Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

---HÕI---

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

---HÕI---

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN

1. PGS.TS. Nguyễn Cường Thịnh

2. GS.TS. Lê Trung Hải

HÀ NỘI-2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong

bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Lê Quang Minh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu

Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại tiêu hóa

cùng tập thể thầy thuốc Khoa B3 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã

nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên

cứu tại Viện.

Chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Tổng hợp

Bệnh viện 199 Bộ Công an, đơn vị công tác của tôi. Đặc biệt tôi xin bày tỏ

lòng biết ơn sâu sắc tới Thượng tướng GS.TS. Đặng Văn Hiếu - Thứ trưởng

thường trực Bộ Công an đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập

và hoàn thành công trình nghiên cứu của mình.

Xin chân thành cảm ơn các Khoa B5, C2, C3, C5, C7, C8 Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108 và 158 bệnh nhân đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi

trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn

Cường Thịnh và GS.TS. Lê Trung Hải-những thầy trực tiếp hướng dẫn, đã hết

lòng giúp đỡ tôi suốt những năm tháng qua từ khi hình thành ý tưởng, xây

dựng đề cương đến khi hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các

cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án của tôi được hoàn thiện.

Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ,

động viên khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con, anh chị

em và những người thân yêu trong gia đình, luôn là nguồn động viên, giúp đỡ

tôi cả về vật chất và tinh thần, giúp tôi khắc phục, vượt qua mọi khó khăn

trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án.

Tác giả

Lê Quang Minh

CHỮ VIẾT TẮT

ASA (American Society of Anesthesiologist): Phân loại bệnh nhân theo

tiêu chuẩn của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

BC Bạch cầu

BN Bệnh nhân

BV Bệnh viện

CT (Computed Tomography): Chụp cắt lớp vi tính

CTMNS Cắt túi mật nội soi

ĐM Động mạch

g Giờ (thời gian)

HCNK Hội chứng nhiễm khuẩn

HSP Hạ sườn phải

LSC (Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy): Cắt gần toàn bộ túi

mật qua nội soi

MRI (Magnetic Resonance Imaging): Chụp cộng hưởng từ

PTNS Phẫu thuật nội soi

PTV Phẫu thuật viên

% Phần trăm

SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

T0 Nhiệt độ

TM Túi mật

VTM Viêm túi mật

VTMC Viêm túi mật cấp

TWQĐ Trung ương Quân đội

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình ảnh

Danh mục biểu đồ

Những điểm mới của luận án

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 3

1.1. Giải phẫu và sinh lý túi mật, tam giác gan mật.......................................... 3

1.1.1. Hình thể ngoài ......................................................................................... 3

1.1.1.1. Túi mật ................................................................................................. 3

1.1.1.2. Ống túi mật........................................................................................... 4

1.1.2. Hình thể trong và cấu trúc mô học.......................................................... 4

1.1.3. Một số đặc điểm về chức năng sinh lý của túi mật................................. 4

1.1.4. Giải phẫu tam giác gan mật..................................................................... 5

1.1.5. Mạch máu và thần kinh........................................................................... 6

1.1.5.1. Động mạch túi mật............................................................................... 6

1.1.5.2. Tĩnh mạch túi mật ................................................................................ 7

1.1.5.3. Hệ thống bạch mạch, thần kinh............................................................ 7

1.1.6. Những biến đổi giải phẫu liên quan đến cắt túi mật nội soi ................... 7

1.1.6.1. Các bất thường về giải phẫu của túi mật.............................................. 7

1.1.6.2. Giải phẫu bất thường của ống túi mật và các ống gan......................... 8

1.1.6.3. Những bất thường của động mạch túi mật......................................... 10

1.1.6.4. Bất thường đường đi của động mạch gan phải .................................. 11

1.2. Viêm túi mật cấp ...................................................................................... 13

1.2.1. Khái niệm .............................................................................................. 13

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh viêm túi mật cấp ....................................................... 13

1.2.3. Triệu chứng viêm túi mật cấp ............................................................... 14

1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................... 14

1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................. 15

1.2.4. Chẩn đoán viêm túi mật cấp.................................................................. 17

1.2.4.1. Chẩn đoán xác định............................................................................ 17

1.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt........................................................................... 19

