Nghiên cứu yếu tố phát triển rau thai (PlGF) và thụ thể yếu tố phát triển tế bào nội mạc hòa tan (sFlt-1) trong huyết thanh ở thai phụ bình thường và thai phụ có nguy cơ tiền sản giật

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ

Tr-êng ®¹i häc y hµ néi

……………..

NguyÔn chÝnh nghÜa

NGHI£N CøU YÕU Tè PH¸T TRIÓN RAU THAI (PlGF)

Vµ THô THÓ YÕU Tè PH¸T TRIÓN TÕ BµO NéI M¹C

HßA TAN (sFlt-1) TRONG HUYÕT THANH ë THAI Phô

B×NH TH¦êNG Vµ THAI PHô Cã NGUY C¥ TIÒN S¶N GIËT

Chuyªn ngµnh : Hãa sinh y häc

M· sè : 62720112

luËn ¸n tiÕn sÜ y häc

Ng-êi h-íng dÉn khoa häc :

PGS.TS. Ph¹m ThiÖn ngäc

PGS.TS. NguyÔn quèc tuÊn

Hµ Néi - 2014

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ

Tr-êng ®¹i häc y hµ néi

……………..

NguyÔn chÝnh nghÜa

NGHI£N CøU YÕU Tè PH¸T TRIÓN RAU THAI (PlGF)

Vµ THô THÓ YÕU Tè PH¸T TRIÓN TÕ BµO NéI M¹C

HßA TAN (sFlt-1) TRONG HUYÕT THANH ë THAI Phô

B×NH TH¦êNG Vµ THAI PHô Cã NGUY C¥ TIÒN S¶N GIËT

luËn ¸n tiÕn sÜ y häc

Hµ Néi - 2014

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN................................................................................. 4

1.1. Tổng quan về tiền sản giật...................................................................... 4

1.1.1. Tình hình mắc tiền sản giật trên thế giới và ở Việt Nam ....................4

1.1.2. Định nghĩa.......................................................................................................4

1.1.3. Nguyên nhân và sinh lý bệnh học .............................................................5

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm .......................................................8

1.1.5. Thể lâm sàng.................................................................................................10

1.1.6. Tiên lƣợng .....................................................................................................11

1.1.7. Chẩn đoán......................................................................................................11

1.1.8. Điều trị ...........................................................................................................12

1.1.9. Biến chứng của tiền sản giật.....................................................................12

1.2. Hội chứng HELLP................................................................................ 13

1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................................13

1.2.2. Bệnh sinh.......................................................................................................14

1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại.........................................................14

1.2.4. Chẩn đoán xác định.....................................................................................14

1.2.5. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................................15

1.2.6. Tiên lƣợng .....................................................................................................15

1.2.7. Điều trị ...........................................................................................................15

1.3. Tổng quan về PlGF và sFlt-1................................................................ 16

1.3.1. Cấu tạo, nguồn gốc và chức năng của PlGF và sFlt-1 .......................16

1.3.2. Mối liên quan giữa PlGF, sFlt-1 với tiền sản giật...............................21

1.3.3. Thay đổi nồng độ của PlGF và sFlt-1 trong thai kỳ ở thai phụ bình

thƣờng và thai phụ mắc tiền sản giật.....................................................23

1.3.4. Vai trò của PlGF, sFlt-1 trong cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật..25

1.4. Một số dấu ấn sinh học mới đƣợc sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi

tiền sản giật .................................................................................................. 29

1.4.1. Endoglin hòa tan..........................................................................................29

1.4.2. P- selectin ......................................................................................................30

1.4.3. Cell-free fetal DNA ....................................................................................31

1.4.4. ADAM12.......................................................................................................31

1.4.5. PP-13 ..............................................................................................................32

1.4.6. PTX3...............................................................................................................33

1.4.7. PAPP-A..........................................................................................................33

1.4.8. Visfastin.........................................................................................................34

1.4.9. Adrenomedullin ...........................................................................................34

1.4.10. Tự kháng thể kháng thụ thể angiotensin II typ 1 .............................35

1.4.11. Inhibitin A và Activitin A.......................................................................35

1.4.12. ADMA .........................................................................................................36

1.5. Những nghiên cứu về PlGF, sFlt-1 trong lĩnh vực sản khoa................ 36

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 38

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 38

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................................38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.....................................................................................39

