Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp với sufentanil vào khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN MINH

NGHI£N CøU T¸C DôNG GI¶M §AU B»NG PH¦¥NG PH¸P

TI£M MORPHIN Cã HOÆC KH¤NG KÕT HîP VíI SUFENTANIL

VµO KHOANG D¦íI NHÖN TR£N BÖNH NH¢N Mæ TIM Hë

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN MINH

NGHI£N CøU T¸C DôNG GI¶M §AU B»NG PH¦¥NG PH¸P

TI£M MORPHIN Cã HOÆC KH¤NG KÕT HîP VíI SUFENTANIL

VµO KHOANG D¦íI NHÖN TR£N BÖNH NH¢N Mæ TIM Hë

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số : 62.72.33.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. NGUYỄN QUỐC KÍNH

2. GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ

HÀ NỘI - 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhu cầu mổ tim hở trên thế giới rất lớn. Số người được mổ tim hở

trong năm 2007 ở Mỹ khoảng 270000 [95], ở Anh có khoảng 35000 người

lớn [70]. Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm

sinh, khoảng 10000 người bị bệnh van tim mắc phải, gần 50% trong số đó cần

can thiệp phẫu thuật [1].

Đau sau mổ là một vấn đề quan trọng, là một trong những quan tâm

hàng đầu của bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật. Được điều trị đau sau

mổ là quyền lợi của bệnh nhân, được xem như một quyền con người theo

tuyên bố Montreal năm 2011 [49]. Mặc dầu được quan tâm và chú ý như vậy,

nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chịu đau sau mổ vẫn còn

cao, ở mức 53 - 80% [19].

Xu thế hiện nay trong gây mê hồi sức mổ tim hở là rút nội khí quản sớm

để đáp ứng nhu cầu tăng về số lượng, giảm biến chứng do thở máy và giảm chi

phí chăm sóc, dựa trên cơ sở gây mê cân bằng và chọn opioid tác dụng ngắn,

với liều thấp hơn so với trước đây. Do đó việc giảm đau tốt sau mổ rất quan

trọng, nhất là giai đoạn ngay sau mổ. Điều trị đau sau mổ tim không chỉ làm

giảm các tác hại trên hệ tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu mà còn giúp

bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, là sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu

được [120]. Điều trị hiệu quả đau cấp làm giảm tỷ lệ đau mạn tính, nâng cao

chất lượng cuộc sống [82], [162].

Mổ tim là một trong những loại can thiệp phẫu thuật gây đau nhiều và kéo

dài, thường phải dùng opioid. Tuy nhiên, dùng liều cao opioid tĩnh mạch kèm

theo các tác dụng không mong muốn của nó. Phương pháp giảm đau ngoài màng

cứng (NMC) có hiệu quả giảm đau tốt trong mổ tim nhưng có những hạn chế là

phải đặt catheter NMC hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin trong

mổ, chọc vị trí cao và kim to, kỹ thuật khó, nguy cơ tụ máu NMC chèn ép tủy

2

sống do dùng heparin trong mổ và cần đưa tình trạng đông máu về gần bình

thường trước khi rút catheter sau mổ. Tiêm opioid khoang dưới nhện (KDN)

vùng thắt lưng bằng kim nhỏ, ở vị trí thấp, dễ thực hiện, tiêm một lần ngay

trước mổ, nguy cơ tụ máu NMC thấp hơn.

Morphin là thuốc tan ít trong mỡ, thời gian khởi phát tác dụng chậm, đạt

tác dụng giảm đau tối đa ở vùng ngực sau khi tiêm KDN ở thắt lưng 4 - 7 giờ

[21], tác dụng kéo dài lên đến trên 24 giờ nên rất thích hợp cho giảm đau sau

mổ [110]. Chọn liều morphin KDN nào vừa có tác dụng giảm đau nhưng vừa

có ít tác dụng không mong muốn vẫn đang còn được nghiên cứu. Các nghiên

cứu phân tích gộp chỉ ra rằng liều morphin trên 0,3 mg không tăng thêm tác

dụng giảm đau mà tăng tác dụng không mong muốn [60]. Sufentanil là thuốc

tan nhiều trong mỡ, có thời gian khởi phát tác dụng rất ngắn, dưới 5 phút, thời

gian tác dụng kéo dài 2 - 6 giờ [66], [158], làm giảm liều opioid trong mổ. Một

số nghiên cứu trên thế giới dùng liều sufentanil 50 mcg và thấy liều 10 mcg

không có tác dụng trong phẫu thuật đại trực tràng [26], [51], [93], [135]. Tuy

nhiên, liều sufentanil KDN tối ưu ở người Việt Nam chưa được biết.