1.2.4.3. Các thể lâm sàng của viêm túi mật cấp.............................................. 20

1.3. Điều trị viêm túi mật cấp.......................................................................... 22

1.3.1. Điều trị nội khoa.................................................................................... 22

1.3.2. Điều trị ngoại khoa................................................................................ 22

1.3.2.1. Dẫn lưu túi mật................................................................................... 22

1.3.2.2. Cắt túi mật bằng phẫu thuật mở bụng truyền thống........................... 22

1.3.2.3. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp..................... 23

1.3.3. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp........................... 24

1.3.3.1. Chỉ định theo Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007)...................... 24

1.3.3.2. Chỉ định theo Salam Zakko................................................................ 25

1.3.3.3. Chuyển mổ mở................................................................................... 26

1.3.3.4. Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp....... 27

1.3.4. Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp .......... 29

1.3.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới .............................................................. 29

1.3.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam............................................................. 31

1.3.5. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật............................................ 32

1.3.5.1. Tai biến trong mổ............................................................................... 32

1.3.5.2. Biến chứng sau mổ............................................................................ 33

1.3.6. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định và kết quả phẫu thuật................. 34

1.3.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới .............................................................. 34

1.3.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam............................................................. 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 37

2.1.1. Đối tượng .............................................................................................. 37

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 37

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 37

2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp................................................ 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 38

2.2.1.1. Phương pháp chọn mẫu...................................................................... 38

2.2.1.2. Cách tính cỡ mẫu................................................................................ 39

2.2.1.3. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................ 39

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 40

2.3. Các bước tiến hành................................................................................... 42

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân............................................................................... 42

2.3.2. Kỹ thuật................................................................................................ 42

2.3.2.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ...................................................... 42

2.3.2.2. Cắt túi mật .......................................................................................... 43

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................................ 45

2.4.1. Dịch tễ học ............................................................................................ 45

2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 45

2.4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................ 45

2.4.2.2. Cận lâm sàng ...................................................................................... 46

2.5. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp.............................. 47

2.5.1. Chỉ định................................................................................................. 47

2.5.2. Một số yếu tố liên quan đến chỉ định.................................................... 48

2.5.2.1. Thời điểm phẫu thuật ......................................................................... 48

2.5.2.2. Lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương túi mật ................................. 49

2.5.3. Chống chỉ định ...................................................................................... 49

2.5.4. Các phương pháp cắt túi mật và các kỹ thuật kết hợp .......................... 49

2.5.4.1. Cắt túi mật ngược dòng...................................................................... 49

2.5.4.2. Cắt túi mật xuôi dòng......................................................................... 49

2.5.4.3. Cắt túi mật xuôi dòng sau khi mở túi mật.......................................... 50

2.5.4.4. Cắt gần toàn bộ túi mật ...................................................................... 50

2.5.4.5. Các kỹ thuật kết hợp........................................................................... 50

2.5.5. Chuyển mổ mở:..................................................................................... 51

2.5.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật.............................................. 51

2.5.7. Một số tai biến trong phẫu thuật và cách thức xử lý............................. 51

2.6. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 53

2.6.1. Tình trạng chung của bệnh nhân sau phẫu thuật................................... 53

2.6.2. Thời gian nằm viện ............................................................................... 54

2.6.3. Tổn thương giải phẫu bệnh: .................................................................. 54

2.6.3.1. Quy trình kỹ thuật xử lý túi mật làm mô bệnh học............................ 54

2.6.3.2. Tổn thương giải phẫu bệnh được chia thành 3 giai đoạn:.................. 55

2.6.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 55

2.7. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan:............................................................ 55

2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 57

3.1. Dịch tễ học ............................................................................................... 57

3.1.1. Tuổi, giới tính........................................................................................ 57

3.1.2. Địa dư và tình trạng công việc .............................................................. 58

