Đánh giá hiệu quả phục hồi vận động của phương pháp châm cải tiến kết hợp vận động trị liệu trên bệnh nhân nhồi máu não trên lều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-------------------------

TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA

PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN

KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU

TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ .HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-------------------------

TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA

PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN

KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU

TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN

Mã số: 62 72 60 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS. PHAN QUAN CHÍ HIẾU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2013.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và

chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Trịnh Thị Diệu Thường

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

MỞ ĐẦU.................................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN ................................................................................... 3

1.1. Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ........................................................... 3

1.2. Đột quỵ theo quan niệm của YHCT ......................................................... 17

1.3. Nghiên cứu không dùng thuốc giúp phục hồi vận động sau đột quỵ ....... 27

CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................... 39

2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 39

2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................... 39

2.3. Tổ chức thực hiện .................................................................................... 47

2.4. Phƣơng pháp can thiệp ............................................................................. 47

2.5. Tiêu chuẩn theo dõi và đánh giá .............................................................. 51

2.6. Phƣơng pháp thống kê ............................................................................. 52

CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ ........................................................................................ 53

3.1. Số liệu thống kê ........................................................................................ 53

3.2. Đặc điểm chung của đối tƣợng tại thời điểm trƣớc nghiên cứu ............... 53

3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................ 62

CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN...................................................................................... 75

4.1. Bàn luận về số liệu thống kê..................................................................... 75

4.2. Bàn luận về hiệu quả của châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích não

tham gia tập luyện ................................................................................................... 78

4.3. Bàn luận về yếu tố liên quan đến nhóm đáp ứng điều trị không tốt ........ 90

4.4. Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ......................................... 94

4.5. Một số khó khăn và tai biến của phƣơng pháp ......................................... 96

4.6. Vấn đề y đức của đề tài ............................................................................ 96

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................. 98

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. ADL (Activities of daily living): Hoạt động sinh hoạt hằng ngày

2. ARA (Action research arm): Nghiên cứu vận động cánh tay

3. BI (Barthel index): Chỉ số Barthel

4. BN : Bệnh nhân

5. CI (Constraint-induced movement therapy): Liệu pháp vận động

cảm ứng hạn chế

6. CS : Cộng sự

7. CTCM (Complex traditional chinese medicine): Phương pháp YHCT

Trung Quốc kết hợp

8. FIM (Functional Independence Measure): Thang đo chức năng độc

lập

9. KTC : Khoảng tin cậy

10. MBI (Modified barthel index): Thang điểm Barthel chỉnh sửa

11. MMAS (Modified modified ashworth scale): Thang đánh giá vận động

được sửa đổi

12. NMN : Nhồi máu não

13. RCTs (Randomized clinical trials): Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

14. RR (Relative risk): Nguy cơ tương đối

15. SIAS (Stroke impairment assessment set): Bộ đánh giá suy giảm đột

quỵ

16. STREAM (Stroke rehabilitation assessment of movement): Đánh giá

phục hồi chức năng sau đột quỵ

17. VLTL : Vật lý trị liệu

18. VR (Virtual reality): thực tại ảo

19. XHN : Xuất huyết não

20. YHCT : Y học cổ truyền

21. YHHĐ : Y học hiện đại

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

1. Bảng 1.1 : Vị trí tổn thương thân não ...................................................... 8

2. Bảng 1.2 : Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn động mạch cảnh....... 9

3. Bảng 1.3 : Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn đốt sống nền ............ 9

4. Bảng 1.4 : Những thiếu hụt chức năng đặc thù của bán cầu .................. 10

5. Bảng 1.5 : Các rối loạn hành vi và tri giác............................................. 10

6. Bảng 1.6 : Thứ tự phục hồi vận động theo thời gian ............................. 14

7. Bảng 2.1 : Số thứ tự và phương pháp can thiệp đã được ngẫu nhiên ... 40

8. Bảng 3.1 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu ................ 53

9. Bảng 3.2 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo)....

................................................................................................. 55

10. Bảng 3.3 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo)

................................................................................................. 57

11. Bảng 3.4 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo)....

................................................................................................. 58

12. Bảng 3.5 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo)

................................................................................................. 59

13. Bảng 3.6 : So sánh phục hồi vận động chi trên trước- sau điều trị ở từng

nhóm nghiên cứu .................................................................................... 62

14. Bảng 3.7 : So sánh phục hồi vận động chi trên ở 2 nhóm...................... 63

15. Bảng 3.8 : So sánh phục hồi vận động chi dưới trước và sau điều trị ở

từng nhóm nghiên cứu............................................................................ 65

16. Bảng 3.9 : So sánh phục hồi vận động chi dưới ở 2 nhóm .................... 65

17. Bảng 3.10 : So sánh điểm phục hồi vận động theo thang đo Barthel trước

sau điều trị trong từng nhóm nghiên cứu ............................................... 67

18. Bảng 3.11 : So sánh điểm phục hồi vận động theo thang đo Barthel ở 2

nhóm ............................................................................................. 67

19. Bảng 3.12 : Phục hồi vận động theo xếp loại Barthel ở 2 nhóm .......... 69

20. Bảng 3.13 : So sánh phục hồi vận động theo xếp loại Barthel ở 2 nhóm ..

.............................................................................................. 71

21. Bảng 3.14 : Tỷ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm ........................................ 71

22. Bảng 3.15 : Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can

thiệp .............................................................................................. 72

23. Bảng 3.16 : Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can

thiệp (tiếp theo) ...................................................................................... 73

24. Bảng 3.17 : Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can

thiệp (tiếp theo) ...................................................................................... 73

25. Bảng 3.18 : Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can

thiệp (tiếp theo) ...................................................................................... 74

26. Bảng 4.1 : Các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can

thiệp .............................................................................................. 92

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

1. Hình 1.1 : Mô tả cách khám cơ gấp ngón tay nông ......................... 23

2. Hình 1.2 : Hệ thống nâng đỡ thể trọng ............................................ 29

3. Hình 1.3 : Các bài tập vận động VR ................................................ 32

4. Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu ................................. 54

5. Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới ở 2 nhóm nghiên cứu ................................. 54

6. Biểu đồ 3.3 : Phân bố thời gian đột quỵ đến lúc điều trị ở 2 nhóm nghiên

cứu ............................................................................................ 56

7. Biểu đồ 3.4 : Phân bố hôn mê lúc khởi bệnh ở 2 nhóm nghiên cứu .... 56

8. Biểu đồ 3.5 : Phân bố số lần đột quỵ ở 2 nhóm nghiên cứu ................ 57

9. Biểu đồ 3.6 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở 2 nhóm nghiên cứu

............................................................................................ 58

10. Biểu đồ 3.7 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh béo phì ở 2 nhóm nghiên cứu ... 59

11. Biểu đồ 3.8 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở 2 nhóm nghiên

cứu ............................................................................................ 60

12. Biểu đồ 3.9 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh rối loạn lipid máu ở 2 nhóm nghiên

cứu ............................................................................................ 61

13. Biểu đồ 3.10: Phân bố tỉ lệ mắc bệnh lý tại tim ở 2 nhóm nghiên cứu .. 61

14. Biểu đồ 3.11: Số vòng bỏ được trong 1 phút ở 2 nhóm nghiên cứu ...... 64

15. Biểu đồ 3.12: Số vòng bỏ được trong 3 phút ở 2 nhóm nghiên cứu ...... 64

16. Biểu đồ 3.13: Phục hồi vận động theo thang đo đi bộ 10m có dụng cụ ở

2 nhóm nghiên cứu ................................................................................ 66

17. Biểu đồ 3.14: Hiệu quả phục hồi vận động theo điểm số Barthel ở

2 nhóm nghiên cứu ................................................................................ 68

18. Biểu đồ 3.15: Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm

chứng ............................................................................................ 70

19. Biểu đồ 3.16: Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm

can thiệp ............................................................................................ 70

20. Biểu đồ 3.17: Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu ................... 72

1

MỞ ĐẦU

Đột quỵ cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày càng

hay gặp. Hiện trên thế giới có khoảng 5 triệu người bị đột quỵ. Đây là nguyên

nhân gây tàn tật hàng đầu và để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh, là gánh

nặng cho gia đình và toàn xã hội.