Trên thế giới mới có một vài nghiên cứu với số đối tượng ít về vấn đề

này. Ở Việt nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của morphin kết

hợp với sufentanil tiêm khoang dưới nhện trong mổ tim hở. Nghiên cứu này

được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1. So sánh hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ của các phương

pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm morphin 0,3

mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào khoang dưới

nhện trước khởi mê ở bệnh nhân được gây mê để mổ tim hở.

2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của các phương pháp trên.

3. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn

sau mổ của các phương pháp giảm đau trên.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đau sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng

1.1.1. Đau sau mổ

1.1.1.1. Định nghĩa

Đau là một cảm giác phức tạp, đặc biệt và khác với các cảm giác khác.

Cảm giác này thông báo cho não biết các kích thích có hại cho cơ thể và cần

có các cơ chế sinh lý và tâm lý để loại trừ kích thích đó.

Theo Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP, 1994), “đau là một trải

nghiệm khó chịu về cảm giác cũng như về cảm xúc do tổn thương có thực

hoặc tiềm tàng ở mô hoặc được mô tả là có tổn thương như thế gây ra” [101].

Định nghĩa này cho thấy có sự tương tác giữa yếu tố khách quan, khía

cạnh sinh lý của cảm giác và yếu tố chủ quan, đó là cảm xúc, tâm lý, những

trải nghiệm đau đã thu được trong cuộc sống và còn có các yếu tố khác chi

phối như truyền thống, văn hóa, tôn giáo và các chuẩn mực xã hội.

1.1.1.2. Cơ sở của cảm giác đau

Receptor nhận cảm đau

Xung động đau được hình thành từ các receptor nhận cảm đặc biệt, là

các tận cùng thần kinh ở da, cơ, mô ở sâu, bao khớp và các tạng [103].

Receptor nhận cảm đau có tính chất đặc trưng là bị hoạt hóa ở ngưỡng

kích thích cao và mã hóa cường độ kích thích bằng cách tăng tần số phát

xung. Sau kích thích lặp lại, nó không hoặc thích nghi rất chậm, nhạy cảm và

phát xung ngay cả khi kích thích đã ngừng.

Cảm giác đau được chia thành hai nhóm. Cảm giác đau định vị chính

xác, được dẫn truyền nhanh, đau như dao cắt, “đau đầu tiên” được dẫn truyền

4

bởi sợi Aδ. Cảm giác đau mơ hồ, khởi phát chậm hơn và thường được định vị

kém, “đau thứ phát” được dẫn truyền bởi sợi C.

Hầu hết receptor nhận cảm đau chịu tác dụng của nhiệt, của tổn thương

mô do nguyên nhân cơ học hoặc hóa học. Các loại receptor gồm (1) các

receptor nhận cảm đau cơ học đáp ứng với kích thích cấu véo, châm chích

(pinprick) ở da và mô ở sâu như cơ, bao khớp, (2) receptor ở tạng, bình

thường ở trạng thái “im lặng”, chỉ đáp ứng khi có quá trình viêm và (3)

receptor nhận cảm đau cơ - nhiệt đa phương thức [103].

1.1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau

Kích thích đau được dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo con

đường gồm ba neuron [103].

Neuron thứ nhất

Neuron thứ nhất có thân tế bào ở hạch rễ sau, có một đầu sợi trục vào

sừng sau tủy sống, đầu kia ra đến tận cùng thần kinh ở ngoại biên. Một số sợi

C, không có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động), điều này giải thích

vì sao một số bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ngay cả khi đã cắt rễ sau

(rhizotomy) và thông báo có cảm giác đau khi kích thích rễ trước. Tại sừng

sau tủy sống, ngoài tiếp nối với neuron thứ hai, sợi trục của neuron thứ nhất

có thể tiếp nối với neuron trung gian, neuron giao cảm hoặc neuron vận động

sừng trước.