3.1.3. Tiền sử và các bệnh kèm theo............................................................... 58

3.1.4. Thời điểm nhập viện sau khi có triệu chứng đầu tiên........................... 59

3.2. Lâm sàng .................................................................................................. 59

3.2.1. Các triệu chứng cơ năng........................................................................ 59

3.2.2. Các triệu chứng thực thể ....................................................................... 60

3.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 61

3.3.1. Siêu âm.................................................................................................. 61

3.3.2. Các xét nghiệm...................................................................................... 64

3.4. Chẩn đoán................................................................................................. 64

3.4.1. Chẩn đoán nguyên nhân........................................................................ 64

3.4.2. Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật .............. 65

3.5. Tổn thương quan sát trong mổ ................................................................. 65

3.5.1. Tổn thương quan sát trong mổ .............................................................. 65

3.5.2. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật ............................................. 66

3.6. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp.............................. 69

3.6.1. Thời điểm phẫu thuật ............................................................................ 69

3.6.2. Chỉ định theo mức độ viêm của túi mật................................................ 70

3.7. Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi .......................... 70

3.7.1. Các phương pháp cắt túi mật nội soi..................................................... 70

3.7.2. Các kỹ thuật kết hợp.............................................................................. 71

3.7.3. Chuyển mổ mở...................................................................................... 71

3.8. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp ............................... 74

3.8.1. Thời gian mổ ......................................................................................... 74

3.8.2. Tai biến trong phẫu thuật ...................................................................... 75

3.8.3. Diễn biến sau mổ................................................................................... 75

3.8.4. Dẫn lưu.................................................................................................. 76

3.8.5. Biến chứng sớm sau mổ........................................................................ 77

3.8.6. Các phương pháp xử trí biến chứng sau mổ ......................................... 77

3.8.7. Thời gian nằm viện ............................................................................... 78

3.8.8. Tổn thương Giải phẫu bệnh .................................................................. 79

3.8.9. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 81

3.9. Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan đến

chỉ định phẫu thuật .......................................................................................... 84

3.9.1. Lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật .............................................. 84

3.9.2. Cận lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật ........................................ 85

3.9.3. Độ dày thành túi mật, dịch quanh túi mật và mức độ tổn thương ........ 86

3.10. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật .................................... 87

3.10.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở............. 87

3.10.2. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ .................... 87

3.10.3. Liên quan giữa tổn thương túi mật và các phương pháp cắt túi mật .. 88

3.10.4. Liên quan giữa tổn thương túi mật và các kỹ thuật kết hợp ............... 88

3.10.5. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở ....................... 89

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 90

4.1. Dịch tễ học ............................................................................................... 90

4.1.1. Tuổi ....................................................................................................... 90

4.1.2. Giới tính ................................................................................................ 90

4.1.3. Địa dư và tình trạng công việc .............................................................. 91

4.1.4. Tiền sử và bệnh kèm theo ..................................................................... 91

4.1.5. Thời điểm nhập viện sau khi có triệu chứng đầu tiên........................... 93

4.2. Lâm sàng .................................................................................................. 94

4.2.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 94

4.2.2. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 95

4.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 98

4.3.1. Siêu âm.................................................................................................. 98

4.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng khác ........................................................... 100

4.4. Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật ................ 101

4.5. Tổn thương quan sát trong mổ ............................................................... 102

4.5.1. Dịch quanh túi mật .............................................................................. 102

4.5.2. Tình trạng túi mật................................................................................ 103

4.5.2.1. Kích thước túi mật............................................................................ 103

4.5.2.3. Độ dày thành túi mật........................................................................ 104

4.5.2.4. Tình trạng viêm dính của túi mật..................................................... 104

4.5.2.5. Hình thái tổn thương của túi mật ..................................................... 105

4.5.2.6. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật trong mổ......................... 105

4.5.2.7. Đánh giá mức độ khó của phẫu thuật............................................... 106

4.6. Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp............................ 107

4.7. Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi ........................ 109

4.7.1. Các phương pháp cắt túi mật nội soi................................................... 109

4.7.2. Các kỹ thuật kết hợp............................................................................ 110

4.7.4. Chuyển mổ mở.................................................................................... 112

4.7.4.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở......................................................................... 112

4.7.4.2. Lý do chuyển mổ mở ....................................................................... 113

4.8. Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp ............................. 116

