nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm của mở khí quản tại huế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở khí quản là mở một lỗ ở ống khí quản (đoạn cổ) và đặt một ống

thông làm cho đường hô hấp thông ra ngoài da, bệnh nhân thở qua lỗ này. Đây

là một phẫu thuật cấp cứu thường gặp trong Tai Mũi Họng. Ngày nay mở khí

quản không những tạo ra đường thở an toàn trong những trường hợp bít tắc

họng - thanh quản mà còn là một phẫu thuật trong hồi sức hô hấp nói chung. Từ

khi những hiểu biết về sinh lý hô hấp đựơc nâng lên, thì chỉ định mở khí quản

rộng rãi hơn và nằm trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Ngoài ra, mở khí

quản còn có tác dụng phòng ngừa khó thở có thể xảy ra trong các phẫu thuật

đầu mặt cổ, lồng ngực, thần kinh…

Nhiều tài liệu để lại cho thấy người Ai Cập đã biết mở khí quản từ 3600

năm trước công nguyên, nhưng Galien (131-201 SCN) cho rằng Asclépiade

(124-96 TCN) người Hy lạp là người mở khí quản đầu tiên 2.

Trải qua nhiều thế kỷ việc mở khí quản được cải tiến và hoàn thiện dần.

Từ mở khí quản ngồi (Ai Cập) tới mổ nằm (Renuy), từ canule thẳng ngắn tới

dài cong. Canule từ 1 nòng tới 2 nòng (Martin), rồi Bourdillat (một sĩ quan

pháo thủ) đã cải tiến thêm có nòng thông, Moure khoét thêm hai lỗ trên đầu

nòng để không sợ bệnh nhân bị ngạt khi quên không lắp nòng trong. Để tránh

rơi máu xuống đường thở Trendelenburg bao bọc xung quanh canule một bóng

cao su nhỏ v.v ...2, [5].

Lúc đầu mở khí quản được chỉ định trong Tai Mũi Họng cho những

trường hợp bít tắc đường hô hấp trên, nhưng sau đó, nhờ những kết quả khả

quan thu lượm được nên mở khí quản được chỉ định rộng rãi hơn trong các

chuyên khoa khác như: nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, truyền nhiễn, hồi sức

cấp cứu…

2

Vào mùa dịch bại liệt năm 1952, ở Copenhague, Lassen qua nghiên cứu

349 trường hợp mở khí quản điều trị bại liệt đã giảm tỷ lệ tử vong từ 80%

xuống còn 20%. Trong chiến tranh Triều Tiên, các tác giả người Mỹ đã mở khí

quản cho những vết thương lồng ngực có kết quả rất tốt [2].

Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: giảm 50% “khoảng không khí chết”,

tăng lưu lượng không khí vào phổi, dễ dàng trong việc hút chất xuất tiết ở phổi,

đưa oxy trực tiếp vào phổi, đưa thuốc trực tiếp vào khí phế quản qua lỗ mở khí

quản v.v...

Tuy vậy mở khí quản cũng có những bất lợi như: loại bỏ đường hô hấp

trên ra khỏi hệ thống hô hấp làm mất các chức năng bảo vệ của đường hô hấp

trên như: làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí trước khi vào phổi. Mở khí quản

là một phẫu thuật ở vùng cổ nên cũng dễ gây ra một số biến chứng nhất định

như: chảy máu, tràn khí dưới da, hẹp thanh khí quản, vết mổ lâu liền v.v...

Có những biến chứng buộc bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày ảnh

hưởng đến sức khỏe, kinh tế và sinh hoạt của bệnh nhân. Thầy thuốc Tai Mũi

Họng cần phải biết những biến chứng của mở khí quản để phòng tránh và xử trí

kịp thời.

Để tìm hiểu chỉ định của mở khí quản và các biến chứng sớm có thể xảy ra

trên bệnh nhân mở khí quản đang điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm

của mở khí quản tại Huế” với 2 mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu chỉ định của mở khí quản.

2. Nghiên cứu các biến chứng sớm của mở khí quản và đánh giá kết quả

xử trí.

