Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

Học viện Quân y

Lê Văn Thành

Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt

gan kết hợp phƣơng pháp Tôn Thất Tùng và

Lortat-Jacob điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan

2013

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục hình

Danh mục biểu đồ

Danh mục bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................. 1

CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................3

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT

CẮT GAN........................................................................................... 3

1.1.1.Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đƣờng mật ................3

1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật cắt gan.........5

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ..............................8

1.2.1. Sàng lọc ung thƣ biểu mô tế bào gan.................................................8

1.2.2. Chẩn đoán xác định............................................................................8

1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh................................................................11

1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ....................................13

1.3.1. Điều trị triệt căn ...............................................................................14

1.3.2. Điều trị không triệt căn ....................................................................16

1.4. CHỈ ĐỊNH CẮT GAN TRONG UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN..18

1.4.1.Chỉ định.............................................................................................18

1.4.2. Chống chỉ định.................................................................................22

1.5. CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN..................22

1.5.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan ...............................................22

1.5.2. Chuẩn bị trƣớc phẫu thuật................................................................23

1.5.3. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan ..........266

1.6. KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO

GAN..........................................................................................................31

1.6.1. Trong mổ..........................................................................................31

1.6.2. Kết quả gần ......................................................................................33

1.6.3. Kết quả xa ........................................................................................34

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 37

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................37

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................37

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ......................................................................37

2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU....................................38

2.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng ...............................................................38

2.3.2. Chỉ định cắt gan ...............................................................................42

2.3.3. Loại phẫu thuật ................................................................................43

2.3.4. Kết quả cắt gan ................................................................................44

2.3.5. Quy trình cắt gan điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan ....................47

2.4. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU........................................................................54

2.4.1. Phƣơng tiện nghiên cứu ...................................................................54

2.4.2. Các phƣơng tiện phẫu thuật .............................................................55

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................................................55

2.5.1. Thu thập số liệu................................................................................55

2.5.2. Xử lý số liệu.....................................................................................55

2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .......................................................................56

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................57

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..........................................57

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................57

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................60

3.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT .......................................................................65

3.2.1. Số lƣợng và kích thƣớc u....................................................................65

3.2.2. Giai đoạn TNM................................................................................66

3.2.3. Đo thể tích gan trƣớc mổ .................................................................66

3.3. KỸ THUẬT MỔ........................................................................................66

3.3.1. Đƣờng mở bụng ...............................................................................66

3.3.2. Các loại cắt gan trong nghiên cứu ...................................................67

3.3.3. Phƣơng pháp kiểm soát chảy máu ...................................................67

3.3.4. Phƣơng tiện cắt gan .........................................................................68

3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT........................................................................68

3.4.1. Kết quả trong mổ .............................................................................68

3.4.2. Kết quả gần .....................................................................................71

3.4.3. Kết quả xa ........................................................................................73

3.4.4. Các yếu tố ảnh hƣởng tới thời gian sống thêm................................76

3.4.5. Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tái phát ...............................................81

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...............................................................................86

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ ...................86

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng:..........................................................................86

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................89

4.2. CHỈ ĐỊNH CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO

GAN..........................................................................................................94

4.2.1. Chức năng gan .................................................................................94

4.2.2. Số lƣợng và kích thƣớc u.................................................................95

4.2.3. Giai đoạn khối u...............................................................................96

4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa ................................................................97

4.2.5. Đo thể tích gan còn lại và dự phòng suy gan sau mổ ......................98

4.3. PHẪU THUẬT CẮT GAN PHỐI HỢP TÔN THẤT TÙNG VÀ

LORTAT-JACOB ..................................................................................101

4.3.1. Kỹ thuật cắt gan .............................................................................103

4.3.2. Hạn chế của kỹ thuật......................................................................109

4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN...................................................110

4.4.1. Kết quả trong mổ ...........................................................................110

4.4.2. Kết quả gần ....................................................................................114

4.4.3. Kết quả xa sau phẫu thuật..............................................................116

KẾT LUẬN.............................................................................................................122

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA

ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

AASLD

AJCC

AFP

ALT

AST

APASL

BCLC

BN

BV 108

CĐHA

CHT

CLVT

CLIP

ICG

ISGLS

JSH

MELD

NC

PEI

American Association for the Study of Liver

Disease (Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ)

American Joint Committee on Cancer

α-fetoprotein

Alanin amino transferase

Aspartate amino transferase

Asian Pacific Association for the Study of the liver

(Hội gan học Châu Á Thái Bình Dƣơng)

Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thƣ gan

Barcelona)

Bệnh nhân

Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108

Chẩn đoán hình ảnh

Cộng hƣởng từ

Chụp cắt lớp vi tính

Cancer of the Liver Italian Program (Chƣơng trình

ung thƣ gan Italia)

Indocyanine

International Study Group of Liver Surgery (Hội

phẫu thuật gan thế giới)

Japan Society of Hepatology (Hội gan học Nhật

Bản)

Model for end-stage liver disease (Thang điểm cho

bệnh gan giai đoạn cuối)

Nghiên cứu

Percutaneous ethanol injection (Tiêm cồn qua da)

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

20

21

22

23

24

25

PST

PTV

PVE

RFA

TACE

UBTG

Performance status (Thang điểm thể trạng)

Phẫu thuật viên

Portal vein embolization (Nút tĩnh mạch cửa)

Radio frequency ablation (Đốt nhiệt cao tần)

Transcatheter arterial chemoembolization (Nút hóa

chất động mạch)

Ung thƣ biểu mô tế bào gan

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1 Phân chia gan theo Couinaud 4

1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 4

1.3 Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan 5

1.4 Móc Hjortso 6

1.5 Không có ống gan phải 7

1.6 Bất thƣờng đƣờng mật gan trái 7

1.7 Phác đồ chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Hội

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ

9

1.8 Phác đồ chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Hội

nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ

10

1.9 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thƣ biểu mô

tế bào gan theo BCLC

13

1.10 Phác đồ điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan theo Hội gan

học Châu Á – Thái Bình Dƣơng

20

1.11 Phác đồ điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan của Hội gan học

Nhật Bản

21

1.12 Kỹ thuật cắt gan phải 27

2.1 Đƣờng mở bụng 47

2.2 Kỹ thuật cắt gan phải 49

2.3 Kỹ thuật cắt gan trái 50

2.4 Kỹ thuật cắt thùy trái 51

2.5 Cắt gan trung tâm 51

2.6 Cắt phân thùy trƣớc 53

2.7 Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 4 53

2.8 Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 1 54

4.1 Diễn biến bình thƣờng của nồng độ bilirubin và %PT sau mổ 100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh lý phối hợp 58

3.2 Tỉ lệ các triệu chứng cơ năng 58

3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu 60

3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái phát 73

3.5 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong 73

3.6 Thời gian sống thêm ƣớc lƣợng của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu

74

3.7 Thời gian và tỉ lệ tái phát khối u của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu

75

3.8 So sánh thời gian sống thêm ƣớc lƣợng của các nhóm

biệt hóa mô học khác nhau

76

3.9 Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân sau phẫu

thuật phân bố theo đặc điểm kích thƣớc và số lƣợng u

77

3.10 Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân theo các

mức độ AFP huyết thanh trƣớc mổ

78

3.11 Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân ở các

giai đoạn TNM khác nhau

79

3.12 Thời gian sống thêm ở các bệnh nhân có và không có

huyết khối tĩnh mạch cửa

80

3.13 Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

đặc điểm kích thƣớc và số lƣợng u khác nhau.

81

3.14 Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

độ biệt hóa khối u khác nhau

82

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.15 Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

giai đoạn TNM khác nhau

83

3.16 Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có

nồng độ AFP huyết thanh khác nhau

84

3.17 Thời gian tái phát u ở các bệnh nhân có và không có

huyết khối tĩnh mạch cửa

85

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Một số phân loại giai đoạn cho ung thƣ biểu mô tế bào gan. 11

1.2 Bảng phân loại TNM dành cho ung thƣ biểu mô tế bào gan. 12

1.3 So sánh tỉ lệ hoại tử khối u và số lần điều trị giữa tiêm cồn

và đốt nhiệt cao tần.

