Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thu trực tràng thấp

BÔB

BOOJ

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng

Häc viÖn qu©n y

-----*0*-----

NguyÔn Minh An

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN

UNG THƢ TRỰC TRÀNG THẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hµ néi – 2013

Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng

Häc viÖn qu©n y

-----*0*-----

NguyÔn Minh An

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN

UNG THƢ TRỰC TRÀNG THẤP

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62.72.01.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƢỚNG DẪN KHOA HOC

1. PGS.TS. HOÀNG MẠNH AN

2. PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƢƠNG

Hµ néi - 2013

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña

riªng t«i. C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ trong luËn v¨n lµ trung

thùc vµ ch-a tõng ®-îc ai c«ng bè trong bÊt kú mét c«ng

tr×nh nµo kh¸c.

Hµ néi, Ngµy 15 th¸ng 06 n¨m 2013

Môc lôc

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chƣơng 1: Tæng quan tµi liÖu 3

1.1 Gi¶i phÉu trùc trµng và hậu môn 3

1.1.1 H×nh thÓ vµ cÊu t¹o 3

1.1.2 Liªn quan giải phẫu ®Þnh khu 5

1.1.3 M¹ch m¸u vµ thÇn kinh 5

1.2 Gi¶i phÉu bÖnh ung th- trùc trµng 9

1.2.1 Đại thể 9

1.2.2 Vi thể 10

1.2.3 Tiến triển tự nhiên của ung thƣ trực tràng 12

1.2.4 Xếp giai ®o¹n bÖnh ung th- trùc trµng 13

1.3 ChÈn ®o¸n ung th- trùc trµng 15

1.3.1 TriÖu chøng l©m sµng 15

1.3.2 TriÖu chøng cËn l©m sµng 16

1.4 §iÒu trÞ phÉu thuËt ung th- trùc trµng 23

1.4.1 Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thƣ trực tràng 23

1.4.2

ChØ ®Þnh vµ kü thuËt ®iÒu trÞ b»ng c¸c phÉu

thuËt triÖt c¨n 25

1.4.3 Nh÷ng phÉu thuËt c¾t u t¹i chç 29

1.4.4 PhÉu thuËt ®iÒu trÞ t¹m thêi 29

1.4.5 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng 30

1.5 C¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bæ trî 35

1.5.1 Ho¸ trÞ víi ung th- trùc trµng 35

1.5.2 X¹ trÞ trong ung th- trùc trµng 37

Chƣơng 2: §èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu 40

2.1 §èi t-îng nghiªn cøu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 Ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu 40

2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu 40

2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu 40

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 41

2.3 Ph-¬ng ph¸p xö lý sè liÖu 61

Chƣơng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu 62

3.1 Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 62

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 62

3.1.2

T×nh h×nh kh¸m ch÷a bÖnh tr-íc khi vµo viÖn 63

3.1.3

C¸c triÖu chøng l©m sµng 65

Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng 65

3.1.4

3.1.5

C¸c triÖu chøng cËn l©m sµng 66

3.1.6 Phân chia giai đoạn bệnh 69

3.2 Đặc điểm về phẫu thuật 72

3.2.1 Một số chi tiết kỹ thuật 72

3.2.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 75

3.2.3 Kết quả xa sau phẫu thuật 77

Chƣơng 4: Bµn luËn 86

4.1 Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu 86

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 86

4.1.2 Nghể nghiệp và tiền sử 87

4.1.3 Thời gian phát hiện triệu chứng đến lúc vào viện phẫu thuật 88

4.1.4 Các triệu chứng lâm sàng 89

4.1.5 Đặc điểm khối u qua nội soi 92

4.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 95

4.1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh 97

4.1.8 Đánh giá giai đoạn bệnh 99

4.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng thấp 100

4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 111

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 111

4.3.2 Tai biến và biến chứng 112

4.3.3 Phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hóa sau phẫu thuật 116

4.3.4 Số ngày nằm điều trị 118

4.4 Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật 120

4.4.1 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật 120

4.4.2 Tái phát tại chỗ và di căn sau phẫu thuật 124

4.4.3 Chất lƣợng cuộc sống sau phẫu thuật 127

KÕt luËn 134

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA LUẬN ÁN 136

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

 BN BÖnh nh©n

 Cea Carcino Embryonic Antigen

(Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi)

 CTBMTTT Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

 Hmnt HËu m«n nh©n t¹o

 IIEF International Index of Erectile Function

(Chỉ số chức năng cƣơng quốc tế)

