Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ

ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH

TRỊNH MINH TRANH

NGHIEÂN CÖÙU CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU GIAÙP

ÑÔN NHAÂN BAÈNG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thaønh Phoá Hoà Chí Minh

2013

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ

ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH

TRỊNH MINH TRANH

NGHIEÂN CÖÙU CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU GIAÙP

ÑÔN NHAÂN BAÈNG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI

Chuyeân ngaønh : NGOAÏI LOÀNG NGÖÏC

Mã số: 62. 72.07.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1. PGS. TS Lê Nữ Thị Hòa Hiệp

2. PGS. TS Phạm Đăng Diệu

Thaønh Phoá Hoà Chí Minh

2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ

công trình nào

Trịnh Minh Tranh

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Ký hiệu

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình ảnh

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4

1.1 Giải phẫu tuyến giáp .............................................................................. 4

1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp ..................................................... 14

1.2.1 Bản chất một nhân giáp..................................................................... 15

1.2.2 Chẩn đoán.......................................................................................... 17

1.2.3 Điều trị .............................................................................................. 22

1.3 Các phương pháp phẫu thuật................................................................... 27

1.3.1 Phương pháp mổ mở ........................................................................ 27

1.3.2 Phương pháp mổ nội soi .................................................................. 28

1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài

nước ............................................................................................................. 31

1.4.1 Các nghiên cứu của nước ngoài ..................................................... 31

1.4. 2 Các nghiên cứu trong nước ........................................................... 36

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 38

2.2 Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 39

2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành ................................... 43

2.3.1 Thăm khám lâm sang ....................................................................... 46

2.3.2 Cận lâm sàng.................................................................................... 46

2.3.3 Tiến hành phẫu thuật........................................................................ 47

2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ .................................. 53

2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện................... 53

2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu ....................................... 54

2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm............................ 56

2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm............................................ 56

2.4 Thu thập và xử lý số liệu........................................................................ 56

2.5 Vấn đề y đức .......................................................................................... 57

Chương 3. KẾT QUẢ ................................................................................ 59

3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu .......................................................... 60

3.2 Lâm sàng ................................................................................................ 63

3.3 Cận lâm sàng .......................................................................................... 66

3.4 Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 71

3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân ...................................................... 81

Chương 4. BÀN LUẬN.............................................................................. 86

4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi .......................................... 86

4.2 Chỉ định phẫu thuật ................................................................................ 110

KẾT LUẬN................................................................................................. 126

KIẾN NGHỊ................................................................................................ 128

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

HÌNH ẢNH MINH HOẠ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP

PHỤ LỤC

1. Mẫu bệnh án nghiên cứu

2. Thư gởi bệnh nhân

3. Bảng câu hỏi

4. Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng

Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cân thu thập

Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ

Bảng 3.4 Sự phân bố về tuổi

Bảng 3.5 Kết quả phân bố theo lứa tuổi

Bảng 3.6 Kết quả phân bố nghề nghiệp

Bảng 3.7 Kết quả vị trí bướu

Bảng 3.8 Phân độ bướu

Bảng 3.9 Thời gian phát hiện bướu

Bảng 3.10 Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân

Bảng 3.11 Kích thước nhân giáp

Bảng 3.12 Kết quả tính chất bướu

Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh lý

Bảng 3.15 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ

mở)

Bảng 3.16 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh

(mổ nội soi)

Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật

Bảng 3.18 Lượng máu mất trong lúc mổ

Bảng 3.19 Thời gian mổ theo loại phẫu thuật

Bảng 3.20 Thời gian mổ theo loại dao đốt

Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ

Bảng 3.22 Lượng dịch dẫn lưu

Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu

Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu

Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ

Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân

Bảng 3.27 kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân

Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân

Bảng 4.29 Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của 272 bệnh

nhân được làm FNA trước mổ

Bảng 4.30 So sánh kết quả tỷ lệ FNA

Bảng 4.31 So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA

Bảng 4.32 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý

Bảng 4.33 So sánh lượng máu mất trong mổ nội soi

Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở

Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi

Bảng 4.36 So sánh các biến chứng

Bảng 4.37 So sánh số ngày nằm viện sau mổ

Bảng 4.38 So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Tên sơ đồ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu.

Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử trí bệnh nhân có một nhân giáp.

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Tên hình ảnh

Hình 1.1 Tuyến giáp và hầu, nhìn sau

Hình 1.2 Cơ bám da cổ-mặt

Hình 1.3 Các thần kinh của Thanh quản

Hình 1.4 Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng

Hình 2.5 Kẹp clip cầm máu loại 5mm

Hình 2.6 Dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel).