Các neuron vùng đầu dẫn truyền xung động đau theo các dây thần kinh

sọ đến các hạch thần kinh sọ não.

Neuron thứ hai

Khi các sợi hướng tâm vào tủy sống, các sợi lớn, có myelin đi vào phía

giữa; sợi nhỏ, không myelin đi ra phía ngoài. Các sợi dẫn truyền cảm giác đau

có thể đi lên hoặc xuống 1 đến 3 đốt tủy trong đường Lissauer (Lissauer’s

tract) trước khi tiếp nối với neuron thứ hai tại chất xám của sừng sau tủy sống

5

cùng bên. Trong nhiều trường hợp, nó nối với neuron thứ hai qua neuron

trung gian.

Hình 1.1. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến não

(nguồn [88])

Rexed chia chất xám tủy sống thành 10 lớp. Sáu lớp đầu tiên, tạo thành

sừng sau, nhận tất cả sợi thần kinh hướng tâm và là vị trí chính của quá trình

điều chỉnh đau của các đường thần kinh lên và xuống từ não. Neuron thứ hai

là neuron nhận cảm đau chuyên biệt hoặc là neuron có phổ đáp ứng rộng

(wide dynamic range: WDR). Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chỉ nhận

cảm và dẫn truyền kích thích đau, nhưng neuron WDR nhận các xung hướng

tâm không gây đau khác từ các sợi Aβ, Aδ và C. Neuron nhận cảm đau

Neuron thứ nhất

Tủy sống

Neuron thứ hai

Neuron thứ ba

Ngoại biên

Đồi thị

Vỏ não

6

chuyên biệt chủ yếu ở lớp I và có trường nhận cảm bản thể và cảm giác tinh

tế. Bình thường các neuron này ở trạng thái “im lặng” và chỉ đáp ứng với kích

thích đau có ngưỡng cao, mã hóa kém cường độ kích thích. Neuron WDR là

loại tế bào chiếm ưu thế nhất ở sừng sau, nhiều nhất ở lớp V. Khi kích thích

lặp lại, các neuron WDR có đặc trưng là tăng mức độ hưng phấn theo cấp số

nhân, ngay cả với cùng cường độ kích thích. Nó cũng có trường nhận cảm

kích thích lớn hơn so với neuron nhận cảm đau chuyên biệt.

Sợi hướng tâm tạng dừng chủ yếu ở lớp V và mức độ ít hơn ở lớp I. Hai

lớp này là điểm hội tụ trung ương của xung tạng và bản thể. Lớp V đáp ứng

với cả xung cảm giác đau lẫn không gây đau, đồng thời nhận cả sợi hướng

tâm đau bản thể và đau tạng. Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác

tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu

(referred pain). So với các sợi bản thể, sợi cảm giác đau tạng có số lượng ít

hơn, phân bố rộng hơn, hoạt hóa một số lớn hơn neuron tủy sống.

Bó gai - thị

Sợi trục của hầu hết các neuron thứ hai bắt chéo qua đường giữa gần vị

trí xuất phát của nó (rãnh trước) đến bên đối diện trước khi tạo thành bó gai -

thị. Bó này cho các sợi lên đồi thị, cấu tạo lưới, thể raphe và chất xám quanh

cống não. Bó gai - thị là đường dẫn truyền chính đau, nằm ở vị trí trước bên

của chất trắng. Đường đi lên này được chia thành đường giữa và đường bên.

Đường bên (neospinothalamic - bó tân gai thị) cho các nhánh lên vùng nhân

bụng sau ngoài của đồi thị và cho phép xác định vị trí, cường độ và sự kéo dài

của kích thích đau. Đường giữa (paleospinothalamic - bó cựu gai thị) cho

nhánh lên vùng đồi thị giữa và chịu trách nhiệm cho đáp ứng tự động và nhận

cảm khó chịu về cảm xúc của đau. Một vài sợi gai - thị cũng tỏa lên vùng chất

xám quanh cống não và đây có thể là đường nối quan trọng giữa đường lên và

7

đường xuống. Sợi phụ tỏa lên hệ thống cấu tạo lưới hoạt hóa và vùng dưới

đồi, chịu tránh nhiệm cho đáp ứng thức tỉnh khi đau.

Các đường dẫn truyền thay thế

Giống như cảm giác định vị chính xác (epicritic sensation), các sợi dẫn

truyền đau đi lên lan tỏa, cùng bên và đối bên và điều này giải thích vì sao

một số bệnh nhân còn cảm nhận đau sau khi đã cắt bỏ bó gai - thị đối bên.

Như vậy, các đường dẫn truyền đau đi lên khác cũng quan trọng. Đường gai -

lưới được cho là đường gây đáp ứng thức tỉnh và tự động với đau. Đường gai

- não giữa rất quan trọng trong hoạt hóa đường giảm đau đi xuống, vì nó có

các sợi đến vùng chất xám quanh cống não. Đường gai - dưới đồi và gai -

đoan não hoạt hóa vùng dưới đồi và gây hành vi cảm xúc. Đường gai - cổ

(spinocervical) đi lên không bắt chéo để đến nhân cổ ngoài và cho sợi đến

vùng đồi thị đối bên, là đường dẫn truyền đau thay thế chính. Cuối cùng, một

vài sợi ở cột lưng (truyền cảm giác sờ nhẹ và cảm giác bản thể) dẫn truyền

đau, các sợi này đi lên phía trong và cùng bên [103].

Sự liên kết với hệ thống vận động và giao cảm

Các sợi hướng tâm tạng và bản thể liên kết với các sợi vận động và

giao cảm ở tủy sống, thân não và các cấu trúc trên tủy sống. Neuron hướng

tâm sừng sau tủy sống tiếp nối cả trực tiếp và gián tiếp với neuron vận động

sừng trước. Các sự tiếp nối này giải thích cho hoạt động cơ phản xạ - bình

thường hoặc bất thường - khi đau. Tương tự, sự tiếp nối giữa neuron dẫn

truyền đau hướng tâm và neuron giao cảm ở cột trung gian bên

(intermediolateral) gây co mạch qua trung gian phản xạ giao cảm, co cơ trơn

và giải phóng catecholamin, cả tại chỗ và từ tủy của tuyến thượng thận. Hiện

tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện

trên lâm sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu.

8

Neuron thứ ba

Neuron thứ ba nằm ở đồi thị và tỏa lên vùng cảm giác bản thể I và II ở

rãnh trung tâm sau của vỏ não ở vùng đỉnh và thành trên của rãnh Sylvius

giúp cảm nhận đau và định vị tinh tế kích thích đau.

1.1.1.4. Điều chỉnh nhận cảm đau

Điều chỉnh nhận cảm đau xảy ra ở receptor ngoại biên, ở tủy sống và ở

não. Sự điều chỉnh này có thể là ức chế hoặc làm đau dễ ra (facilitate) và nặng

thêm (aggravate).

Điều chỉnh ngoại biên

Các receptor nhận cảm đau và neuron của nó xuất hiện sự nhạy cảm với

các kích thích lặp lại. Sự nhạy cảm có thể biểu hiện như đáp ứng tăng với kích

thích đau hoặc xuất hiện đáp ứng mới với phổ kích thích rộng hơn, bao gồm

cả kích thích đau.

Tăng đau nguyên phát

Sự nhạy cảm của receptor nhận cảm đau dẫn đến giảm ngưỡng nhận

cảm, tăng tần số đáp ứng với cùng cường độ kích thích, giảm thời gian chờ

đáp ứng và sự phát xung tự nhiên ngay cả khi hết các kích thích. Sự nhạy cảm

như vậy xảy ra sau tổn thương mô và sau khi tiếp xúc với nhiệt. Tăng đau

nguyên phát qua trung gian sự giải phóng các chất gây đau từ mô bị tổn

thương. Histamin được giải phóng từ mastocyte, tế bào ưa kiềm và tiểu cầu,

trong khi đó serotonin được giải phóng từ mastocyte và tiểu cầu. Bradykinin

được giải phóng từ mô do sự hoạt hóa yếu tố XII, rồi bradykinin lại hoạt hóa

các tận cùng thần kinh qua các receptor đặc biệt B1 và B2.

