Nghiên cứu chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não vùng củ yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN NGỌC KHANG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN SỚM

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN

Chuyên ngành: NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO

Mã số: 62 72 07 20

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – Năm 2012

Công trình được hoàn thành tại:

HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH

2. PGS.TS. VÕ VĂN NHO

Phản biện 1:

PGS.TS. NGUYỄN THỌ LỘ

Phản biện 2:

PGS.TS. BÙI QUANG TUYỂN

Phản biện 3:

PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường

họp tại: Học viện Quân Y

Vào hồi 8 giờ 30 ngày 22 tháng 6 năm 2012

Có thể tìm luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc Gia Việt Nam.

- Thư viện Học viện Quân Y

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Ngọc Khang (2011), “Đánh giá sơ bộ kết quả điều trị

phẫu thuật u màng não vùng củ yên bằng đưởng mổ dưới trán

một bên tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y

Tế, (797), tr. 21-23.

2. Nguyễn Ngọc Khang (2011), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu

thuật u màng não vùng củ yên khổng lồ tại bệnh viện Chợ Rẫy”,

Tạp chí Y học quân sự, Cục quân y Bộ quốc phòng, (277),

tr. 53-54.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U màng não (UMN) được biết đến rất sớm, Felix Plater có lẽ là người

đầu tiên mô tả khối UMN vào năm 1614. Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ

Meningioma vào 1922 để mô tả loại u lành tính xuất phát từ hệ thần kinh

trung ương.

U màng não là một tổ chức tân sinh lành tính xuất phát từ màng nhện, u

chiếm một tỷ lệ đáng kể từ 15% - 23% các loại u trong hộp sọ. UMN phát

triển chậm và ít khi xâm lấn vào nhu mô não.

U màng não vùng củ yên (UMNVCY) chiếm tỷ lệ 7 - 12% các u màng

não nội sọ, đây là u lành tính và thường được phát hiện muộn, vì vậy khi có

biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn. UMNVCY là một loại u lành

tính, u chèn ép vào dây thị và giao thoa gây giảm thị lực dần tới mù một hoặc

cả hai mắt, nếu để muộn dù có mổ lấy hết u giải phóng được dây thị thì thị lực

cũng chỉ hồi phục được một phần, nên UMNVCY cần được chẩn đoán và

phẫu thuật sớm mới có hy vọng chữa khỏi loại bệnh này.

Do vị trí của u nằm ở giữa sàn sọ, xung quanh có rất nhiều thành phần

quan trọng như mạch máu, thần kinh, tuyến yên và cuống tuyến yên nên đây

là một loại u khó phẫu thuật và nhiều tai biến. Để phẫu thuật loại u này đòi

hỏi phẫu thuật viên cần có kiến thức về loại bệnh này và có kinh nghiệm trong

phẫu thuật u vùng sàn sọ.

Hiện nay nhiều bệnh viện trong cả nước đã được trang bị các phương

tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ

(MRI).v.v... Với hình ảnh của cộng hưởng từ chúng ta có thể chẩn đoán chính

2

xác và khảo sát được liên quan của u với các tổ chức xung quanh trước khi

phẫu thuật.

Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm trung bình

điều trị phẫu thuật trên 300 ca u màng não, trong đó u màng não vùng củ yên

chiếm tỷ lệ khoảng 8%.

Cho đến nay ở trong nước mới chỉ có báo cáo của Võ Văn Nho nghiên

cứu sơ bộ về phẫu thuật điều trị UMNVCY. Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu kỹ về các đặc điểm của loại bệnh này nhằm đóng góp những kiến

thức giúp các phẫu thuật viên hiểu biết thêm và điều trị phẫu thuật tốt

UMNVCY.

Công trình này chúng tôi nghiên cứu với hai mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sớm u

màng não vùng củ yên.

2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị u màng não vùng củ yên.

3

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.1.1. Ngoài nước

Năm 1743 Francois Quesnay đã đưa ra ý tưởng cắt đi một phần não để

lấy đi phần mô mới tăng sinh dạng nấm [32], [33].

Năm 1703-1769 Atonie Louis thu thập được 20 ca u não dạng nấm

vùng thái dương có kèm theo dầy xương. Theo ông, những u này xuất phát từ

màng cứng chèn ép lên mô não [33].

Năm 1916 Cushing là người đầu tiên mô tả mổ lấy toàn bộ u màng não

vùng củ yên [33].