Hình 2.7 Dàn máy mổ nội soi

Hình 2.8 Khung nâng da cải tiến

Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)

Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)

Hình 2.10 Đường rạch da ở cổ

Hình 2.11 Đường rạch da ở ngực

Hình 2.12 Đường rạch da ở quầng vú

Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách

Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách

Hình 2.14 Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO2

Hình 3.15 Dùng đường rạch da ở cổ và ngực (Kết quả)

Hình 3.16 Chỉ dùng đường rạch da ở ngực, dưới xương đòn (Kết quả)

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tên biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới (mổ mở)

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố về giới (mổ nội soi)

Biểu đồ 3.3 Độ di động của bướu

Biểu đồ 3.4 Điều trị trước mổ với L thyroxin (so sánh)

Biểu đồ 3.5 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (so sánh)

Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh (so sánh)

Biểu đồ 3.7 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ (so sánh)

Biểu đồ 3.8 Cách tạo phẫu trường

Biểu đồ 3.9 Các loại đường rạch da

Biểu đồ 3.10 Đau sau mổ (so sánh)

Biểu đồ 3.11 Biến chứng hậu phẫu (so sánh)

Biểu đồ3.12 Đánh giá kết quả sớm sau mổ (so sánh)

Biểu đồ 3.13 Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện (so sánh)

Biểu đồ 3.14 Sự lựa chọn phương pháp mổ

Biểu đồ 3.15 Sự thoải mái của bệnh nhân (so sánh)

Biểu đồ 3.16 Sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp (so sánh)

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BN : bệnh nhân

BV : bệnh viện

B. : bướu

BGĐT: Bướu giáp đơn thuần

CĐ: chẩn đoán

CLS: cận lâm sàng

CN: chức năng

CT : CT scan : chụp cắt lớp điện toán

ĐT: điều trị

FNA : chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ

FT3 : T3 tự do

FT4 : T4 tự do

GPB: giải phẫu bệnh

K: ung thư

KQ: kết quả

KS: khảo sát

L/ tục: liên tục

LS: lâm sàng

Max : giá trị lớn nhất

Mean : giá trị trung bình

Min : giá trị nhỏ nhất

N/C: nghiên cứu

P: phải

NS : nội soi

PP : phương pháp

PT : phẫu thuật

QNTQ : quặt ngược thanh quản (thần kinh)

SA : siêu âm

SD : độ lệch chuẩn

SHS: số hồ sơ

T: trái

T3 : Triiodothyronin

T4: Tetraiodothyronin hay Thyroxin

TB : trung bình

TD: theo dõi

TG : tuyến giáp

TH : trường hợp

TP : thành phố

KÝ HIỆU

Về ý nghĩa thống kê:

NS(non significant): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

* : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

**: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01

*** : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001

n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% - 7%

[106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường

gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa

phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3-

7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến

khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN)

hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ

định điều trị ngoại khoa.

Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp được phân chia ra các loại: bướu

lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp… Trong đó, bướu lành TG

chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không hiếm, có thể tới 14,8% [22]. Theo số

liệu của UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư [9].

Trong phẫu thuật TG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, dễ nhìn thấy,

nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN có bướu giáp, đặc biệt là nữ giới khi đến cơ

sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu

thuật nội soi (NS) TG được Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật

này, bên cạnh những ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn còn đạt được

kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và được che khuất [49]. Một trong những

điểm mấu chốt trong phẫu thuật NS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và

phẫu trường rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể di

động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên quan một cách

dễ dàng. Trong phẩu thuật NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khi bướu

lớn. Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có

khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo ra nó. Có hai phương pháp tạo ra khoang

2

phẫu thuật, đó là bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da [80].

Trong những năm gần đây, phẫu thuật NS TG được thực hiện ngày càng

nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Trên thế

giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện (BV) và yêu cầu

về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với hiệu quả điều trị [92]. Trong tương lai,

phẫu thuật NS TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, do ưu

điểm nổi bật là thẩm mỹ [65,79]. Hiện nay, người ta đã tiến tới việc sử dụng Robot

hỗ trợ trong phẫu thuật TG. Tác giả Kang và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ này

trên 100 trường hợp (TH) ở Hàn Quốc [63].

Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến

rộng rãi, theo các báo cáo, chỉ có một số cơ sở thực hiện phẫu thuật này như BV

Nội Tiết Trung ương [18], BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV Đại học y

dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân… Trong đó, BV Nhân Dân Gia Định

đã sử dụng cả hai phương pháp dùng khung nâng da và dùng khí CO2 để tạo phẫu

trường. Tuy nhiên, do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử

dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các phẫu thuật NS khác như bộ phẫu

thuật NS của ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện

sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae vì trang bị một bộ phẫu thuật NS

chuyên dụng cho TG rất tốn kém.

Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh có thể là lành tính, ác

tính. Về sinh bệnh học, bệnh có thể liên quan đến trục Tuyến yên -Tuyến giáp - Hạ

đồi, cơ chế tự miễn hoặc do viêm nhiễm. Vị trí thương tổn, bệnh có thể ở một bên

hay 2 bên thùy giáp. Kích thước bướu, khi BN đến khám bệnh bướu có khi còn nhỏ

1- 2 cm, nhưng có khi đã lớn tới 8-9 cm … Chính vì vậy, hiện nay, chỉ định phẫu

thuật NS chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59]. Trên thế giới,

nghiên cứu so sánh kết quả giữa mổ NS và mổ mở TG đã được các tác giả như

Miccoli P nghiên cứu tại Ý [79], còn tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu

nào được công bố. Vấn đề nghiên cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so

3

với mổ mở có gì tương đương ?. Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu

điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Trên cơ sở đó,

khi chọn lựa phẫu thuật NS TG thay thế mổ mở, cần có những chỉ định, điều kiện

gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định phẫu

thuật NS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công trình

nghiên cứu, trong khuôn khổ luận án này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật NS” nhằm góp phần xác

định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG

biểu hiện bằng một nhân giáp.

Mục tiêu nghiên cứu

1. So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với

phẫu thuật nội soi.

2. Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân.