đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng levobupivacain phối hợp

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

TRẦN VĂN QUANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ

BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LEVOBUPIVACAIN

PHỐI HỢP VỚI FENTANYL Ở CÁC NỒNG ĐỘ VÀ LIỀU

LƯỢNG KHÁC NHAU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

TRẦN VĂN QUANG

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ gi¶m ®au trong chuyÓn d¹ ®Î b»ng

g©y tª ngoμi mμng cøng levobupivacain phèi hîp víi

fentanyl ë c¸c nång ®é vμ liÒu l−îng kh¸c nhau

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 60.7233

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. BÙI ÍCH KIM

HÀ NỘI - 2011

3

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:

Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên Trưởng Bộ

môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học

tập. Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng nhà trường, Trưởng Bộ

môn Gây mê hồi sức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và

lòng yêu nghề, giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy đã dành nhiều sự quan tâm, giúp đỡ, động viên,

trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.

BSCK II. Lê Thiện Thái, Trưởng khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương người

thầy đã truyền cho tôi lòng hăng say công việc, tinh thần trách nhiệm với người bệnh và

nhiều kiến thức quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Ths. Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa và Ths. Nguyễn Thế Lộc, Phó khoa Gây

mê Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Để hoàn thành luận văn này tôi xin được chân thành cảm ơn:

Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi những ý

kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.

Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức, các anh chị em khoa Gây mê hồi sức

và khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong quá tình học tập và nghiên cứu.

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc và toàn thể đồng nghiệp khoa

Cấp cứu đã ủng hộ, động viên khích lệ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học

tập và trong cuộc sống.

Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm vui, là động

lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm qúy báu, giúp tôi vượt qua những khó

khăn vất vả để hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của mình

tới Bố mẹ, Vợ, anh chị em và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên và tạo mọi điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011

Bs. Trần Văn Quang

4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả

nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình

nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011

Tác giả luận văn

Trần Văn Quang

5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologists - Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội

gây mê Mỹ.

BN : Bệnh nhân.

BTĐ : Bơm tiêm điện.

CD : Chuyển dạ.

CĐCC : Cường độ cơn co.

cm : Centimet.

CS : Cộng sự.

CTC : Cổ tử cung.

g : Gram.

GĐ : Giai đoạn.

GMHS : Gây mê hồi sức.

NMC : Ngoài màng cứng.

h : Giờ.

HA : Huyết áp.

HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình.

M : Mạch.

mg : Miligam.

µg : Microgam.

ml : Mililit.

NMC : Ngoài màng cứng.

TB : Tiêm bắp.

TL : Thắt lưng.

TS : Tủy sống.

TSCC : Tần số cơn co.

TW : Trung ương.

6

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 14

1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU GÂY

TÊ NMC ...................................................................................................... 14

1.1.1. Trên thế giới ................................................................................... 14

1.1.2. Tại Việt Nam.................................................................................. 15

1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ................................................................ 17

1.2.1. Định nghĩa ...................................................................................... 17

1.2.2. Nguyên nhân .................................................................................. 17

1.2.3. Các giai đoạn của chuyển dạ.......................................................... 18

1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ ............................................................ 19

1.3. SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ.............................................. 25

1.3.1. Định nghĩa đau ............................................................................... 25

1.3.2. Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ.............................................. 25

1.3.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ ............ 26

1.3.4. Tác dụng của đau trong chuyển dạ................................................. 28

1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN

GÂY TÊ NMC............................................................................................. 29

1.4.1. Cột sống và các khoang.................................................................. 29

1.4.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC......................... 30

1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC ... 31

1.4.4. Tác động của gây tê NMC lên huyết động..................................... 32

1.4.5. Tác động của gây tê NMC lên hô hấp............................................ 32

1.4.6. Tác động của gây tê NMC lên tiêu hóa.......................................... 33

1.5. ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NMC TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ.......... 33

1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê NMC ............................ 33

1.5.2. Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ ............................ 33

1.6. DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC LEVOBUPIVACAIN ...................... 34

1.6.1. Nguồn gốc ...................................................................................... 34

1.6.2. Công thức hóa học.......................................................................... 34

7

1.6.3. Tính chất hóa học ........................................................................... 34

1.6.4. Cơ chế tác dụng.............................................................................. 34

1.6.5. Dược động học ............................................................................... 36

1.6.6. Dược lực học ................................................................................................36

1.7. DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL ................................................... 37

1.7.1. Dược động học ............................................................................... 37

1.7.2. Dược lực học .................................................................................. 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 40