Năm 1922 Cushing lần đầu đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để nói đến

một u lành tính xuất phát từ màng não của hệ thần kinh trung ương [33].

Từ năm 1903-1932 Cushing và Eisenhardt đã phẫu thuật 313 u não, vấn

đề khó khăn nhất trong phẫu thuật là máu chảy dữ dội khó cầm [32].

Từ năm 1927 Cushing đã sử dụng dao mổ bằng điện trong phẫu thuật,

từ đó vấn đề cầm máu được cải thiện đáng kể.

Năm 1938 Cushing và Eisenhardt đã mổ được 27 ca u màng não vùng

củ yên và đưa ra phân độ (4 độ) dựa trên kích thước của u. Độ I, II là u còn

nhỏ chưa gây ra triệu chứng; Độ III, IV là những u lớn có gây triệu chứng về

thị lực. Với cách phân độ này không chỉ ra được vị trí và nguồn gốc u nên gây

lẫn lộn u tuyến yên, u sọ hầu, cordoma.v.v… với u màng não. Kết quả sau mổ

chỉ có 10 bệnh nhân sống sót với 5 bệnh nhân có cải thiện về thị lực [33].

Sau những nghiên cứu đầu tiên đã có rất nhiều các nghiên cứu và báo

cáo về các loại u vùng hố yên và trên yên nhưng những nghiên cứu về u màng

4

não vùng củ yên thì không nhiều vì tần suất hiếm và mức độ phức tạp của

phẫu thuật lấy u.

Fahlbusch R. ở Erlangen-Germany đã báo cáo 47 ca UMNVCY được

phẫu thuật từ 1983 đến 1998. Tất cả các bệnh nhân được mổ theo đường

Pterion một bên, lấy hết toàn bộ u với tỷ lệ biến chứng thấp. Không có ca nào

tử vong sau phẫu thuật. Tỷ lệ hồi phục thị lực là 80% [40].

Năm 2002 George L. Jallo ở New York – USA, đã báo cáo 23 ca

UMNVCY được phẫu thuật từ 1983 đến 2001. Tất cả các bệnh nhân đều được

mổ qua đường Pterion Transsylvian (Thóp bên trước + mở rãnh Sylvien). Với

20 bệnh nhân được lấy hết hoàn toàn u, 3 bệnh nhân lấy bán phần u. Thị lực

cải thiện 55%, không đổi 26%, xấu hơn ở 19%. 2 bệnh nhân lớn tuổi đã tử

vong sau mổ chiếm tỷ lệ 8,7% [52].

Tháng 2/2002 Atul Goel ở Bombay-India đã báo cáo 70 ca được phẫu

thuật trong thời gian 10 năm từ 1991 đến 2001. Các bệnh nhân được tính

điểm dựa trên lâm sàng và hình ảnh học để chia ra làm 3 độ tương ứng với

từng mức điểm. Mở sọ trán một bên được thực hiện ở 63 bệnh nhân, mở trán

hai bên ở 4 bệnh nhân và Pterion ở 3 bệnh nhân. Lấy toàn bộ u đạt được ở 59

bệnh nhân, lấy bán phần u ở 11 bệnh nhân. Thị lực được cải thiện ở 44 ca,

không cải thiện 10 ca và xấu hơn ở 7 bệnh nhân. Động mạch não trước và

thông trước bị rách trong 4 ca, sự cố gắng khâu lại mạch máu chỉ thành công

ở 1 ca. 4 bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là u tuyến yên và mổ qua xoang

bướm, 3 ca sau đó đã được mổ lại bằng đường qua sọ. 2 bệnh nhân đã tử vong

sau mổ, 1 do viêm màng não và 1 tổn thương động mạch não trước trong

mổ [48].

Tháng 7/2003, tại Hội nghị Ngoại thần kinh Châu Á tổ chức tại Tokyo

(Nhật Bản), Võ Văn Nho đã báo cáo phẫu thuật 26 trường hợp UMNVCY

trong thời gian 6 năm (1997 – 2003). 26 ca trong báo cáo đã được mổ qua

5

đường trán một bên và tất cả đều được lấy hết u. Một trường hợp đã phải mổ

lần hai mới lấy được toàn bộ u do u xâm lấn nhiều vào hố yên và xoang hang.

Không có biến chứng trong, sau mổ và không có trường hợp nào tử vong [77].

