Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TRỌNG YÊN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LÀNH TÍNH

CẠNH ĐƢỜNG GIỮA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN TRỌNG YÊN

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LÀNH TÍNH

CẠNH ĐƢỜNG GIỮA

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO

MÃ SỐ: 62 72 01 27

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS. TS PHẠM HÒA BÌNH

2. PGS. TS VŨ VĂN HÒE

HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học

tập.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS Phạm Hòa Bình, người thày đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo tôi ngay từ

những ngày đầu chập chững bước chân vào nghề cũng như trong suốt quá

trình làm luận án. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS Vũ Văn Hòe, với

tư cách thày hướng dẫn đã có những góp ý sâu sắc trong quá trình hoàn thành

luận án .

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:

- Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành Phẫu thuật thần

kinh và các chuyên ngành liên quan. Những người thày đáng kính đã tận tình

chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong thời gian học tập và thực hiện

đề tài này.

- Tập thể cán bộ nhân viên Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn khoa

Phẫu thuật thần kinh - Học viện Quân y, Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa

Chẩn đoán và Can thiệp mạch, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Giải phẫu

bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận

tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin kính tặng bố mẹ, vợ, các con, anh chị và những người thân trong

gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đường học tập để có thành quả ngày hôm

nay. Xin chân thành cảm ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ

và chia xẻ những khó khăn trong quá trình học tập.

Tác giả

Nguyễn Trọng Yên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Những số liệu kết quả, các nhận xét, kết luận trong luận án này là do tôi

thực hiện một cách nghiêm túc, khách quan dựa trên những số liệu có thật thu

thập được tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Những số liệu này chưa

được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Trọng Yên

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................... 4

1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới

và Việt Nam ............................................................................................... 4

1.1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa theo y văn thế giới ................. 4

1.1.2. Các nghiên cứu u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam............ 6

1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các vùng não lân cận..8

1.2.1. Cấu trúc màng não ........................................................................ 8

1.2.2. Cấu trúc xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu...... 10

1.2.3. Cấu trúc, chức năng các vùng não lân cận cạnh đường giữa........ 12

1.3. Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa .......................................... 14

1.3.1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa ..................................... 14

1.3.2. Tần suất ...................................................................................... 15

1.3.3. Nguyên nhân sinh bệnh u màng não cạnh đường giữa ................ 16

1.4. Giải phẫu bệnh................................................................................... 18

1.4.1. Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới ............................................ 18

1.4.2. Hình ảnh đại thể.......................................................................... 19

1.4.3. Hình ảnh vi thể ........................................................................... 20

1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa ........................................... 21

1.5.1. Lâm sàng u màng não cạnh đường giữa ...................................... 21

1.5.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh......................................... 23

1.5.3. Vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u

màng não cạnh đường giữa................................................................... 31

1.6. Điều trị u màng não cạnh đường giữa ................................................ 32

1.6.1. Khái quát quan điểm điều trị u màng não cạnh đường giữa......... 32

1.6.2. Theo dõi...................................................................................... 32

1.6.3. Điều trị phẫu thuật ...................................................................... 33

1.6.4. Điều trị tia xạ .............................................................................. 36

1.7. Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí................................................ 39

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 41

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 41

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................ 41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................... 41

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 41

2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 42

2.3. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 42

2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng .................................................................. 43

2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh .................................................. 45

2.3.4. Điều trị phẫu thuật ...................................................................... 48

2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật........................................................ 56

2.3.6.Tái phát sau phẫu thuật - Điều trị................................................. 57

2.4. Xử lý số liệu ...................................................................................... 58

2.5. Đạo đức nghiên cứu........................................................................... 58

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 59

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích

thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính..................................... 59

3.1.1. Tần suất .......................................................................................... 59

3.1.2. Tuổi và giới .................................................................................... 59

3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 61

3.1.4. Vị trí u ........................................................................................ 61

3.1.5. Kích thước u ............................................................................... 62

3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa ...................... 63

3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng.................................................................... 63

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh .................................................................... 67

3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật............................................................... 78