Tăng đau thứ phát

Viêm do nguyên nhân thần kinh, còn được gọi là tăng đau thứ phát,

đóng một vai trò quan trọng trong nhạy cảm ngoại biên sau tổn thương mô.

Nó có ba đáp ứng gồm đỏ quanh vị trí tổn thương, phù tại chỗ và nhạy cảm

9

với kích thích đau. Tăng đau thứ phát chủ yếu là do giải phóng chất P và có

thể cả peptid liên quan đến gen sản xuất calcitonin (CGRP) từ sợi trục của

neuron hướng tâm lân cận do quá trình dẫn truyền thần kinh ngược hướng

bình thường. Chất P làm vỡ các hạt chứa histamin và 5-HT, làm giãn mạch

máu, gây phù mô và làm hình thành các leukotrien. Nguồn gốc thần kinh của

các đáp ứng này được nhấn mạnh bởi các giải thích sau: (1) có thể được tạo ra

do sự kích thích ngược của thần kinh cảm giác, (2) không thấy ở vùng da bị

mất thần kinh chi phối và (3) bị giảm khi tiêm thuốc tê tại chỗ như lidocain.

Chất capsaicin, được chiếc suất từ hạt tiêu đỏ Hungari, làm vỡ hạt và mất chất

P. Khi được dùng tại chỗ, capsaicin giảm hiện tượng viêm do nguyên nhân

thần kinh và được dùng trong điều trị đau thần kinh sau nhiễm virus herpex.

Điều chỉnh trung ương

Quá trình khuếch đại đáp ứng, làm dễ cho quá trình đau, nhạy cảm

trung ương tại tủy sống có thể được giải thích qua ba cơ chế:

(1) Hiện tượng lên dây cót (wind-up) và nhạy cảm của neuron thứ hai: Neuron

có phổ đáp ứng rộng tăng tần số phát xung với cùng kích thích lặp lại và phát

xung kéo dài ngay cả khi xung động từ sợi C đã hết.

(2) Mở rộng trường nhận cảm của receptor: Neuron sừng sau tủy sống tăng

trường nhận cảm của nó đến mức các neuron lân cận trở nên đáp ứng với kích

thích mà trước đó nó không đáp ứng.

(3) Tăng hưng phấn của phản xạ gấp: Tăng phản xạ gấp được quan sát cùng

bên hoặc đối bên.

Quá trình ức chế đau

Sự dẫn truyền xung động đau vào tủy sống có thể bị ức chế do hoạt

động đốt đoạn ở tủy, cũng như hoạt động thần kinh đi xuống của các trung

tâm trên tủy sống. Ức chế đốt đoạn là sự hoạt hóa các sợi thần kinh hướng

tâm kích thước lớn, dẫn truyền các kích thích của cảm giác định vị rõ ức chế

10

các neuron WDR và hoạt động của bó gai - thị. Hơn nữa, hoạt hóa kích thích

đau trong một vùng của cơ thể gây ức chế các neuron WDR ở vùng khác, có

nghĩa là đau ở một vùng của cơ thể ức chế đau ở vùng khác. Hai điểm này ủng

hộ “lý thuyết kiểm soát cổng” trong xử lý đau ở tủy sống. Ức chế trên tủy là sự

ức chế đau từ các cấu trúc trên tủy cho các nhánh xuống sừng sau tủy sống.

1.1.1.5. Các chất sinh học tham gia trong hệ thống nhận cảm đau

Nhiều peptid thần kinh và axít amin hưng phấn có chức năng như chất

dẫn truyền thần kinh ở neuron hướng tâm trong dẫn truyền đau. Hầu hết các

neuron có nhiều hơn một chất dẫn truyền thần kinh, chúng được giải phóng đồng

thời khi có kích thích truyền đến. Những chất quan trọng nhất là các chất P,

peptid liên quan đến gen của calcitonin (CGRP) và glutamat, chất gây hưng phấn

quan trọng nhất [2].