Đây là báo cáo đầu tiên của tác giả Việt Nam ở nước ngoài về tình hình

phẫu thuật loại u này tại thành phố Hồ Chí Minh - Việt Nam.

1.1.2. Trong nước

Năm 1975 Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng nhận xét 408 trường

hợp u trong sọ được phẫu thuật thì UMN chiếm 17% [17].

Năm 1996, Phạm Ngọc Hoa hồi cứu 66 trường hợp UMN nội sọ tại

bệnh viện Chợ Rẫy năm 1995, nhận xét về các dấu hiệu trên CT scan. Trên

phim không cản quang, u thường có đậm độ cao, tương đối đồng nhất so với

nhu mô não (86%). Sau tiêm cản quang, u bắt cản quang mạnh, đồng nhất.

Một số u lớn bắt cản quang không đồng nhất. Bào mòn xương hay gặp nhiều

hơn tăng sinh xương [3].

Từ 7/1996 – 12/1998 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu trên 679 bệnh

nhân u não được phẫu thuật có 129 trường hợp u màng não chiếm tỷ lệ 19%.

Trong nghiên cứu này UMNVCY chiếm tỷ lệ 4,6% [9].

Từ 7/1996 –12/2000 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu 2830 trường

hợp u não trong đó u màng não chiếm 22,3%. Các dấu hiệu và các triệu chứng

lâm sàng của các bệnh nhân này khá nhiều và nặng nề, đa số bệnh nhân nhập

viện muộn. Tỷ lệ UMN ác tính khá cao [9], [10].

Từ 8/2001 – 8/2002: Võ Văn Nho và cộng sự đã phẫu thuật 24 trường

hợp u màng não khổng lồ trong sọ, ghi nhận có 03 trường hợp u màng não

vùng củ yên có kích thước u lớn hơn 4 cm, các trường hợp này u đã lớn chèn

ép vào dây thị và giao thoa thị giác làm giảm thị lực cả hai mắt, một ca trong

đó đã mù hoàn toàn một mắt [6].

6

Năm 2002 Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu 189 trường hợp UMN trong sọ,

trong đó có 13% ở vùng củ yên. Với UMN vùng củ yên, phù quanh u thấy

trên chụp cắt lớp điện toán chiếm tỷ lệ thấp nhất so với các vị trí khác [4].

Tháng 11 năm 2003, Võ Văn Nho đã báo cáo tổng kết 35 ca UMNVCY

được phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy từ 1997 đến 2003. Tất

cả các bệnh nhân đều được mổ qua đường dưới trán một bên (bên phải), lấy

toàn bộ u một lần ở 34 ca, một ca phải mổ lần hai mới lấy được hết hoàn toàn

u. Kết quả tốt trong tất cả các bệnh nhân [7].

Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đã có nhiều tác giả báo cáo về

phẫu thuật UMNVCY ở các nước với những số liệu, kinh nghiệm và kết quả

khác nhau. Riêng ở trong nước chỉ có một nghiên cứu năm 2003 của Võ Văn

Nho, phẫu thuật 35 bệnh nhân UMNVCY tại bệnh viện Chợ Rẫy được công

bố còn các nghiên cứu khác chỉ đánh giá chung về các loại u màng não, nên

chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu kỹ và đầy đủ hơn về UMNVCY nhằm đóng

góp thêm kiến thức trong chẩn đoán và điều trị để các đồng nghiệp hiểu rõ và

chính xác hơn về loại bệnh này.

1.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN U MÀNG NÃO VÙNG

CỦ YÊN

1.2.1. Giải phẫu màng não

Não bộ được ngăn cách với thành xương bằng các màng não. Có tất cả

3 màng xuất phát từ trung bì: màng cứng, màng nhện và màng mềm:

- Màng cứng: dai, không đàn hồi, dày 0,3 – 1 mm. Mặt ngoài xù xì,

dính vào màng xương ở vài chỗ như quanh lỗ chẩm và hộp sọ, có nhiều mạch

máu. Mặt trong láng bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội mạc

bao phủ.

7

- Màng nhện: mỏng, trong suốt gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một

khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới

nhện chứa đầy dịch não tủy. Ngoài ra còn có các hạt màng nhện có chức năng

hấp thu dịch não tủy.

- Màng mềm: mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng

não bộ, còn gọi là màng nuôi. Cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò

nâng đỡ và nuôi dưỡng các neuron, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm. Màng

nuôi đệm là cơ sở vật chất của hàng rào mạch máu và dịch não tủy [12], [51].