4.8.1. Thời gian mổ ....................................................................................... 116

4.8.2. Tai biến trong phẫu thuật .................................................................... 117

4.8.2.1. Tổn thương đường mật..................................................................... 117

4.8.2.2. Chảy máu ......................................................................................... 118

4.8.2.3. Thủng túi mật ................................................................................... 118

4.8.2.4. Các tai biến khác .............................................................................. 119

4.8.3. Diễn biến sau mổ................................................................................. 119

4.8.4. Dẫn lưu................................................................................................ 120

4.8.5. Biến chứng sớm sau mổ và phương pháp xử trí ................................. 121

4.8.6. Thời gian nằm viện ............................................................................. 123

4.8.7. Tổn thương giải phẫu bệnh ................................................................. 123

4.8.8. Đánh giá kết quả phẫu thuật................................................................ 124

4.9. Lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương của túi mật liên quan đến

chỉ định phẫu thuật ........................................................................................ 125

4.9.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật ...... 125

4.9.2. Liên quan giữa hình ảnh siêu âm và tổn thương túi mật..................... 125

4.10. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật .................................. 126

4.10.1. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở........... 126

4.10.2. Liên quan tổn thương túi mật với các kỹ thuật kết hợp và tai biến trong

mổ.................................................................................................................. 127

KẾT LUẬN................................................................................................... 128

KHUYẾN CÁO............................................................................................. 130

Các công trình liên quan đến luận án

Tài liệu tham khảo

Bệnh án nghiên cứu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Biểu quyết về CTMNS điều trị VTMC .......................................... 28

Bảng 1.2. Các yếu tố liên quan đến chuyển mổ mở và biến chứng trong mổ 35

Bảng 2.1. Phân loại tổn thương đường mật theo Schol .................................. 53

Bảng 3.1. Địa dư và tình trạng công việc........................................................ 58

Bảng 3.2. Tiền sử và bệnh kèm theo............................................................... 58

Bảng 3.3. Các triệu chứng cơ năng ................................................................. 59

Bảng 3.4. Các triệu chứng thực thể................................................................. 60

Bảng 3.5. Hình ảnh siêu âm ............................................................................ 61

Bảng 3.6. Các chỉ số xét nghiệm..................................................................... 64

Bảng 3.7. Chẩn đoán nguyên nhân ................................................................. 64

Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật........ 65

Bảng 3.9. Tổn thương quan sát trong mổ........................................................ 65

Bảng 3.10. Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật..................................... 66

Bảng 3.11. Các kỹ thuật kết hợp ..................................................................... 71

Bảng 3.12. Chuyển mổ mở.............................................................................. 71

Bảng 3.13. Thời gian mổ................................................................................. 74

Bảng 3.14. Các tai biến trong phẫu thuật........................................................ 75

Bảng 3.15. Diễn biến sau mổ .......................................................................... 75

Bảng 3.16. Tình trạng dẫn lưu ........................................................................ 76

Bảng 3.17. Biến chứng sớm sau mổ................................................................ 77

Bảng 3.18. Các phương pháp xử trí biến chứng ............................................. 77

Bảng 3.19. Thời gian nằm viện....................................................................... 78

Bảng 3.20. Kết quả phẫu thuật........................................................................ 81

Bảng 3.21. Sốt, số lượng BC, HCNK và tổn thương TM............................... 84

Bảng 3.22. Dấu hiệu lâm sàng và tổn thương túi mật..................................... 85

Bảng 3.23. Chỉ số sinh hóa và tổn thương túi mật.......................................... 85

Bảng 3.24. Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở ...... 87

Bảng 3.25. Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ.............. 87

Bảng 3.26. Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở................. 89

Bảng 4.1. Phân bố giới tính của các tác giả .................................................... 91

Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể của viêm túi mật cấp theo các tác giả .......... 98

Bảng 4.3. Đặc điểm siêu âm của VTMC theo một số tác giả....................... 100

Bảng 4.4. Viêm dính của tam giác Calot và ống túi mật .............................. 106

Bảng 4.5. Lý do chuyển mổ mở của một số tác giả...................................... 115

Bảng 4 .6. Thời gian nằm viện trung bình theo một số tác giả..................... 123