp ... 65

3.2.3. Cận lâm sàng bệnh nhân TĐMP .................................................... 68

3.3. Nghiên cứu phác đồ điều trị TĐMP của bệnh viện Bạch Mai ............. 82

3.3.1. Các biện pháp điều trị TĐMP ........................................................ 82

3.3.2. Hiệu quả áp dụng quy trình xử trí TĐMP của bệnh viện Bạch Mai.. 85

Chƣơng 4: BÀN LUẬN........................................................................................ 89

4.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 89

4.1.1. Đặc điểm nhân trắc......................................................................... 89

4.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân................................................ 90

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng cơ bản....................................................... 90

4.1.4. Một số yếu tố liên quan.................................................................. 91

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP ................ 94

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 94

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP.............................. 99

4.3. Điều trị TĐMP.................................................................................... 115

4.3.1. Tình hình điều trị TĐMP.............................................................. 115

4.3.2. Hiệu quả điều trị........................................................................... 122

KẾT LUẬN.......................................................................................................... 126

KIẾN NGHỊ......................................................................................................... 128

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƢỢC CÔNG

BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALĐMP: Áp lực động mạch phổi

aPTT: activated Partial Thromboplastin Time, thời gian thromboplastin

hoạt hoá từng phần

AUC: Area under curve, diện tích dưới đường cong

BN: Bệnh nhân

CLVT: Cắt lớp vi tính

cs: Cộng sự

TĐMP: Tắc động mạch phổi

NT-BNP: Natriuretic peptide type B

ĐMP: Động mạch phổi

HKTMS: Huyết khối tĩnh mạch sâu

HĐÔĐ: Huyết động ổn định

HĐKÔĐ: Huyết động không ổn định

MsCT: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (multislide computed

tomography)

MLCT: Mức lọc cấu thận

NNT: Number needed to test

INR: International normalized ratio, chỉ số bình thường hoá quốc tế

của tỷ lệ prothrombin

THA: Tăng huyết áp

TK/TM: Thông khí/tưới máu

TP/TT: Thất phải/thất trái

TLPTT: Trọng lượng phân tử thấp

TTHK: Thuyên tắc huyết khối

RLCN TP: Rối loạn chức năng thất phải

NMCT TP: Nhồi máu cơ tim thất phải

HA: Huyết áp

rtPA: Recombinant tissue plasminogen activator, thuốc tiêu sợi huyết

Xa: Yếu tố X hoạt hoá

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thang điểm Geneva cải tiến.................................................................. 15

Bảng 1.2. Thang điểm Wells.................................................................................. 15

Bảng 1.3. Phân loại TĐMP theo hội tim mạch châu Âu 2008 ........................... 21

Bảng 1.4. Biến chứng chảy máu lớn, so sánh các phác đồ thuốc tiêu sợi huyết

khác nhau .............................................................................................. 39

Bảng 2.1. Phân loại TĐMP được áp dụng trong nghiên cứu............................... 45

Bảng 2.2. Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết ............................................. 49

Bảng 2.3. Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu......................................... 52

Bảng 2.4. Ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC ............................ 54

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng bệnh nhân nghiên cứu ...... 57

Bảng 3.2. Tiền sử của các bệnh nhân nghiên cứu ................................................ 58

Bảng 3.3. Đặc điểm về xét nghiệm cơ bản của các bệnh nhân nghiên cứu ....... 59

Bảng 3.4. Một số yếu tố liên quan tắc động mạch phổi cấp................................. 61

Bảng 3.5. Kết hợp các yếu tố liên quan tắc động mạch phổi cấp ........................ 62

Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân TĐMP............................................. 63

Bảng 3.7. Thang điểm Wells phân loại theo 3 mức và TĐMP............................ 65

Bảng 3.8. Thang điểm Wells phân loại theo 2 mức và TĐMP............................ 65

Bảng 3.9. Thang điểm Geneva cải tiến phân loại 3 mức và TĐMP.................... 66

Bảng 3.10. Thang điểm Geneva cải tiến phân loại 2 mức và TĐMP.................. 66

Bảng 3.11. D-Dimer trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp........................... 69

Bảng 3.12. Thay đổi điện tim ở bệnh nhân TĐMP .............................................. 70