 IPSS International Protate Symtom Score

(Điểm quốc tế triệu chứng tiết niệu)

 Ptns PhÉu thuËt néi soi

 Sd §é lÖch chuÈn (Standard

Deviation)

 Tme Total Mesorectal Excision

(Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng)

 ut®tt Ung th- ®¹i trùc trµng

 Uttt Ung th- trùc trµng

 Xq X quang

 Xn XÐt nghiÖm

Danh môc b¶ng

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Ph©n bè bÖnh nh©n theo tuæi 62

3.2 Ph©n bè bÖnh nh©n theo nghÒ nghiÖp 63

3.3 T×nh h×nh kh¸m ch÷a bÖnh tr-íc khi nhËp

viÖn

63

3.4 Tiền sử bệnh 64

3.5 Thêi gian m¾c bÖnh 64

3.6 Các triệu chứng lâm sàng 65

3.7 Tính chất di động của khối u 65

3.8 Liên quan giữa xâm lấn với di động của khối u 66

3.9 Số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố 66

3.10 Kết quả xét nghiệm định lƣợng CEA trƣớc mổ 67

3.11 Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh 67

3.12 Đặc điểm khối u qua nội soi 68

3.13 Vị trí khối u trực tràng so với rìa hậu môn 68

3.14 Kích thƣơc khối u so với chu vi trực tràng 69

3.15 Phân loại bện theo TNM 69

3.16 Xâm lấn, di căn của ung thƣ 70

3.17 Liến quan giữa độ xâm lấn sâu và di căn 71

3.18 Độ biệt hóa của ung thƣ biểu mô tuyến 71

3.19 Số lƣợng trocar trên một bệnh nhân 72

3.20 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê 72

3.21 Phƣơng pháp phẫu thuật 73

3.22 Mối liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh 73

3.23 Mèi liªn quan gi÷a hai nhãm b¶o tån vµ

kh«ng b¶o tån ®-îc c¬ th¾t theo kho¶ng

c¸ch tÝnh tõ khèi u ®Õn rìa hËu m«n

74

Bảng Tên bảng Trang

3.24 Liªn quan gi÷a tû lÖ b¶o tån c¬ th¾t víi

kÝch th-íc khèi u

75

3.25 Tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ 75

3.26 Theo dõi điều trị sau phẫu thuật 76

3.27 Chức năng bàng quang 1 tuần sau phẫu thuật 76

3.28 Số ngày nằm điều trị 76

3.29 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 77

3.30 Thời gian (tháng) và cơ quan di căn 82

3.31 Tỷ lệ tái phát theo độ xâm lấn sâu 82

3.32 Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo độ biệt hóa 83

3.33 Tỷ lệ tái phát tại chỗ theo phƣơng pháp phẫu thuật 83

3.34 Chức năng tự chủ hậu môn 84

3.35 Chức năng tiết niệu sau phẫu thuật 84

3.36 Hoạt động tình dục ở bệnh nhân nam 85

3.37 Đánh giá của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật 85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Ph©n bè sè l-îng bÖnh nh©n UTTT theo

giíi

62

3.2 Ph©n bè sè l-îng bÖnh nh©n theo nhóm máu

ABO

67

3.3 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes 70

3.4 Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt theo mức độ xâm lấn 74

3.5 Thời gian sống thêm toàn bộ 78

3.6 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và

giai đoạn bệnh

79

3.7 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và

mức độ xâm lấn

80

3.8 Mối liên quan về thời gian sống thêm sau phẫu thuật giữa

hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn đƣợc cơ thắt

81

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình ảnh Tên hình ảnh Trang

1.1 Giíi h¹n èng hËu m«n 3

1.2 Động mạch hậu môn trực tràng 6

1.3 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng 7

1.4 Bạch mạch của hậu môn 8

1.5 Bạch mạch của trực tràng 8

1.6 Thần kinh chi phối vùng chậu 8

2.1 Vị trí đặt Troca 45

2.2 Tạo trƣờng phẫu thuật 46

2.3 Quan sát và đánh giá tổn thƣơng 47

2.4 Sơ đồ nạo vét hạch ung thƣ trực tràng thấp 48

2.5 Di động đại tràng Sigma 49

2.6 Tìm niệu quản trái 49

2.7 Phẫu tích mặt sau trực tràng 50

2.8 Cắt trực tràng 51

2.9 Làm miệng nối trực tràng 52

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thƣ trực tràng là một trong những bệnh thƣờng gặp và chiếm một tỷ lệ