Tóm lại, đau sau mổ do tổn thương mô ở các mức độ khác nhau từ da,

cơ, xương, gân, dây chằng và các tạng. Mức độ đau phụ thuộc vào loại và

mức độ tổn thương của mô. Đường dẫn truyền cảm giác đau do tổn thương

mô dẫn truyền các thông tin từ mô tổn thương ở ngoại biên về thần kinh trung

ương. Quá trình nhận cảm đau này bao gồm các cơ chế đau do viêm, đau do

tạng và đau do cơ chế thần kinh. Hiện tượng nhạy cảm ngoại biên và trung

ương của các cấu trúc thần kinh khuếch đại và duy trì đau sau mổ.

1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ

Mức độ đau khác nhau giữa người này và người khác và có 10 - 15%

bệnh nhân được phẫu thuật có mức độ đau ít hoặc không đau [169]. Đau sau

phẫu thuật là mối tương tác của nhiều yếu tố, gồm quá trình viêm, sinh lý thần

kinh và tâm lý. Bản chất và vị trí cũng như kỹ thuật phẫu thuật là những yếu tố

quan trọng nhất ảnh hưởng đến đau sau mổ [157]. Tuy nhiên, phương pháp gây

mê, giảm đau và yếu tố tâm lý cũng có vai trò quan trọng không kém.

11

1.1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật

Bản chất và vị trí phẫu thuật là những yếu tố chính quyết định mức độ

đau sau phẫu thuật [154]. Thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào

loại phẫu thuật. Bảng 1.1 mô tả tỷ lệ và thời gian kéo dài trung bình của đau

mức độ nhiều sau mổ theo từng loại phẫu thuật [25]. Các phẫu thuật lồng

ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp đến là phẫu thuật

vùng thận và cột sống. Các phẫu thuật ngoại biên có mức độ đau ít hơn. Các

yếu tố về kỹ thuật cũng ảnh hưởng tới cường độ đau sau phẫu thuật gồm loại

đường rạch, chiều dài đường rạch, cách bóc tách mô, loại chỉ và phương tiện

sử dụng, cầm máu cẩn thận, lau ổ phúc mạc sạch.

Bảng 1.1. Tỷ lệ và thời gian của đau mức độ nhiều theo loại phẫu thuật [25]

Tỷ lệ đau nhiều sau mổ (%) Loại phẫu thuật

Lúc nghỉ Vận động

Kéo dài trung

bình (ngày)

Mở ngực 45 - 65 60 - 70 3 (2 - 6) Ngực

Mở xương ức 60 - 70 65 - 75 4 (2 - 7)

Cắt dạ dày 50 - 75 65 - 75 3 (2 - 6)

Cắt túi mật 45 - 65 60 - 70 2 (1 - 5)

Cắt đại tràng 35 - 55 50 - 60 2 (1 - 4)

Bụng

Cắt tử cung 35 - 55 50 - 60 2 (1 - 4)

Cắt thận 70 - 85 60 - 70 5 (3 - 7) Niệu

Cắt tuyến tiền liệt 65 - 75 - 1 (0,5 - 4)

Mở bản sống 70 - 85 60 - 70 5 (3 - 7)

Khớp háng 60 - 70 70 - 80 3 (2 - 6)

Gối 55 - 65 60 - 70 3 (2 - 6)

Chấn

thương

Vai 45 - 60 60 - 70 3 (2 - 6)

Thần kinh 5 - 15 - 0,5 – 3

Đáy Hậu môn 50 - 60 - 2 (1 - 5)

chậu Âm đạo 15 - 20 - 1 (0,5 - 3)

Thoát vị bẹn 15 - 25 25 - 35 1,5 (1 - 3) Thành

Cắt vú 10 - 30 20 - 35 1,5 (1 - 3)

12

Đau khi hít vào sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dội

nhất. Các phẫu thuật khớp háng và khớp gối có cường độ đau tăng do sự co

cơ. Ngược lại, phẫu thuật ở nông đau mức độ ít hơn. Đau sau phẫu thuật tim

nhiều nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn từ ngày thứ 3

sau phẫu thuật [104].