2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................... 39

2.2.1. Cỡ mẫu cho nhóm thai phụ bình thƣờng...............................................39

2.2.2. Cỡ mẫu cho nhóm thai phụ có nguy cơ tiền sản giật .........................40

2.3. Phƣơng pháp và kỹ thuật nghiên cứu ................................................... 40

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................40

2.3.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu................................................................40

2.3.3. Các chỉ số cần xác định trong nghiên cứu.............................................42

2.3.4. Phƣơng pháp xác định các chỉ số trong nghiên cứu ...........................42

2.4. Địa điểm nghiên cứu............................................................................. 50

2.5. Trang thiết bị và máy móc phục vụ nghiên cứu ................................... 50

2.6. Phƣơng pháp phân tích số liệu.............................................................. 51

2.7. Về khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ............................................... 52

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 53

3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu. ........................................ 53

3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm chứng: .......................................53

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm có nguy cơ tiền sản giật........53

3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhóm thai phụ có nguy cơ tiền sản giật ....54

3.1.4. So sánh một số đặc điểm lâm sàng giữa nhóm chứng và nhóm có

nguy cơ tiền sản giật..................................................................................55

3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu .............................57

3.2. Kết quả định lƣợng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ

bình thƣờng.................................................................................................. 58

3.2.1. Kết quả chuẩn hóa kỹ thuật định lƣợng PlGF và sFlt-1 ...................58

3.2.2. Kết quả đánh giá kỹ thuật định lƣợng PlGF và sFlt-1 .......................58

3.3 Kết quả đảm bảo chất lƣợng PlGF, sFlt-1 ............................................. 59

3.3.1. Kết quả đảm bảo chất lƣợng PlGF..........................................................60

3.3.2. Kết quả đảm bảo chất lƣợng sFlt-1.........................................................60

3.4. Kết quả định lƣợng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ

bình thƣờng.................................................................................................. 61

3.5. Kết quả định lƣợng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở nhóm

chứng và nhóm có nguy cơ tiền sản giật ..................................................... 64

3.5.1. Kết quả định lƣợng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở

nhóm chứng .................................................................................................64

3.5.2. Kết quả định lƣợng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở

nhóm thai phụ có nguy cơ tiền sản giật ................................................64

3.5.3. So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF của nhóm chứng

và nhóm có nguy cơ tiền sản giật...........................................................65

3.5.4. So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF của nhóm chứng

với nhóm sau này tiến triển thành tiền sản giật và nhóm không tiến

triển tiền sản giật ........................................................................................66

3.5.5. Kết quả định lƣợng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở

những thai phụ sau này tiến triển thành tiền sản giật tại thời điểm

xuất hiện tiền sản giật................................................................................68

3.6. Kết quả định lƣợng một số chỉ số hóa sinh ở nhóm chứng và nhóm có

nguy cơ tiền sản giật .................................................................................... 68

3.6.1. Kết quả định lƣợng một số chỉ số hóa sinh ở nhóm chứng ............69

3.6.2. Kết quả định lƣợng một số chỉ số hóa sinh ở nhóm có nguy cơ tiền

sản giật ..........................................................................................................69

3.6.3. So sánh một số chỉ số hóa sinh ở nhóm chứng và nhóm có nguy cơ

tiền sản giật..................................................................................................70

3.7. Mối tƣơng quan gữa nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF với một số

đặc điểm lâm sàng và chỉ số hóa sinh ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật ..... 71

3.7.1. Mối tƣơng quan gữa nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF với

một số đặc điểm lâm sàng ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật.......71

3.7.2. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF với

một số chỉ số hóa sinh ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật..............72

3.8. Kết quả đánh giá giá trị nồng độ PlGF, sFlt-1 trong chẩn đoán sớm tiền

sản giật ......................................................................................................... 72

3.8.1. Kết quả theo dõi nhóm có nguy cơ tiền sản giật nhằm xác định tỷ

lệ xuất hiện tiền sản giật ...........................................................................72

3.8.2. Bƣớc đầu đánh giá giá trị của nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt￾1/PlGF trong sàng lọc tiền sản giật........................................................73

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 77

4.1. Bàn về một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu .................................... 77

4.2. Bàn về nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ bình thƣờng78

4.2.1. Bàn về việc xác định nồng độ PlGF, sFlt-1 ở thai phụ bình thƣờng

theo các giai đoạn tuổi thai của thai kỳ.................................................78