3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ MỞ KHÍ QUẢN

Mở khí quản đã có từ lâu đời qua tìm thấy tài liệu trên giấy cói ở thời cổ xưa.

Shody cho rằng con người đã biết mở khí quản từ 3600 năm trước công

nguyên.

Galien (năm 131 – 201 sau công nguyên) cho rằng Asclepiade (năm 124 –

96 trước công nguyên) một thầy thuốc Hy Lạp nổi tiếng là người mở khí quản

đầu tiên trên thế giới [5].

Antonio Musa Brasavala (1546), một bác sĩ người Ý, đã viết tài liệu đầu

tiên về mở khí quản.

Nicolas Habicot (1620) mô tả một trường hợp mở khí quản thành công ở

đứa trẻ 14 tuổi, đây có thể là trường hợp mở khí quản ở trẻ em thành công đầu

tiên. Sau đó Caron (1766), Andre (1782), Chevalier (1814) đã báo cáo nhiều

trường hợp mở khí quản thành công ở trẻ em [41].

Trousseau (1833) báo cáo đã mở khí quản thành công cho 200 trường hợp

trẻ em bị bệnh bạch hầu thanh quản.

George Martine (1702 – 1743) là người thực hiện mở khí quản đầu tiên ở

nước Anh cho một bệnh nhân bị chứng co thắt thanh quản.

Jackson (1921) báo cáo kết quả của phẫu thuật mở khí quản trong việc

chăm sóc hậu phẫu của các bệnh nhân phẫu thuật sọ não [2].

Galloway (1943) báo cáo mở khí quản cho bệnh nhân bị liệt do viêm tủy [41].

Tại Việt Nam mở khí quản cũng đã phát triển từ giữa thế kỷ XX. Theo các

hồ sơ lưu trữ tại Viện Tai Mũi Họng Trung ương, trường hợp mở khí quản đầu

tiên được thực hiện vào ngày 10/01/1950 cho một cháu gái 6 tuổi bị khó thở do

bệnh bạch hầu tại bệnh viện Bạch Mai [5].

4

Sau năm 1954, việc mở khí quản đã được thực hiện thường quy hơn và có

những bước phát triển, nhờ đó đã cứu sống nhiều trường hợp có nguy cơ tử

vong do khó thở. Năm 1955, tổng kết đã có 1.512 trường hợp mở khí quản

trong đó có 14 trường hợp gặp ở các bệnh bạch hầu, viêm thanh quản cấp, u

nhú thanh quản, vết thương thanh quản.

Từ đó đến nay việc phẫu thuật mở khí quản đã có những bước tiến bộ rõ

rệt. Bên cạnh những trường hợp được thực hiện cấp cứu, hiện nay có nhiều

trường hợp mở khí quản trên bệnh nhân tương đối bình ổn về chức năng hô hấp

như mở khí quản chuẩn bị và dự phòng trong các đại phẫu thuộc nhiều chuyên

khoa khác nhau như: Răng hàm mặt, Tai mũi họng, Thần kinh, Tim mạch…

1.2. GIẢI PHẪU KHÍ QUẢN

1.2.1. Cấu tạo

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua thanh khí quản [23]

5

Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản [23]

Khí quản là một cái ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực. Nó có nhiều

vòng sụn hình chữ C nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín

phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. Có khoảng 20 vòng sụn [20].

Khí quản nằm trên đường giữa, ở phía trên ngang mức đốt sống cổ C6 -

C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở đốt sống

ngực D5 hoặc D6, rồi chia ra 2 phế quản gốc phải và trái. Chỗ chia ra 2 phế

quản gốc có một gờ dọc ở giữa 2 phế quản gốc gọi là cựa khí quản (carina) 2,

9, 14.

Khí quản có thể bị thắt do tuyến giáp ở đầu trên, cung động mạch chủ ở

đầu dưới và thân cánh tay đầu ở bên phải khí quản, sau xương ức.