đáng kể trong bệnh lý ung thƣ Đại trực tràng. Tỷ lệ mắc bệnh này có xu hƣớng

ngày càng tăng [17], [24], [45], [108]. Tại các nƣớc Âu Mỹ, ung thƣ Đại trực

tràng đứng hàng đầu trong ung thƣ đƣờng tiêu hoá và có tỷ lệ tử vong cao. Năm

2011, tại Mỹ có 141.000 trƣờng hợp mắc mới ung thƣ trực tràng và 49.380 ca tử

vong [79]. Ở châu Á hàng năm số ngƣời bị ung thƣ Đại trực tràng tăng lên từ 3 -

5%. Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Ung Thƣ Trung Ƣơng (Hà Nội) tỷ lệ

mắc ung thƣ Đại trực tràng năm 1992 là 5,1/100.000 dân và đến năm 1994 tăng

lên 7,5/100.000 dân [50]. Ở các nƣớc phát triển bệnh ung thƣ Đại trực tràng đứng

hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thƣ, tuy nhiên ung thƣ Đại

trực tràng vẫn đƣợc coi là bệnh có tiên lƣợng tốt hơn các ung thƣ khác nói chung

[17], [24].

Nguyên tắc điều trị ung thƣ trực tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp:

phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, trong đó phẫu thuật đóng vai trũ

quyết định. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ung thƣ nói chung và ung thƣ trực

tràng nói riêng có hai vấn đề đƣợc quan tâm là thời gian sống và chất lƣợng cuộc

sống, trong đó chất lƣợng cuộc sống ngày càng đƣợc các thầy thuốc quan tâm và

chú trọng hơn [17], [24], [38].

Cùng với xu thế phát triển chung của phẫu thuật nội soi, trong những năm

gần đây phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ trực tràng đó đạt đƣợc nhiều tiến bộ

vƣợt bậc. Các Nghiên cứu gần đây cho thấy, phẫu thuật nội soi đó đem lại nhiều

lợi ích cho bệnh nhân nhƣ: sớm phục hồi chức năng ruột, giảm mất máu, ít đau sau

mổ và thời gian nằm viện khi so sảnh với phẫu thuật mở, kết quả về mặt ung thƣ

học, thời gian sống thêm sau mổ, chất lƣợng cuộc sống sau mổ cũng cho kết quả

tốt hơn, đặc biệt với những ung thƣ trực tràng cao và ung thƣ trực tràng giữa. Tuy

2

nhiên, đối với những ung thƣ trực tràng ở vị trí thấp cách rìa hậu môn ≤ 6cm, chỉ

định điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt hay phá hủy cơ thắt đang cũng

nhiều vấn đề cần bàn luận [2], [13], [128], [135].

Việc đề ra chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật ung thƣ trực tràng

chủ yếu dựa vào giai đoạn bệnh và vị trí khối u so với rìa hậu môn. Đối với ung

thƣ trực tràng thấp có nhiều phƣơng pháp khác nhau, vấn đề đặt ra là lựa chọn

phƣơng pháp nào vừa đảm bảo chất lƣợng cuộc sống vừa đảm bảo nguyên tắc

trong phẫu thuật ung thƣ nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho ngƣời bệnh. [105],

[123], [124].

Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ của thế giới và

có những luận cứ khoa học trong điều trị phẫu thuật ung thƣ trực tràng thấp, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu

thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”.

Mục tiêu của đề tài:

1. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thƣ trực

tràng thấp.

2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thƣ trực tràng thấp bằng phẫu

thuật nội soi tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU CỦA TRỰC TRÀNG VÀ HẬU MÔN

1.1.1. Hình thể và cấu tạo

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá, tiếp nối phía trên với Đại tràng

Sigma, tƣơng ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dƣới tiếp nối với ống hậu

môn. Trực tràng dài 12 - 15cm, gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi

là bóng trực tràng, dài 10 - 12 cm. Phần dƣới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống

hậu môn, dài 2-3 cm. Ống hậu môn giải phẫu đƣợc giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu

môn và phía trong là đƣờng lƣợc, nên chỉ dài khoảng 1,5cm. Ống hậu môn phẫu

thuật dài 3cm, đƣợc giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn, ở phía trong là đƣờng

hậu môn trực tràng, do phần sâu của cơ thắt ngoài tạo nên [19], [33], [34].

Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng.

* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]