4.2.2. So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF chúng tôi thu

đƣợc ở thai phụ bình thƣờng với giá trị tham chiếu của hãng

Roche.............................................................................................................79

4.2.3. Bàn về độ tin cậy của việc xác định nồng độ PlGF và sFlt-1 .........82

4.3 Bàn về nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF huyết thah ở thai phụ

có nguy cơ tiền sản giật ............................................................................... 84

4.3.1. Bàn về nồng độ PlGF, sFlt-1 huyết thanh ở thai phụ có nguy cơ

tiền sản giật..................................................................................................84

4.3.2. Bàn về tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật.........87

4.3.3. Bàn về mối liên quan giữa nồng độ PlGF, sFlt-1 với một số dặc

điểm lâm sàng và chỉ số hóa sinh ở thai phụ có nguy cơ tiền sản

giật..................................................................................................................89

4.4. Bàn về giá trị của nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1 /PlGF trong

bệnh lý tiền sản giật ..................................................................................... 89

4.4.1. Giá trị của việc định lƣợng nồng độ PlGF và sFlt-1 trong chẩn

đoán sớm tiền sản giật...............................................................................89

4.4.2. Bàn về độ nhạy và độ đặc hiệu của nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số

sFlt-1/PlGF trong chẩn đoán sớm tiền sản giật...................................99

4.4.3. Bàn về thời điểm lấy máu xét nghiệm PlGF và sFlt-1 nhằm chẩn

đoán sớm tiền sản giật.............................................................................101

4.5. Sự cần thiết của việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong bệnh lý tiền

sản giật....................................................................................................... 102

KẾT LUẬN................................................................................................... 105

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 106

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm chứng................................ 53

Bảng 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm có nguy cơ tiền sản giật.... 54

Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ của thai phụ trong nghiên cứu...................... 54

Bảng 3.4. So sánh một số đặc điểm lâm sàng giữa nhóm chứng và nhóm có

nguy cơ tiền sản giật .................................................................... 55

Bảng 3.5. So sánh tình trạng BMI, huyết áp và tuổi giữa nhóm thai phụ bình

thƣờng và nhóm có nguy cơ tiền sản giật .................................... 56

Bảng 3.6. Tỷ lệ Protein niệu dƣơng tính ở nhóm chứng và nhóm có nguy cơ

tiền sản giật .................................................................................. 57

Bảng 3.7. Nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF của nhóm thai phụ bình

thƣờng .......................................................................................... 61

Bảng 3.8. So sánh nồng độ PlGF nhóm thai thƣờng của tác giả với giá trị

tham chiếu của hãng Roche ......................................................... 62

Bảng 3.9. So sánh nồng độ sFlt-1 nhóm thai thƣờng của tác giả với giá trị

tham chiếu của hãng Roche ......................................................... 63

Bảng 3.10. So sánh tỷ số nồng độ sFlt-1/PlGF nhóm thai thƣờng của tác giả

với giá trị tham chiếu của Roche.................................................. 63

Bảng 3.11. Nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF của nhóm chứng......... 64

Bảng 3.12. Nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở nhóm có nguy cơ tiền

sản giật ......................................................................................... 65

Bảng 3.13. So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF giữa nhóm thai

phụ bình thƣờng và có nguy cơ tiền sản giật ............................... 65

Bảng 3.14. So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF giữa nhóm chứng

với nhóm sau này tiến triển thành tiền sản giật. ......................... 66

Bảng 3.15. So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF giữa nhóm

chứng với nhóm không tiến triển tiền sản giật............................ 67

Bảng 3.16. Nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF của thai phụ khi xuất

hiện tiền sản giật........................................................................... 68

Bảng 3.17. Kết quả định lƣợng một số chỉ số hóa sinh ở nhóm chứng ........ 69

Bảng 3.18. Kết quả định lƣợng một số chỉ số hóa sinh ở nhóm có nguy cơ tiền

sản giật ......................................................................................... 69

Bảng 3.19. So sánh các chỉ số hóa sinh giữa nhóm chứng và nhóm có nguy

cơ tiền sản giật.............................................................................. 70

Bảng 3.20. Hệ số tƣơng quan giữa độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF với một

số đặc điểm lâm sàng của thai phụ có nguy cơ tiền sản giật ....... 71

Bảng 3.21. Hệ số tƣơng quan giữa nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF

với một số chỉ số hóa sinh ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật ... 72

Bảng 3.22. Giá trị của PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF trong sàng lọc tiền sản

giật................................................................................................ 75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Nồng độ PlGF ở thai phụ bình thƣờng và thai phụ tiền sản giật.. 24

Biểu đồ 1.2. Nồng độ của sFlt-1 ở thai phụ bình thƣờng và thai phụ tiền sản

giật............................................................................................. 25

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tiến triển thành tiền sản giật ở nhóm có nguy cơ tiền sản giật 73

Biểu đồ 3.2. Biểu đồ ROC đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của nồng độ PlGF

trong sàng lọc tiền sản giật........................................................ 74

Biểu đồ 3.3. Biểu đồ ROC đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của nồng độ sFlt-1

trong sàng lọc tiền sản giật........................................................ 74

Biểu đồ 3.4. Biểu đồ ROC đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của tỷ số

sFlt-1/PlGF trong sàng lọc tiền sản giật.................................... 75

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử PlGF................................................................. 19

Hình 1.2. Cấu trúc phân tử Flt-1 và sFlt-1 .................................................. 20

Hình 1.3. Sự kết hợp giữa các yếu tố tạo mạch ở mạch máu rau thai khỏe

mạnh và rau thai của thai phụ tiền sản giật ................................. 28

Hình 2.1. Nguyên lý kỹ thuật miễn dịch sandwich.................................... 44

Hình 2.2. Công nghệ miễn dịch điện hóa phát quang ................................. 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là một chứng bệnh nghiêm trọng trong thời kỳ thai

nghén, thƣờng gặp ở ba tháng cuối thai kỳ, nguyên nhân của bệnh hiện vẫn

chƣa đƣợc biết rõ. Tăng huyết áp, protein niệu dƣơng tính và phù là các

triệu chứng chính của bệnh. Tiền sản giật là nguyên nhân của nhiều tai biến

sản khoa nhƣ đẻ non, thai chết lƣu, rau bong non…nhất là sản giật có thể

gây tử vong cho cả thai phụ và thai nhi. Có thể nói, tiền sản giật chẳng

những ảnh hƣởng nặng nề đến thai phụ mà còn tác động rất xấu đến thai

nhi (suy dinh dƣỡng, thiếu oxy trƣờng diễn…).

Tỷ lệ mắc tiền sản giật thay đổi theo từng vùng trên thế giới. Ở Việt

Nam, tỷ lệ mắc tiền sản giật khoảng 5-10 % thai phụ. Ngay ở những nƣớc phát

triển nhƣ Mỹ tỷ lệ mắc bệnh cũng vào khoảng 5 – 6% [1], tại Anh tỷ lệ tiền

sản giật vào khoảng 5 - 8% [2]…Điều này cho thấy mặc dù đã đƣợc kiểm soát

tốt và khống chế ở mức cao song tiền sản giật vẫn là mối nguy cơ cho các

thai phụ và có thể xảy ra ở bất kỳ nƣớc nào, dù là nƣớc tiên tiến có đời

sống cao hay nƣớc nghèo, đang phát triển. Tiền sản giật đã đƣợc biết đến từ

nhiều thế kỷ trƣớc nhƣng để chẩn đoán bệnh, cho tới nay chủ yếu vẫn dựa

vào những triệu chứng cổ điển nhƣ tăng huyết áp, protein niệu dƣơng tính

và phù. Tuy nhiên, phƣơng pháp chẩn đoán này bộc lộ một số khuyết điểm

nhƣ: chỉ chẩn đoán đƣợc tiền sản giật sớm nhất ở tuần 20 của thai kỳ khi đã

xuất hiện triệu chứng lâm sàng, dễ nhầm lẫn trong trƣờng hợp tiền sản giật

có triệu chứng không đầy đủ hoặc tiền sản giật xảy ra trên thai phụ có bệnh

nội khoa mắc trƣớc khi có thai có triệu chứng tƣơng tự tiền sản giật. Gần

đây, nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố phát triển rau thai (PlGF – Placental

Growth Factor) và thụ thể của yếu tố tăng trƣởng nội mạc hòa tan (sFlt-1 -

soluble Fms like tyrosine kinase-1) có sự thay đổi nồng độ trong máu thai