Tại Hoa kỳ, mỗi năm có 700.000 người bị đột quỵ, nghĩa là cứ 45 giây

sẽ có 1 người bị đột quỵ, số bệnh nhân hiện đang sống là 4.700.000 người

[15]. Trong số những người sống sót sau đột quỵ có 1% bệnh nhân (BN) cần

những hỗ trợ các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, 20% những người sống sót

có yêu cầu trợ giúp về vận động, 71% số người sống sót vẫn không thể làm

việc được sau 7 năm bị đột quỵ [49].

Tại Việt Nam, với dân số 80 triệu dân, mỗi năm có khoảng 200.000

người bị đột quỵ, làm chết khoảng 100.000 người. Hiện Việt Nam có 486.400

người bị mất sức lao động, tàn tật do đột quỵ [15]. Theo một nghiên cứu cấp

Bộ về Dịch tễ học đột quỵ tại 3 tỉnh: thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và

Kiên Giang [15] tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 2,5/1000 dân, tỷ lệ bệnh toàn bộ

(còn đang sống) 6,08/1000 dân, tỷ lệ tử vong 1,31/1000 dân. Việt Nam là

một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất. Theo thống kê của Bộ Lao

Động – Thương binh – Xã hội, năm 2005 cả nước có khoảng 5,3 triệu người

tàn tật. Trong đó, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9%, khó khăn

về học chiếm 12,2%, khó khăn về nhìn là 12,2%, khó khăn nghe nói là 7,6%,

rối loạn tâm thần là 9,2% và động kinh chiếm 6,9%. [4]. Vì vậy, giải quyết

vấn đề phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ là vấn đề cấp thiết và

quan trọng, giúp cho bệnh nhân hòa hợp với gia đình và cộng đồng.

Những nghiên cứu phục hồi vận động sau đột quỵ trước đây cho thấy:

Y học cổ truyền (YHCT) có nhiều nghiên cứu trong phục hồi vận động cho

2

bệnh nhân sau đột quỵ được chứng minh có hiệu quả như dùng Hoa đà tái tạo

hoàn, thể châm, điện châm… Trong đó, nổi bật với việc ứng dụng kết hợp

giữa lý luận YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) nghiên cứu về châm cứu cải

tiến trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ với tỉ lệ tốt khá theo

xếp loại Bathel là 62% [30]. Nghiên cứu của YHHĐ về vai trò vật lý trị liệu

trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ đã được chứng minh có

hiệu quả [38],[43],[50],[58],[59],[60]. Ngoài ra, các nghiên cứu chứng minh

tác dụng của yếu tố tinh thần, chủ động tham gia tập luyện làm tăng kết quả

điều trị yếu liệt sau đột quỵ rất đáng quan tâm [41],[52]. Đề tài này được tiến

hành nhằm phối hợp 3 liệu pháp trên để xem khả năng phục hồi vận động sau

đột quỵ có tốt hơn không?

Mục tiêu tổng quát

Xác định hiệu quả của phương pháp thể châm cải tiến phối hợp tập vận

động chủ động trong lúc châm trong phục hồi vận động trên BN nhồi máu não

trên lều

Mục tiêu cụ thể

1. Xác định hiệu quả phục hồi vận động bàn tay ở hai nhóm nghiên cứu

đánh giá theo test khéo tay 1 phút và 3 phút.

2. Xác định hiệu quả phục hồi vận động chân ở hai nhóm nghiên cứu

đánh giá theo thời gian đi 10 m có dụng cụ hỗ trợ.

3. Xác định tỷ lệ bệnh nhân phục hồi vận động khá-tốt ở hai nhóm

nghiên cứu đánh giá theo thang đo Barthel.

4. Xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm

can thiệp.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ

1.1.1. Đại cƣơng

Theo Tổ chức y tế thế giới “Đột quỵ là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót

thần kinh chức năng, thường khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại

quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương

sọ não”

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thiếu máu cục bộ cấp

1.1.2.1. Nguyên nhân sinh bệnh của thiếu máu cục bộ cấp [7],[56]

Hai cơ chế sinh bệnh chính của NMN là cơ chế tắc mạch và cơ chế huyết

động. Cơ chế huyết động ít gặp và thường gây nhồi máu vùng xa, vùng ranh

giới giữa các vùng tưới máu của động mạch. Cơ chế tắc mạch gặp trong phần

lớn các trường hợp. Nói chung, gồm bốn nhóm chính:

- Bệnh tim: Đột quỵ não do tim có thể xảy ra theo một vài cơ chế. Đầu

tiên là cơ chế huyết động do suy bơm gây giảm tưới máu toàn bộ, gặp trong

nhồi máu cơ tim, suy tim ứ huyết, ngưng tim do loạn nhịp. Tuy nhiên, cơ chế

phổ biến nhất là lấp mạch với cục huyết tắc xuất phát từ tim, gây thiếu máu

cục bộ. Nguồn huyết khối từ tim có thể xảy ra do ứ trệ tuần hoàn trong buồng

tim, gặp trong rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim ứ huyết, tổn thương nội tâm

mạc, nhồi máu cơ tim cấp, vật thể lạ tại tim như van tim nhân tạo…

- Bệnh mạch máu lớn (vùng cổ-sọ) : Xơ vữa động mạch là quá trình hình

thành và tiến triển chậm, thường kéo dài từ 5-10 năm. Khởi đầu là các tổn

thương nội mạc động mạch, thấm mỡ, và thu hút các tế bào máu theo thứ tự là

monocyte, đại thực bào, tiểu cầu, fibrin và hồng cầu và nhanh chóng tạo mảng

xơ sau đó làm thành mạch dầy lên, lòng mạch hẹp lại. Khi mảng xơ bị tổn

4

thương như loét, nứt, vỡ sẽ hình thành cục huyết khối trên mảng xơ, dẫn tới

tắc mạch hoàn toàn hoặc vỡ ra trôi theo dòng máu gây lấp mạch đoạn xa.

- Bệnh mạch máu nhỏ : Mạch máu nhỏ nội sọ là các động mạch nhỏ, có

đường kính <500μm. Tổn thương não do bệnh mạch máu nhỏ thường nằm sâu

trong vùng gian não hạch nền, đồi thị, thân não, đặc biệt là cầu não. Trên hình

ảnh CT não, tổn thương biểu hiện bằng những vùng giảm tỷ trọng có đường

kính nhỏ vài cm, trong đó dạng nhồi máu lỗ khuyết có đường kính nhỏ hơn

1,5cm. Các nhánh động mạch nhỏ, xuyên sâu này khi tắc nghẽn dễ gây triệu

chứng do chúng thường là nhánh tận, không có hoặc có bàng hệ rất nghèo

nàn. Nhồi máu não ở các động mạch nhỏ có thể do các nguyên nhân sau: xơ

vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm động mạch.

- Bệnh huyết học: Những bất thường thành phần tế bào máu và protein

huyết tương có thể dẫn đến tình trạng tăng đông, với thay đổi độ nhớt máu và

kết tập tiểu cầu, là trạng thái thúc đẩy gây đột quỵ thiếu máu cục bộ. Những

rối loạn tế bào máu và protein thường gặp: tăng hồng cầu nguyên phát hay thứ

phát, bệnh tăng tiểu cầu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh hồng

cầu liềm, rối loạn protein huyết, hội chứng kháng thể kháng phospholipid,

thiếu protein C, protein S và antithrombin III, bệnh bạch cầu, đông máu nội

mạch rải rác.

1.1.2.2. Sinh bệnh học của thiếu máu cục bộ cấp [1],[2],[7],[56]

Thiếu máu não cục bộ là do nghẽn mạch tạm thời hoặc lâu dài do huyết

khối hoặc huyết tắc một mạch máu, hậu quả là giảm cung cấp máu gây NMN.

Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai : vùng trung tâm có lưu lượng rất

thấp và bao quanh là vùng giảm lưu lượng không quá thấp. Vùng trung tâm

nhồi máu có lưu lượng máu 12 hoặc ít hơn 12ml/100mg/100g não/phút (bình

thường là 50ml) : tổn thương không hồi phục ngay trong giờ đầu. Nhưng

thành phần não hoại tử bao gồm: neuron, thần kinh đệm, mạch máu. Xung