Bảng 3.13. Dấu hiệu S1Q3T3 trên điện tim của bệnh nhân TĐMP.................... 71

Bảng 3.14. Liên quan giữa dấu hiệu S1Q3T3 và rối loạn huyết động ở bệnh nhân

TĐMP..................................................................................................... 71

Bảng 3.15. Liên quan giữa dấu hiệu S1Q3T3 với rối loạn chức năng thất phải

trên siêu âm tim ở bệnh nhân TĐMP................................................... 72

Bảng 3.16. Liên quan giữa dấu hiệu S1Q3T3 trên điện tim và thay đổi các dấu ấn

sinh học tim ở bệnh nhân TĐMP ......................................................... 72

Bảng 3.17. Liên quan giữa dấu hiệu S1Q3T3 và mức độ nặng theo phân loại của

hội tim mạch châu Âu 2008 ở bệnh nhân TĐMP ............................... 73

Bảng 3.18. Mô tả các thay đổi về khí máu động mạch ở bệnh nhân TĐMP...... 73

Bảng 3.19. Phân loại các thay đổi thông số khí máu ở bệnh nhân TĐMP.......... 74

Bảng 3.20. Tình hình thay đổi X.quang phổi thẳng ở bệnh nhân TĐMP ........... 75

Bảng 3.21. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên siêu âm Doppler tĩnh mạch

sâu có ép và TĐMP ............................................................................... 77

Bảng 3.22. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu và TĐMP......................... 78

Bảng 3.23. Kết hợp Wells ≤ 4 điểm và D-Dimer âm tính trong chẩn đoán loại trừ

TĐMP..................................................................................................... 80

Bảng 3.24. Kết hợp thang điểm Geneva ≤ 6 điểm và D-Dimer âm tính trong

chẩn đoán loại trừ TĐMP ..................................................................... 80

Bảng 3.25. Phân loại bệnh nhân TĐMP................................................................ 81

Bảng 3.26. Cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị........................................ 85

Bảng 3.27. Cải thiện chỉ số nặng trên MsCT mạch phổi sau điều trị.................. 86

Bảng 3.28. Cải thiện áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim sau điều trị......... 87

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố TĐMP theo tháng trong năm ............................................. 60

Biểu đồ 3.2. Một số yếu tố tăng đông máu ở bệnh nhân TĐMP......................... 63

Biểu đồ 3.3. Đường biểu diễn ROC của hai thang điểm...................................... 67

Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán khác của các bệnh nhân không TĐMP trên MsCT...... 68

Biểu đồ 3.5. Các thay đổi điện tim ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp .......... 70

Biểu đồ 3.6. Một số bất thường về X.quang phổi thẳng ở bệnh nhân TĐMP .... 76

Biểu đồ 3.7. Một số phương pháp hồi sức bệnh nhân TĐMP ............................. 82

Biểu đồ 3.8. Tình hình tử vong của bệnh nhân TĐMP sau 1 tháng điều trị ....... 88

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vai trò kháng đông của nội mô .............................................................. 5

Hình 1.2. Sơ đồ bệnh học của suy chức năng thất phải do TĐMP ..................... 10

Hình 1.3. Sơ đồ tóm tắt quá trình hình thành D-Dimer ....................................... 16

Hình 1.4. Hình ảnh TĐMP tương ứng giữa phim chụp CLVT và chụp động

mạch phổi............................................................................................... 19

Hình 1.5. Hệ thống tính điểm mới cho CLVT có “mô phỏng” kiểu tính điểm của

Miller dựa vào chụp động mạch phổi ................................................. 20

Hình 1.6. Sơ đồ quá trình tan cục máu đông với sự tham gia.............................. 33

của tiêu sợi huyết..................................................................................................... 33

Hình 1.7. Giảm sức cản mạch phổi theo thời gian ở các phác đồ tiêu sợi huyết .. 38

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu chẩn đoán TĐMP..................................................... 47

Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu điều trị TĐMP.......................................................... 51

Hình 3.1. Tắc bán phần thân chung động mạch phổi phải và tràn máu tĩnh mạch

chủ dưới.................................................................................................. 83