2.1. Địa điểm nghiên cứu............................................................................. 40

2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 40

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 40

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 40

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 41

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 41

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 41

2.3.3. Chia nhóm nghiên cứu ................................................................... 41

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................. 42

2.3.5. Phương pháp tiến hành................................................................... 43

2.4. Các tham số nghiên cứu........................................................................ 46

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu....................................................................... 47

2.5.1. Các phương pháp thu thập số liệu.................................................. 47

2.5.2. Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau ............ 47

2.5.3. Đánh giá thời gian giảm đau sau đẻ ............................................... 49

2.5.4. Đánh giá tác dụng phong bế vận động........................................... 49

2.5.5. Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh............................................ 49

2.5.6. Đánh giá các tác dụng và biến chứng kèm theo............................. 50

2.5.7. Quy định các thời điểm đánh giá ................................................... 50

2.5.8. Quy định thời điểm rút catheter ..................................................... 50

2.6. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 50

2.7. Thời gian nghiên cứu............................................................................ 51

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 51

8

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 52

3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY

TÊ NMC........................................................................................................................52

3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu ................................................ 52

3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC............................................................... 53

3.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC........................................................ 55

3.2.1. Tác dụng giảm đau ......................................................................... 55

3.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động ................................... 60

3.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp .......................................... 64

3.2.4. Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh ....... 65

3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ...................................... 68

3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage ... 68

3.3.2. Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung............................... 68

3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác ........................................... 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 73

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT

GÂY TÊ NMC............................................................................................. 73

4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .............................................. 73

4.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC............................................................... 74

4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC........................................................ 76

4.2.1. Tác dụng giảm đau ......................................................................... 76

4.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động của sản phụ ............... 81

4.2.3. Tác dụng của gây tê NMC trên hô hấp của sản phụ ...................... 85

4.2.4. Tác dụng của gây tê NMC đối với cuộc chuyển dạ ....................... 86

4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ...................................... 90

4.3.1. Mức độ phong bế vận động............................................................ 90

4.3.2. Tác động của gây tê NMC trên cơn co tử cung ............................. 90

4.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác ........................................... 92

4.3.5. Cách đẻ ........................................................................................... 93

KẾT LUẬN..................................................................................................... 94

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 96

TÀI LIỆU THAM KHẢO

9

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Nghề nghiệp.................................................................................... 52

Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng ........................................... 53

Bảng 3.3. Một số đặc điểm khác về gây tê NMC ........................................... 54

Bảng 3.4. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC.... 55

Bảng 3.5. Thời gian chờ tác dụng giảm đau ................................................... 55

Bảng 3.6. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib của

cuộc chuyển dạ ................................................................................................ 56

Bảng 3.7. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II của

cuộc chuyển dạ ................................................................................................ 57

Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản khoa58

Bảng 3.9. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm .................................... 58

Bảng 3.10. Thời gian giảm đau sau đẻ............................................................ 60

Bảng 3.11. Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê và các giai đoạn của

cuộc chuyển dạ ................................................................................................ 60

Bảng 3.12. Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê và trong

các giai đoạn của cuộc chuyển dạ ................................................................... 62

Bảng 3.13. Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai đoạn

của chuyển dạ .................................................................................................. 64

Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê NMC và trong

chuyển dạ......................................................................................................... 65

Bảng 3.15. Thời gian giai đoạn Ib và giai đoạn II........................................... 65

Bảng 3.16. Sự thay đổi về tần số tim thai trong chuyển dạ ............................ 66

Bảng 3.18. Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage trong giai

đoạn Ib và giai đoạn II của chuyển dạ. ............................................................ 68

Bảng 3.20. Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co................................ 68

Bảng 3.21. Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co .......................... 69

Bảng 3.22. Các tác dụng không mong muốn khác ......................................... 70

Bảng 3.23. Phản xạ mót rặn ............................................................................ 71

Bảng 3.24. Khả năng rặn đẻ ............................................................................ 71

Bảng 3.25. Cách đẻ ......................................................................................... 72

10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê................................................................................. 53

Biểu đồ 3.2. Thời gian chờ tác dụng giảm đau ............................................... 56

Biểu đồ 3.3. Điểm đau VAS trung bình trong các giai đoạn .......................... 59

Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi về tần số tim của sản phụ ........................................ 61

Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi về huyết áp động mạch trung bình.......................... 63

Biểu đồ 3.6. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở cả 3 nhóm.................................. 67