1.1.2.2. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến đau sau mổ

Ngoài yếu tố tổn thương do phẫu thuật, các yếu tố khác cũng ảnh hưởng

đến quá trình nhận cảm đau gồm yếu tố văn hóa, ngưỡng đau, trải nghiệm về

đau trước đó, yếu tố cảm xúc, nhận thức, tình huống, hành vi và thái độ [163].

Yếu tố văn hóa: Yếu tố này chiếm một phần quan trọng, theo đức tin,

thói quen văn hóa, nghi lễ tôn giáo mà người ta có thể bước đi trên than nóng đỏ,

treo trên móc của người Ấn độ, khoan xương sọ ở Đông phi trước đây [165].

Ngưỡng cảm giác trong các nhóm chủng tộc khác nhau là tương đương

nhau. Như vậy, một kích thích nhất định luôn gây một cảm giác. Ngược lại,

ngưỡng nhận cảm đau (giá trị thấp nhất của một kích thích để có cảm giác

đau) được điều chỉnh bởi các yếu tố văn hóa, các yếu tố này có một ảnh

hưởng đáng kể. Clark và cộng sự [46] chỉ ra rằng hai nhóm dân tộc khác nhau

(Đông phi và Nepal) có ngưỡng cảm giác giống nhau nhưng ngưỡng nhận

cảm khác nhau.

Trải nghiệm đau trước đó: Trải nghiệm đau được lưu trữ và có thể được

ứng dụng như là tham chiếu đến một kích thích. Khái niệm này được ứng

dụng trong lâm sàng, khi so sánh cảm giác đau gần đây với cảm giác đau

trong quá khứ của bệnh nhân [165].

Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có ảnh hưởng trực tiếp lên cảm giác đau, có

thể làm đau tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm

đau giảm đi, ngược lại cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán ... làm đau tăng

thêm. Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định

13

là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc

mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau đến

lượt nó có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt,

cáu gắt ...

Nhận thức và tình huống: Tùy theo tình huống, cảm giác đau được

phiên giải theo các cách rất khác nhau. Nghiên cứu rất cổ điển của Beecher

[23] chỉ ra rằng chấn thương và tình huống bị chấn thương có ảnh hưởng rất

lớn đến cảm nhận và biểu hiện của đau. Tác giả so sánh nhu cầu thuốc giảm

đau họ morphin ở nhóm dân sự và nhóm quân nhân có mức độ tổn thương

tương đương nhau. Trong nhóm dân sự, chấn thương ảnh hưởng đến đời sống

xã hội, nghề nghiệp như mất việc làm, mất thu nhập, 80% đối tượng cần thuốc

giảm đau. Trong khi đó ở nhóm quân nhân, chấn thương cần chữa trị, được

đưa về tuyến sau nên kết thúc việc chiến đấu trên chiến trường, đảm bảo an

toàn và được xã hội quí trọng, chỉ có 33% đối tượng cần thuốc giảm đau.

Yếu tố hành vi, thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói

và không bằng lời có thể quan sát được ở bệnh nhân bị đau như than phiền,

điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường. Những

biểu hiện này có thể xuất hiện như phản ứng với tình trạng đau cảm nhận

được, chúng tạo nên những dấu hiệu phản ánh tầm quan trọng của vấn đề đau.

Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình, văn hóa, dân tộc,

chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể. Những phản ứng của người xung

quanh có thể ảnh hưởng đến cách ứng xử của bệnh nhân bị đau và góp phần

vào sự duy trì tình trạng đau của họ.

Như vậy, đau là một cảm giác đặc biệt, phức tạp và được xem như là

hiện tượng đa phương diện.

Tuổi và giới tính ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật: Nghiên cứu trên

2298 bệnh nhân, Yuan [150] kết luận giới tính có ảnh hưởng đến đau và nhu