Hình 3.2. Huyết khối toàn phần nhánh phân thuỳ dưới ....................................... 83

Hình 3.3. MsCT động mạch phổi trước điều trị tiêu sợi huyết ........................... 84

Hình 3.4. MsCT động mạch phổi sau điều trị tiêu sợi huyết ............................... 84

Hình 3.5. MsCT động mạch phổi trước điều trị.................................................... 86

Hình 3.6. MsCT động mạch phổi sau điều trị....................................................... 86

Hình 4.1. Hình ảnh cục máu khi ho ra của bệnh nhân TĐMP............................. 95

Hình 4.2. Hình ảnh TĐMP do huyết khối thân chung động mạch phổi hai bên....103

Hình 4.3. Hình ảnh TĐMP do huyết khối phân nhánh phân thuỳ dưới VII-IX- X....103

Hình 4.4. Dấu hiệu ứ máu tĩnh mạch chủ dưới trên phim MsCT ở bệnh nhân

TĐMP................................................................................................... 103

Hình 4.5. Dấu hiệu giãn thất phải trên phim MsCT ở bệnh nhân TĐMP......... 103

Hình 4.6. Dấu hiệu S1Q3T3 trên điện tim của ba bệnh nhân TĐMP ............... 108

Hình 4.7. Hình ảnh vòm hoành nâng cao ở trên phim X.quang phổi................ 110

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) là một bệnh thường gặp và có nguy

cơ gây tử vong cao cho bệnh nhân. Tại Mỹ và châu Âu, tỷ lệ TĐMP mới mắc

là 1,8/1000. Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 200 000 người tử vong vì căn bệnh này.

Tổng hợp hầu hết các nghiên cứu giải phẫu bệnh học đã cho thấy chỉ có 30%

TĐMP được chẩn đoán trước tử vong. Nhờ vào những tiến bộ trong chẩn

đoán và điều trị mà từ năm 1990, tỷ lệ tử vong liên quan đến TĐMP ở Mỹ đã

giảm đáng kể so với những năm trước đó [60].

Chẩn đoán xác định TĐMP là một thách thức đối với các bác sỹ lâm

sàng, việc phát hiện nhiều khi là tình cờ. Trước đây, việc chẩn đoán chủ yếu

dựa vào loại trừ các bệnh khác thông qua: các yếu tố nguy cơ, điện tim,

X.quang tim phổi, khí máu động mạch. Các thang điểm lâm sàng như thang

điểm Wells, thang điểm Geneva được đưa ra như một tiếp cận mới cùng với

D-Dimer giúp thầy thuốc lâm sàng sớm có quyết định các bước tiếp theo về

hình ảnh để khẳng định chẩn đoán.

Nếu như mười năm về trước chụp mạch phổi còn là một phương tiện

chẩn đoán không thể thay thế, thì dần dần kỹ thuật này không còn được sử

dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng cũng như trong y văn nữa. Thực tế,

các thăm dò ít xâm nhập hoặc không xâm nhập đóng vai trò chủ đạo trong các

phác đồ chẩn đoán hiện nay. Các kỹ thuật mới như cộng hưởng từ mạch phổi,

chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò bắt đầu được ứng dụng trong chẩn

đoán TĐMP. Tuy nhiên ở Việt Nam, những kỹ thuật này mới bước đầu được

cập nhật, và chỉ có ở một số cơ sở y tế chuyên sâu như ở bệnh viện Chợ Rẫy,

năm 2006 báo cáo 22 trường hợp [6], rồi đến bệnh viện Nhân Dân Gia Định,

năm 2009 báo cáo 7 trường hợp được chẩn đoán TĐMP bằng máy CLVT đa

dãy [4].

2

Bên cạnh việc chẩn đoán TĐMP được lưu tâm, thì việc điều trị TĐMP

cũng cần được tiến hành song song. Nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị

TĐMP bằng thuốc chống đông rất hiệu quả và làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong,

đồng thời rất hiếm gặp các biến chứng nặng. Dùng thuốc tiêu sợi huyết, rt-PA

đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới theo 2 phác đồ là dùng 100 mg

trong vòng 2 giờ và dùng 0,6 mg/kg trong vòng 20 phút. Tuy nhiên phác đồ

truyền liên tục trong vòng 15 phút cho thấy hiệu quả và đỡ tốn kém hơn và ít

biến chứng chảy máu [60].