Màng cứng vùng trên yên có những đặc điểm khác với màng cứng của

các vùng khác là không bằng phẳng, có nhiều lỗ thủng thông ra ngoài là

đường đi vào và đi ra của các động mạch, dây thần kinh và cuống tuyến yên.

Vì lồi lõm không bằng phẳng, có nhiều lỗ và có hệ tĩnh mạch quanh yên chạy

ở giữa hai lớp nên cắt bỏ màng cứng dính vào u vùng này là rất khó.

1.2.2. Giải phẫu sàn sọ trước

* Xương bướm:

Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình con bướm nằm giữa nền sọ

với các cánh dang ra (Hình 1.1). Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương

sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái

dương. Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [13].

Thân bướm: hình hộp vuông, gồm 6 mặt.

Mặt trên thân bướm từ trước ra sau có 3 phần, mỗi phần liên quan với

một tầng sọ.

- Phía trước có mào bướm để tiếp khớp với mào gà xương sàng và với

mảnh sàng. Ở sau có rãnh giao thoa thị giác. Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để

động mạch mắt và thần kinh thị giác đi qua. Sau rãnh là vùng củ yên [13].

Ở giữa là hố yên (Fossa hypophysialis) có tuyến yên nằm trong. Sau hố

yên là lưng yên.

8

- Sau hố tuyến yên là yên bướm (Sella turcica), ở bốn góc có bốn mỏm là:

+ 2 mỏm yên bướm giữa

+ 2 mỏm yên bướm sau

- Phía sau mặt trên thân bướm tiếp khớp với mỏm nền mặt dốc xương

chẩm.

Hình 1.1. Xương bướm nhìn trên xuống

* Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [13]

Xương bướm có nhiều liên quan với thần kinh: bó khứu giác, tiểu thùy

thẳng và phần sau của thùy trán nằm trên phần thẳng của cánh bé xương

bướm, cầu não và não giữa nằm ngay sau phần mặt dốc, giao thoa thị giác

nằm sau rãnh giao thoa, và các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI đều có

mối liên quan mật thiết với xương bướm. Nhiều lỗ ra khỏi sọ nằm trên xương

bướm: ống thị giác, khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục…

Xương bướm còn liên quan với các động mạch và tĩnh mạch quan

trọng, hai bên thân bướm có rãnh động mạch cảnh, phía sau là động mạch

thân nền, phía trên là đa giác Willis, và động mạch não giữa chạy song song

với cánh bé. Xoang hang nằm ở hai bên thân.

Nhìn từ trên xuống củ yên (Tuberculum sella) nằm ở trung tâm của

thân bướm được bao bọc phía trước là phần giữa của hai mấu giường trước,

9

trước bên trên là lỗ thị giác, trước bên dưới là lỗ động mạch cảnh, 2 bên là

dây thị và động mạch cảnh, trên là 2 động mạch não trước, sau trên là giao

thoa thị giác, sau dưới là cuống tuyến yên, mặt dưới là hố yên và tuyến yên.

Vùng trên yên và não thất ba liên quan mật thiết với củ yên và có các

cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, mỏng mảnh, tinh tế. Đây là khu vực

quan trọng trong việc hoạch định kế hoạch mổ các khối u củ yên và vùng trên

yên [13], [88], [98].

Do đặc điểm vị trí giải phẫu của vùng củ yên nên u thường phát triển

tới mức khá lớn gây chèn ép dây II lúc đó mới có triệu chứng. Vì xung quanh

u là nhiều mạch máu thần kinh quan trọng nên đây là một loại u khó lấy triệt

để và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Cũng vì vị trí giải phẫu của u nên

không thể cắt hết phần màng cứng gốc bám của u và phần xương thâm nhiễm

u theo như phân độ (độ I) của Simpson mà chỉ có thể đốt kỹ phần màng cứng

gốc bám của u (độ II) để hạn chế u tái phát về sau.

1.3. CÁC DÂY THẦN KINH LIÊN QUAN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN

1.3.1. Dây thần kinh khứu giác

Dây thần kinh khứu giác (dây I) xuất phát từ các tế bào khứu giác hai cực

nằm ở vùng khứu lớp niêm mạc mũi. Thân của các tế bào này có hai loại nhánh:

- Các sợi ngoại biên ngắn nằm ngay trong vùng niêm mạc khứu để thụ

cảm khứu giác.