3.3.1. Mức độ phẫu thuật triệt để u ....................................................... 78

3.3.2. Lượng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ................................. 79

3.4. Kết quả mô bệnh học ......................................................................... 81

3.5. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau mổ............................................. 82

3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ........................................................ 83

3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật........................................... 83

3.6.2. Kết quả xa sau phẫu thuật ........................................................... 85

3.6.3. Tái phát sau phẫu thuật ............................................................... 88

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN.......................................................................... 90

4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thước

của u màng não cạnh đường giữa lành tính............................................... 90

4.1.1. Tần suất của u màng não cạnh đường giữa lành tính ................... 90

4.1.2. Tuổi ............................................................................................ 90

4.1.3. Giới ............................................................................................ 91

4.1.4. Thời gian phát hiện bệnh ............................................................ 91

4.1.5. Vị trí ........................................................................................... 92

4.1.6. Kích thước u ............................................................................... 93

4.2. Các đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 93

4.2.1. Tiền sử........................................................................................ 93

4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ......................................... 94

4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng theo vị trí............................................ 96

4.2.4. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện ............................................ 97

4.3. Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................... 98

4.3.1. X quang sọ quy ước .................................................................... 98

4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính .................................................................... 99

4.3.3. Chụp cộng hưởng từ ................................................................. 102

4.3.4. Chụp động mạch não ................................................................ 106

4.4. Tắc mạch chọn lọc trước mổ............................................................ 109

4.4.1. Lựa chọn bệnh nhân cho tắc mạch chọn lọc trước mổ............... 109

4.4.2. Biến chứng của tắc mạch chọn lọc trước mổ............................. 110

4.4.3. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật................ 111

4.5. Kết quả phẫu thuật........................................................................... 112

4.5.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................. 112

4.5.2. Lượng máu truyền bổ sung ....................................................... 112

4.5.3. Kết quả gần sau phẫu thuật ....................................................... 114

4.5.4. Mức độ phẫu thuật triệt để u ..................................................... 115

4.5.5. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau phẫu thuật......................... 116

4.5.6. Kết quả mô bệnh....................................................................... 118

4.5.7. Kết quả xa sau phẫu thuật ......................................................... 119

4.5.8. Tái phát sau phẫu thuật ............................................................. 120

KẾT LUẬN ......................................................................................... 128

KIẾN NGHỊ ........................................................................................ 130

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 BN Bệnh nhân

2 CLVT Cắt lớp vi tính

3 CHT Cộng hưởng từ

4 KPS Karnofsky Performance Status (Chỉ số Karnofsky)

5 TMCLTM Tắc mạch chọn lọc trước mổ

6 PT Phẫu thuật

7 PTV Phẫu thuật viên

8 UMN U màng não

9 UMNCĐG U màng não cạnh đường giữa

10 XTMDT Xoang tĩnh mạch dọc trên

11 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

2.1. Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS)............................................... 44

2.2. Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson (1957). ............................... 54

2.3. Phân loại các thể u màng não lành tính, điển hình ................................. 56

3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................................. 59

3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................................. 60

3.3. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................... 61

3.4. Vị trí u ............................................................................................. 61

3.5. Kích thước u..................................................................................... 62

3.6. Liên quan giữa kích thước u và thời gian phát hiện bệnh ..................... 62

3.7. Tiền sử bệnh nhân............................................................................. 63

3.8. Triệu chứng lâm sàng....................................................................... 64

3.9. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp và vị trí u ........... 65

3.10: Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) trước mổ............................ 66

3.11. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .............................................. 67

3.12. Các dấu hiệu bất thường trên phim X quang quy ước ........................ 67

3.13. Hình ảnh u màng não cạnh đường giữa trên phim cắt lớp vi tính ........ 68

3.14. Mức độ chính xác (mức độ phù hợp) của cắt lớp vi tính..................... 69

3.15. Đặc điểm của khối u trên ................................................................. 70

3.16. Đặc điểm của khối u trên phim cộng hưởng từ .................................. 70