Hiện nay, ở nước ta việc chẩn đoán và điều trị TĐMP vẫn còn chưa

thành hệ thống, việc nghiên cứu các kỹ thuật mới trong xử trí TĐMP chỉ dừng

lại ở một số bệnh viện có trang thiết bị hiện đại. Vai trò của lâm sàng, của cận

lâm sàng cơ bản cũng như tính hiệu quả, an toàn của các biện pháp điều trị

TĐMP như thế nào vẫn còn là câu hỏi lớn chưa được trả lời.

Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn

đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp”. Nhằm mục tiêu:

1. Khảo sát giá trị của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn

đoán tắc động mạch phổi cấp.

2. Đánh giá hiệu quả điều trị tắc động mạch phổi cấp theo quy trình điều trị

của bệnh viện Bạch Mai.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

Tắc động mạch phổi là hiện tượng động mạch phổi hoặc một trong các

nhánh của nó bị tắc do các chất di chuyển từ nơi khác đến như huyết khối,

khối u, khí hoặc mỡ. TĐMP không do huyết khối thì hiếm gặp. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, cũng như đa số nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập

đến TĐMP do huyết khối.

TĐMP được phân loại thành TĐMP cấp và TĐMP mạn. Bệnh nhân bị

TĐMP cấp biểu hiện triệu chứng ngay sau khi động mạch phổi bị tắc, theo

Hiệp hội tim mạch châu Âu thì triệu chứng khởi phát sau 14 ngày nếu có chỉ

định thuốc tiêu sợi huyết vẫn còn hiệu quả. Vì thế có thể xem TĐMP cấp khi

biểu hiện triệu chứng trong vòng 14 ngày. Ngược lại, bệnh nhân bị TĐMP

mạn tính biểu hiện triệu chứng khó thở từ từ nặng dần, tiến triển kéo dài hàng

năm do tăng áp lực động mạch phổi [144]. Trong luận án chúng tôi thống nhất

dùng thuật ngữ TĐMP để chỉ TĐMP cấp.

1.1. Bệnh sinh bệnh thuyên tắc huyết khối

Năm 1859, Rudolph Virchow là người đầu tiên ghi nhận rằng cục máu

đông trong động mạch phổi của người được mổ tử thi có nguồn gốc từ huyết

khối tĩnh mạch. Hiện tượng này được tác giả đặt tên là huyết tắc (embolia).

Cũng chính Virchow là người đầu tiên mô tả tam chứng bệnh học của hiện

tượng huyết khối tĩnh mạch đó là: tăng đông máu, ứ trệ tuần hoàn và tổn

thương thành tĩnh mạch, mà ngày nay chúng ta gọi là tam chứng Virchow.

Huyết khối có thể được hình thành ở hệ tĩnh mạch nhiều nơi, nhưng thông

thường hay xuất hiện ở hệ tĩnh mạch nông hoặc sâu của chi dưới. Huyết khối

ở hệ tĩnh mạch nông thường phát triển trên nền giãn tĩnh mạch, thường khởi

phát và kết thúc một cách tự nhiên không cần can thiệp gì. Ngược lại huyết

khối ở tĩnh mạch sâu có tính chất nguy hiểm hơn, đa số được hình thành ban

4

đầu ở khoeo, tại xoang tĩnh mạch hoặc van tĩnh mạch. Huyết khối ở khoeo

thường không có biểu hiện triệu chứng cho đến khi gây tắc nghẽn dòng máu

và viêm thành mạch. Dòng máu bị tắc do huyết khối lan rộng đến khoeo và

đùi. Trong đó huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần có triệu chứng rõ hơn huyết

khối vùng khoeo và có xu hướng dẫn đến TĐMP hơn [105].

Huyết khối tĩnh mạch được cấu thành từ fibrin và tế bào máu, hình

thành trong điều kiện áp lực thấp, thành phần của huyết khối tĩnh mạch chủ

yếu có hồng cầu, lưới fibrin và tương đối ít tiểu cầu. Ngược lại, được hình

thành trong điều kiện áp lực cao, nên thành phần huyết khối động mạch lại

chủ yếu là tiểu cầu ngưng tập với nhau, cùng với một lượng nhỏ fibrin. Fibrin

là thành phần chính của huyết khối tĩnh mạch nên thuốc chống đông là nền

tảng cho điều trị và dự phòng bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [41].

Ngược lại, điều trị và dự phòng huyết khối động mạch giàu tiểu cầu phải dùng

thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thường dùng phối hợp với thuốc chống đông.

Huyết khối được hình thành khi có sự bất tương xứng giữa cơ chế bảo

vệ và cơ chế kích thích tạo huyết khối:

1.1.1. Cơ chế bảo vệ

1.1.1.1. Đặc tính chống tạo huyết khối nội mô

Nội mô toàn vẹn có tính chất kháng huyết khối (hình 1.1), nội mô

không hoạt hóa tiểu cầu, không hoạt hoá đông máu, nội mô phối hợp với các

chất ức chế hệ đông máu, phòng ngưng tập tiểu cầu và khởi động tiêu sợi

huyết tự nhiên. Khả năng này của lớp nội mô mạch máu có thể bị mất đi nếu

như các tế bào nội mô bị hoạt hóa và tổn thương.

5

Hình 1.1. Vai trò kháng đông của nội mô [62]

1.1.1.2. Con đường chống đông xuất hiện tự nhiên

* Hệ thống tiêu sợi huyết

Tiêu sợi huyết được khởi động bắt đầu bởi yếu tố hoạt hóa mô kích

thích chuyển plasminogen ở dạng tiền enzyme không hoạt động thành

plasmin. Sau đó plasmin phát huy tác dụng tiêu sợi huyết thông qua việc

giáng hóa các fibrin thành sản phẩm giáng hóa của fibrin tan được [23]. Hai

yếu tố hoạt hóa plasminogen khác nhau được tìm thấy trong máu là t - PA và

u – PA (plasminogen urokinase). Cả hai yếu tố này được giải phóng từ tế bào

nội mô. Bạch cầu đơn nhân cũng tổng hợp và giải phóng u - PA và trình diện

annexin II trên bề mặt của chúng [81]. Chất u - PA được giải phóng di chuyển

đến receptor u - PA trên bề mặt tế bào, nơi annexin II hoạt động như một

receptor của t - PA và plasminogen tại đây nó xúc tác để chuyển plasminogen

thành plasmin. Plasmin bề mặt tế bào đảm bảo để giáng hóa protein matrix

ngoại bào thông qua sự di chuyển từ khoảng nội bào vào mô. Hệ tiêu sợi

huyết được điều hòa ở hai mức độ: yếu tố hoạt hóa plasminogen bị ức chế bởi

yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen, quan trọng nhất là PAI-1. Plasmin lưu

hành bị bất hoạt đầu tiên bởi 2- antiplasmin. Yếu tố ức chế plasmin thứ phát

bao gồm 2 - macroglobulin và 1 - antitrypsin [23].

6

* Dòng máu

Dòng máu tĩnh mạch trở về từ chi dưới được thuận lợi hơn nhờ sự co

bóp của cơ vùng bắp chân. Hệ thống van tĩnh mạch sâu giữ cho dòng máu đi

lên trên từ dưới chân. Van tĩnh mạch không có mạch nuôi riêng mà được nuôi

dưỡng từ máu tĩnh mạch. Tình trạng ứ trệ tĩnh mạch, áp lực oxy trong máu

giảm, làm giảm oxy cung cấp cho van tĩnh mạch. Trong điều kiện thiếu oxy,

tế bào nội mô xuất hiện kiểu hình tiền huyết khối, trình diện yếu tố mô và các

yếu tố hoạt hóa đông máu [29]. Khi dòng máu bị tổn thương, các yếu tố kích

hoạt đông máu chồng chéo làm tăng nguy cơ huyết khối. Các hiện tượng này

có thể giải thích cho xu hướng hình thành huyết khối tĩnh mạch tại các xoang

tĩnh mạch của bắp chân hoặc tại túi núm của van tĩnh mạch sâu bắp chân.

1.1.2. Các kích thích tạo huyết khối

1.1.2.1. Hoạt hóa đông máu

Yếu tố đông máu lưu hành ở dạng enzym không hoạt động. Mỗi enzym

khi được chuyển sang dạng enzym hoạt động sẽ hoạt hóa enzym tiếp theo

trong con đường đông máu. Mặc dù hệ thống đông máu có thể được khởi phát

qua con đường nội sinh và ngoại sinh, trong cơ thể (in vivo) việc khởi động

này qua trung gian yếu tố mô và xảy ra thông qua con đường ngoại sinh.

1.1.2.2.Tổn thương thành mạch máu

Thành mạch bình thường có đặc tính chống đông, nhưng khi nội mô

mạch máu bị phá hủy hoặc tổn thương có thể kích hoạt hoạt hóa tiểu cầu và

đông máu. Thành mạch máu bị tổn thương trực tiếp trình diện yếu tố mô và

protein dưới nội mô. Yếu tố mô trình diện mang yếu tố VIIa và khởi động

đông máu [31].

Sử dụng băng quấn ở đùi trong mổ thay khớp gối làm tăng ứ trệ tĩnh

mạch và thiếu oxy bắp chân, điều này có thể giải thích cho tỷ lệ mới mắc

huyết khối tĩnh mạch sâu cao ở nhóm bệnh nhân này [42].

7

Nếu có thêm chấn thương trực tiếp và thiếu oxy, tế bào nội mô có thể bị

hoạt hóa do trình diện với endotoxin, cytokin viêm, như IL-1 và TNF, và sản

phẩm đông máu, đặc biệt thrombin. Trong điều kiện thiếu oxy, tế bào nội mạc

có thể sinh ra protease sau đó tham gia vào hoạt hóa trực tiếp yếu tố X [31], từ

đó làm tăng sinh ra thrombin. Tổng hợp đồng thời và giải phóng PAI-1 làm

tổn thương tiêu sợi huyết cục bộ. Rối loạn tế bào nội mô cũng tổng hợp

endothelin là chất gây co mạch cục bộ và khởi động ngưng kết tiểu cầu.

1.1.2.3. Ứ trệ tĩnh mạch

Ứ trệ tĩnh mạch có thể gây nên do các yếu tố nguy cơ toàn thân và cục

bộ. Yếu tố nguy cơ toàn thân gồm bất động và tăng độ nhớt máu, còn yếu tố

nguy cơ tắc nghẽn, giãn tĩnh mạch là các yếu tố nguy cơ cục bộ, tất cả đều

đóng góp vào ứ trệ tĩnh mạch. Khi bệnh nhân nằm bất động lâu máu bị ứ lại

tại các van tĩnh mạch bắp chân, vì khi nằm ngửa các van này bị giãn ra. Tính

quan trọng của bất động lâu trong cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch nổi

bật khi quan sát những trường hợp phẫu thuật tử thi, nghiên cứu nhận thấy tỷ

lệ hiện mắc huyết khối tăng lên ở những bệnh nhân nằm liệt giường trên một

tuần trước khi chết [49]. Ứ trệ tĩnh mạch có vẻ là yếu tố nguy cơ chính xuất

hiện ở bệnh nhân huyết khối khi ngồi phương tiện giao thông dài (máy bay,

xe ô tô đường dài) [42]. Nguy cơ huyết khối tăng lên đáng kể nếu hành khách

đi máy bay trên 6 giờ, và các nghiên cứu gợi ý rằng nguy cơ giảm đi nếu hành

khách dùng tất chun áp lực [12], [127].

Tăng độ nhớt máu gây tăng ứ trệ tĩnh mạch mà không làm giãn tĩnh mạch.

Tăng độ nhớt máu biểu hiện tăng hematocrit gặp trong đa hồng cầu. Tăng

gammaglobulin máu, rối loạn protein máu, tăng fibrinogen cũng gây tăng độ

nhớt máu. Hiện tượng này cần được lưu ý như là nguy cơ huyết khối. [56].

Tắc nghẽn tĩnh mạch là nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, ví dụ ở bệnh

nhân có u tiểu khung. Tắc nghẽn tĩnh mạch kéo dài sau khi bị huyết khối tĩnh