15

3.1 Đặc điểm phân bố tuổi và giới 57

3.2 Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng 59

3.3 Tỉ lệ các triệu chứng thực thể 59

3.4 Các dấu ấn viêm gan 60

3.5 Chỉ số tế bào máu ngoại vi và prothrombin trƣớc mổ 61

3.6 Chỉ số sinh hóa máu khi đói trƣớc mổ 61

3.7 Phân bố nồng độ AFP huyết thanh trƣớc phẫu thuật 62

3.8 Độ biệt hóa khối u 62

3.9 Phân bố vị trí u trên cắt lớp vi tính ổ bụng và trong mổ 63

3.10 Các tổn thƣơng phối hợp trên siêu âm và cắt lớp vi tính ổ

bụng

64

3.11 Số lƣợng và kích thƣớc u 65

3.12 Kích thƣớc trung bình khối u 65

3.13 Phân bố giai đoạn TNM của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66

3.14. Tỉ lệ các đƣờng mở bụng 66

3.15 Tỉ lệ các loại cắt gan 67

3.16 Các phƣơng pháp kiểm soát chảy máu 67

3.17 Phƣơng tiện cắt gan 68

3.18 Thời gian cắt nhu mô gan và thời gian mổ trung bình 69

3.19 Lƣợng máu mất và truyền 70

3.20 Tỉ lệ các biến chứng 71

3.21 Chỉ số huyết học và đông máu 71

3.22 Chỉ số sinh hóa lúc đói 72

3.23 Thời gian nằm viện trung bình 72

4.1 Kết quả phẫu thuật của một số nghiên cứu 111

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thƣ biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh ác tính thƣờng gặp, đứng

hàng thứ 6 trong các loại ung thƣ và là loại ung thƣ gây tử vong đứng hàng

thứ ba [121].Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000 trƣờng hợp UBTG

mới đƣợc phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 ngƣời tử vong vì bệnh lý

này[121]. Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh UBTG tại các

vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%, trong khi đó

Châu Âu chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2%. UBTG gặp ở nam nhiều hơn nữ, hầu hết

xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%). Tại Việt Nam, UBTG

đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thƣ (sau ung thƣ phế quản và dạ dày)

[4],[8],[10],[121].

Chẩn đoán UBTG đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc cùng với sự phát triển

mạnh mẽ của các phƣơng tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp,

chụp cộng hƣởng từ...). Sử dụng các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện

đại không những có khả năng phát hiện u sớm, mà còn có thể tính thể tích gan

còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần

gan còn lại trƣớc mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến

thuậtđiều trị[8],[73],[123].

Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị UBTG đƣợc áp dụng: ghép

gan, cắt gan, sử dụng sóng siêu cao tần, tắc mạch hóa dầu chọn lọc, tiêm qua

da (cồn, axit axetic)…. Tuy vậy, phẫu thuật cắt gan vẫn đƣợc đánh giá là

phƣơng pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất[38],[106].

Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan đƣợc Lius lần đầu tiên thực hiện cắt

bỏ khối u ở gan trái năm 1886, bệnh nhân tử vong 6 giờ sau mổ. Năm 1888,

Lagenbuch tiến hành cắt gan điều trị u gan thành công. Từ nền tảng luận văn

“Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan” năm 1939,

Tôn Thất Tùng đã xây dựng phƣơng pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ

2

thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan”, phƣơng pháp

này đƣợc phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi

trên thế giới (Pháp, Anh, Đức…). Lortat – Jacob (1952) đã trình bày phƣơng

pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trƣớc

tại Hội nghị ngoại khoa quốc tế ở Copenhague. Bismuth (1982) đƣa ra kỹ

thuật cắt gan phối hợp phƣơng pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob.

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UBTG, nhƣng vấn

đề chỉ định cắt gan vẫn còn nhiều tranh luận, kết quả cắt gan theo thống kê

của các tác giả cũng khác nhau. Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trị

UBTG còn nhiều tồn tại: số lƣợng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắt

gan còn quá ít so với nhu cầu, chỉ định cắt gan không thống nhất, kỹ thuật cắt

gan tại các trung tâm cũng khác nhau, tỷ lệ tử vong, biến chứng cao, theo dõi

đánh giá kết quả sau mổ hạn chế.

Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên

cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất

Tùng và Lortat-Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan” nhằm 2 mục tiêu:

1- Xác định chỉ định và đặc điểm kỹ thuật cắt gan kết hợp phương

pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế

bào gan.

2- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn

Thất Tùng và Lortat-Jacobđiều trị ung thư biểu mô tế bào gan.