3.17. Phù não quanh u ............................................................................. 71

3.18. Giá trị của cộng hưởng từ phát hiện u............................................... 71

3.19. Đặc điểm u màng não cạnh đường giữa trên phim chụp mạch ............ 72

3.20. Phân loại kiểu mạch nuôi u .............................................................. 73

3.21. Liên quan giữa kích thước u và mức độ tăng sinh mạch..................... 74

Bảng Tên bảng Trang

3.22. Giá trị của chụp mạch não đánh giá tình trạng xoang tĩnh mạch dọc trên....74

3.23. Phân bố bệnh nhân tắc mạch theo nguồn nuôi ................................... 75

3.24. Phân bố bệnh nhân tắc mạch theo vị trí............................................. 76

3.25. Hiệu quả tắc mạch........................................................................... 76

3.26. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật......................... 77

3.27. Biến chứng sau tắc mạch ................................................................. 77

3.28. Khả năng lấy u theo Simpson........................................................... 78

3.29. Lượng máu truyền trung bình .......................................................... 79

3.31. Mức độ truyền máu ở nhóm u kích thước > 5cm ............................... 80

3.32. Phân loại kết quả mô bệnh học......................................................... 81

3.33. Biến chứng sau mổ.......................................................................... 82

3.34. Kết quả gần sau phẫu thuật .............................................................. 83

3.35. Mối liên quan giữa kết quả gần sau phẫu thuật và vị trí u................... 83

3.36. Kết quả phẫu thuật trên.................................................................... 84

3.37. Chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật...................................................... 85

3.38. So sánh chỉ số Karnofsky trước và sau phẫu thuật ............................. 85

3.39. Mối liên quan giữa vị trí u và chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật........... 86

3.40. Mối liên quan giữa kích thước u....................................................... 87

3.41. Thiếu hụt về vận động ..................................................................... 87

3.42. Tình trạng động kinh ....................................................................... 88

3.43. Điều trị u màng não tái phát............................................................. 89

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.............................................................. 60

3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.............................................................. 60

3.3. Thời gian phát hiện bệnh của u màng não cạnh đường giữa. ................ 61

3.4. Liên quan triệu chứng lâm sàng với vị trí u......................................... 66

3.5. Phân loại kiểu mạch nuôi u................................................................ 73

3.6. Đánh Giá kết quả gần sau phẫu thuật.................................................. 83

3.7. Sự thay đổi chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật....................................... 86

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Cấu tạo giải phẫu màng não. ............................................................... 9

1.2. Các động mạch màng não................................................................. 10

1.3. Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch trên bề mặt vỏ não........... 12

1.4. Phân loại UMNCĐG theo mối liên quan với XTMDT........................ 15

1.5. Hình ảnh đại thể của UMN ............................................................... 20

1.6. Khối u màng não cạnh đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính ở

các bình diện .......................................................................................... 25

1.7. Hình ảnh u màng não cạnh đường giữa trên các chế độ cộng hưởng từ thường

quy ......................................................................................................... 27

1.8. Các dấu hiệu phản ánh tính chất ngoài trục của u màng não................ 28

1.9. Hình ảnh “đuôi màng cứng” của u màng não cạnh đường giữa............ 29

1.10. Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền................................................. 31

1.11. Các kỹ thuật tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch........................................... 35

1.12. Hệ thống điều trị xạ phẫu Cyber Knife.............................................. 38

1.13. Chiến thuật điều trị u màng não cạnh đường giữa. ............................... 39

2.1. Tư thế và đường rạch da ................................................................... 49

2.2. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân. ............................................................... 50