- Các sợi trung ương chạy hướng lên trên, đan chằng chịt vào nhau tạo

thành một đám rối thần kinh dưới niêm mạc khứu. Từ đám rối này các sợi tập

trung lại khoảng 20 sợi nhỏ mỗi bên thành dây thần kinh khứu. Dây có màu

xám vì không có Myelin, chui qua các lỗ của mảnh sàng để đến tận hết ở mặt

trong dưới của hành khứu.

10

Dây khứu giác không có vỏ, nhỏ, mảnh nên rất dễ bị đứt trong quá

trình vén não cực trán để vào lấy u. Bảo vệ được dây 1 cũng là một lý do để

phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ.

1.3.2. Dây thần kinh thị giác

Dây thần kinh thị giác (dây II) từ các tế bào nón và que ở võng mạc tập

trung lại thành hai dây thị, dây lớn nhất trong các dây thần kinh sọ. Từ sau

nhãn cầu dây đi qua lớp mỡ ở phần sau ổ mắt, chui vào ống thị giác ra ở lỗ

thị, ở trên yên hai dây phải trái bắt chéo nhau tạo thành giao thoa thị giác

(Chiasma opticus) rồi lại tách ra làm hai dải thị (Tractus opticus) chạy vòng

quanh cuống đại não để đến thể gối ngoài và lồi não trên.

Mối liên quan giữa giao thoa và vùng trên yên ảnh hưởng tới các đường

mổ qua trán. Vị trí của giao thoa với vùng yên được chia ra làm 3 loại:

Hình 1.2. Các loại cố định của giao thoa thị giác

* Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89]

- Loại bình thường; giao thoa nằm trên hoành yên.

- Loại cố định trước; giao thoa nằm trên củ yên.

- Loại cố định sau; giao thoa nằm trên lưng yên.

Khoảng 70% càc trường hợp giao thoa là loại bình thường, loại cố định

trước và sau chiếm khoảng 15% mỗi loại [12].

Dây I

Dây II

Giao

thoa

ĐM não

giữa

11

Vì u xuất phát từ củ yên nên khi lớn đa số u đẩy dây thị sang bên và

chéo thị ra sau xuống dưới và làm căng, giãn, gập góc dây thị, giãn giao thoa

rồi mới bao bọc dần dây thị, đó là nguyên nhân gây ra bán manh và giảm thị

lực 1 hoặc 2 mắt [88]. Giảm thị lực là triệu chứng chính và quan trọng để

giúp chẩn đoán và cũng là mục đích quan trọng hàng đầu của việc điều trị

phẫu thuật.

Một số trường hợp u bao bọc toàn bộ dây II thì u loại này lại thường

mềm, dễ bóc tách và có thể lấy u ra khỏi dây II dễ dàng.

Dây II và chéo thị được nuôi dưỡng bởi các nhánh ĐM xuyên nhỏ

thường dính với màng nhện nên trong quá trình bóc tách u khỏi dây II và

chéo thị cần chú ý bảo tồn tối đa các mạch xuyên hạn chế đốt màng nhện

quanh dây II để giúp thị lực hồi phục tốt hơn sau mổ.

1.4. LIÊN QUAN VỚI ĐỘNG MẠCH

Vùng trên yên có nhiều liên quan với ĐM vì khu vực này có: các ĐM

cảnh trong, ĐM mắt, ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông trước, ĐM

thông sau và các nhánh của chúng cùng với hầu hết các thành phần của đa

giác Willis. Tất cả các thành phần kể trên đều có thể bị đẩy giãn ra do khối u

vùng củ yên phát triển lên trên yên gây nên [12], [89].

1.4.1. Động mạch cảnh trong

Động mạch cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang dọc theo mặt trong

mỏm yên, khi vào vùng này nó chạy ra sau, lên trên và ra ngoài. ĐM cảnh

trong cho các nhánh xuyên tới dây thị giác, giao thoa, dải thị giác và sàn não

thất ba. Các nhánh xuyên này có thể là trở ngại cho đường mổ đi qua khoảng

tam giác giữa ĐM cảnh dây thị giác và ĐM não trước. ĐM cảnh trong còn

cho nhánh là ĐM yên trên, nó chạy vào trong, dưới sàn não thất ba để hợp với

ĐM cùng bên đối diện để tạo nên vòng tròn quanh phễu [12].