Chiều dài khí quản ở nam giới là 12 cm, ở nữ giới là 11 cm. Đoạn khí

quản cổ dài 6-7 cm, đoạn khí quản ngực dài 5-6 cm. Khí quản có thể thay đổi

chiều dài khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngữa đầu ra sau hoặc ngược lại. Sự

khác biệt giữa lúc khí quản dài nhất và lúc nó ngắn nhất có thể là 3-4 cm (bằng

1/4 chiều dài lúc bình thường).

Độ dài của khí quản thay đổi theo tuổi và thậm chí thay đổi theo tư thế của

đầu. Cụ thể như sau:

6

Bảng 1.1. Kích thước của khí quản (theo Engel 1962) [2]

Tuổi Chiều dài trung

bình (cm)

Đƣờng kính trung bình (mm)

Phải – trái Trƣớc – sau

0 – 1 tháng 4,0 5,7 6,0

1 – 3 tháng 3,8 6,5 6,8

3 – 6 tháng 4,2 7,2 7,6

6 – 12 tháng 4,3 7,0 7,8

1 – 2 tuổi 4,5 8,8 9,4

2 – 3 tuổi 5,0 9,4 10,8

3 – 4 tuổi 5,3 9,1 11,2

6 – 8 tuổi 5,7 10,4 11,0

10 – 12 tuổi 6,3 9,3 12,4

14 – 16 tuổi 7,2 13,5 13,7

Người lớn 9,15 14,4 16,5

Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản [23]

Khí quản có từ 14 - 20 vòng sụn. Chiều cao trung bình mỗi vòng sụn là

0,6mm. Thành sau khí quản cũng là thành trước thực quản, không có sụn, được

tạo bởi lớp cơ ngang trơn, do đó lòng khí quản có thể co giãn được.

1. Thanh thiệt

2. Tổ chức mở quanh thanh quản

3. Cánh sụn giáp

4. Màng sụn trong

5. Màng sụn ngoài

6. Cơ nhẫn giáp

7. Vùng hạ thanh môn

8. Mặt thanh quản của nắp thanh thiệt

9. Niêm mạc thanh thiệt

10. Dây chằng giáp thanh thiệt bên

11. Màng tứ giác

12. Cơ giáp nhẫn trong

13. Cơ dây thanh

14. Cơ nhẫn phễu bên

15. Niêm mạc hạ thanh môn

7

1.2.2. Liên quan của đoạn khí quản cổ

- Phía trước, từ nông vào sâu có 3, 5, 7:

+ Da và tố chức dưới da, ở đây có những tĩnh mạch nông và tĩnh

mạch cảnh trước.

+ Cân cổ nông, cân cổ giữa: hai lá cân này hợp với nhau tạo nên

đường trắng giữa, là một mốc quan trọng trong khi mở khí quản. Cân cổ giữa

bao bọc các cơ dưới móng trong đó có 4 cơ là 2 cơ ức đòn móng và 2 cơ ức

giáp tạo nên trám mở khí quản.

+ Eo tuyến giáp nằm ngay sát mặt trước các vòng sụn 3-4 của khí

quản và sự có mặt của nó cho chúng ta xác định được là mở khí quản cao, trung

bình hay thấp.

Hình 1.4. Các cơ ở cổ [23]

8

- Phía dưới eo tuyến giáp có đám rối tĩnh mạch dưới eo, nhận máu của các

tĩnh mạch nhỏ dưới eo tuyến giáp. Những tĩnh mạch này có thể phồng lên nhất

là ở trẻ nhỏ hay ở người già hoặc trong trường hợp suy hô hấp, dễ bị tổn thương

gây chảy máu trong khi mở khí quản đặc biệt là mở khí quản thấp 3, [7].

1.2.3. Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch

giáp dưới, nhất là của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Ngoài ra khí

quản còn nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp trên và động

mạch phế quản.

- Tĩnh mạch: các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai

bên khí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp.

- Thần kinh: khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần

kinh quặt ngược thanh quản [13], [17].

Hình 1.5. Hình thể ngoài và liên quan của khí quản [23]