2.3. Kỹ thuật cắt gốc u theo kiểu “hai cổ” (“double neck”). ...................... 52

2.4. Các bước lấy u xâm lấn vào thành bên của xoang............................... 52

2.5. Các trang thiết bị trong phòng mổ. .................................................... 55

3.1. U màng não cạnh đường giữa trên bệnh nhân đa u sợi thần kinh ......... 63

3.2. U màng não ngấm cản quang mạnh trên phim cắt lớp vi tính. ............. 69

3.3. Xoang tĩnh mạch dọc trên bị xâm lấn trên phim cộng hưởng từ........... 72

3.5. U màng não được cấp máu từ động mạch màng não giữa.................... 74

3.6. Mô bệnh học của u màng não thể xơ. ................................................ 81

Hình Tên hình Trang

3.7. Chảy máu sau phẫu thuật.................................................................. 82

3.8. U màng não cạnh đường giữa trước và sau phẫu thuật trên cộng hưởng

từ. .......................................................................................................... 84

4.1. Hình ảnh tăng sinh xương vùng đỉnh trên X quang quy ước ................ 99

4.2. Dấu hiệu đường mạch máu bất thường trên X quang quy ước ............. 99

4.3. U màng não có phù quanh u mức độ nhiều. ..................................... 100

4.4. U màng não có nang trên cộng hưởng từ.......................................... 103

4.5. Dấu hiệu ngoài trục trên cộng hưởng từ. .......................................... 103

4.6. Dấu hiệu đuôi màng cứng. .............................................................. 104

4.7. U màng não cạnh đường giữa được cấp máu từ động mạch màng não

giữa hai bên................................................................................... 107

4.8. Phim chụp mạch u màng não cạnh đường giữa thì tĩnh mạch ............ 108

4.9. Xoang tĩnh mạch dọc trên hẹp do bị xâm lấn, vẫn lưu thông. ............ 109

4.10. Tắc mạch chọn lọc trước mổ. ......................................................... 110

4.11. Chảy máu quanh u sau tắc mạch chọn lọc trước mổ......................... 111

4.12. Tái phát u. .................................................................................... 123

4.13. Bệnh nhân Phạm Thị V., số lưu trữ: 683/2007 ................................ 125

4.14. Bệnh nhân Nguyễn Văn Ch., số lưu trữ: 941/2007........................... 126

4.15. Bệnh nhân Lê Thị L., số lưu trữ: 628/2006. .................................... 127

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Felix Paster được ghi nhận như là người đầu tiên phát hiện và đề cập tới

bệnh lý u màng não (UMN) vào năm 1614. Năm 1922, Harvey Cushing đã

đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để chỉ tất cả các khối u có nguồn gốc từ các

bó tế bào quanh các nhung mao màng nhện, Cushing cho đó là các tế bào

màng não và gọi là UMN. Các nghiên cứu sau này đều thống nhất rằng UMN

phát triển từ lớp vi nhung mao của màng nhện, ngay cả những UMN nằm sâu

trong não thất cũng phát sinh từ các tế bào màng nhện dính sát vào đám rối

mạch mạc [44],[66],[73],[77],[81]. Theo y văn, UMN đứng hàng thứ hai trong

các loại u nguyên phát nội sọ, sau các u tế bào thần kinh đệm, với tỷ lệ từ 20-

30%. Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2000), UMN điển

hình (chiếm trên 90% các UMN) là loại u lành tính, có tiên lượng tốt nhất

trong các loại u não [41], [51],[121].

Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal

Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc

trên (XTMDT), màng não vòm sọ và liềm đại não lân cận. Theo nhiều nghiên

cứu, UMNCĐG cùng với UMN vòm sọ là những vị trí hay gặp nhất của UMN

nội sọ. Tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung dao động từ 18-30%

[42],[51],[73],[117],[154]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương

tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ

(CHT), số lượng bệnh nhân (BN) UMN nói chung và các UMNCĐG được

phát hiện ngày càng nhiều.

Cho đến nay, PT vẫn được coi là biện pháp điều trị phổ biến, hiệu quả

nhất cho các UMN nói chung và các UMNCĐG nói riêng, đặc biệt là các khối

u có kích thước lớn. Ngày nay với sự phát triển của vi phẫu thuật và các biện

pháp hỗ trợ như can thiệp tắc mạch chọn lọc trước mổ (TMCLTM), sử dụng

hệ thống định vị dẫn đường (navigation), dao cắt siêu âm trong mổ… đã giúp