đánh giá hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa hồi sức tích cự bệnh viên bạch mai

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TUẤN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ ph¶n vÖ

theo ph¸c ®å cña khoa Håi søc tÝch cùc,

bÖnh viÖn B¹ch Mai

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: CK 62723101

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã

nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức, cấp cứu,

chống độc trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban lãnh đạo Khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai, các Thầy, Cô, các

anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực đã nhiệt tình giúp đỡ.

- GS-TS Nguyễn Gia Bình, người thầy trực tiếp hướng dẫn đã tạo điều

kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập và tiến hành nghiên cứu tại khoa.

Thầy đã cho tôi nhiều kiến thức quý báu, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong

suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

- Các thầy, các cô bộ môn Hồi sức cấp cứu đã đóng góp nhiều công sức

giảng dậy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cơ quan công tác và

những người thân yêu trong gia đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp

đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành

luận văn này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Học viên

Nguyễn Anh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Anh Tuấn, học viên chuyên khoa II khóa 28, chuyên

ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của GS.TS. Nguyễn Gia Bình.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Anh Tuấn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APCs Antigen presenting cells (tế bào trình diện kháng nguyên)

BV Bệnh viện

CCL CC-chemonkin L

CXCL CXC-chemokine ligand

DCs Dendritic cells

EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology

FcεRI Thụ thể ái lực cao của IgE

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HSTC, BVNM Hồi sức tích cực, bệnh viện bạch Mai

IgE Immunoglobulin E

IL Interleukin

KN Kháng nguyên

KN-KT Kháng nguyên - Kháng thể

LTC Leucotriene C

LTD Leucotriene D

LTE Leucotriene E

MHC Major histocompability complex (phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)

NSAIDs Nonsteroid anti-inflammatory drugs

PAF Platelet activiting factor (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)

PV Phản vệ

Th2 T – helper

TM Tĩnh mạch

SpO2 Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch

SRS-A Slow Reating substance of Anaphylaxis

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ .............................................................. 3

1.1.1. Khái niệm ...................................................................................... 3

1.1.2. Vài nét về lịch sử, và các nghiên cứu về phản vệ ........................... 3

1.2. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA PHẢN VỆ ....................................... 8

1.2.1. Cơ chế miễn dịch qua IgE.............................................................. 8

1.2.2. Phản vệ không qua cơ chế miễn dịch IgE..................................... 11

1.3. HẬU QUẢ CỦA PHẢN VỆ ............................................................. 13

1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG........................................................... 15

1.5. XÉT NGHIỆM .................................................................................. 19

1.5.1. Xét nghiệm cơ bản....................................................................... 19

1.5.2. Xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phản vệ ........................................... 19

1.6. CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ ................................................................. 20

1.6.1. Chẩn đoán xác định...................................................................... 20

1.6.2. Chẩn đoán mức độ ....................................................................... 21

1.6.3. Chẩn đoán phân biệt .................................................................... 24

1.7. CÁC THUỐC CƠ BẢN ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ................................. 25

1.7.1. Adrenalin..................................................................................... 25

1.7.2. Kháng histamin............................................................................ 28

1.7.3 Corticoit........................................................................................ 28

1.8. ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ........................................................................ 28

1.8.1. Trên thế giới ................................................................................ 28

1.8.2. Tại Việt Nam............................................................................... 29

1.9. PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ CỦA

KHOA HSTC - BVBM .................................................................... 31

1.9.1. Mức độ nhẹ.................................................................................. 32

1.9.2. Mức độ nặng................................................................................ 32

1.9.3. Mức độ nguy kịch........................................................................ 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 36

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.................................... 36

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 36

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................... 36

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng

như phản vệ do các nguyên nhân khác........................................ 37

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................... 37

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu.............................................................. 37

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ................................................. 37

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu....................................................... 37

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu ............................................................... 38

2.3.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................ 38

2.4. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU............................................. 39

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU................................................. 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 41

3.1. KẾT QUẢ CHUNG .......................................................................... 64

3.2. NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU THEO PHÁC ĐỒ. ............... 41

3.2.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 41

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng của phản vệ ................................................... 43

3.2.3. Kết quả điều trị ............................................................................ 52

3.3. NHÓM KHÔNG THEO PHÁC ĐỒ.................................................. 62

3.3.1. Thông tin chung nhóm bệnh nhân không áp dụng phác đồ........... 62

3.3.2. Thuốc được lựa chọn sử dụng đầu tiên......................................... 63

3.3.3. Đường Adrenalin liều đầu............................................................ 63

3.3.4. Thời gian sử dụng Adrenalin sau khi có triệu chứng phản vệ....... 64

Chương 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 65

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 65

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.................................................................. 67

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ........................................................................ 72

4.4. NHÓM KHÔNG LÀM THEO PHÁC ĐỒ ........................................ 77

KẾT LUẬN................................................................................................. 79

KIẾN NGHỊ................................................................................................ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại Gell và Coombs.............................................................. 8

Bảng 1.2. Triệu chứng lâm sàng phản vệ...................................................... 18

Bảng 1.3. Phân loại mức độ phản vệ..............Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.1. Liên quan giữa tuân thủ phác đồ và tử vong ................................. 64

Bảng 3.2. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................. 41

Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng.................................................... 44

Bảng 3.4. Người phát hiện phản vệ .............................................................. 52

Bảng 3.5. Liên quan giữa triệu chứng với mức độ của bệnh ......................... 50

Bảng 3.6. Điều trị PV bằng Adrenalin theo các mức độ ............................... 52

Bảng 3.7. Liều dùng Adrenalin..................................................................... 54

Bảng 3.8. Thay đổi mạch sau xử trí.............................................................. 58

Bảng 3.9. Thay đổi HA ở mức độ tăng ......................................................... 59

Bảng 3.10. Thay đổi HA ở mức độ tụt.......................................................... 60

Bảng 3.11. Thời gian hết phản vệ................................................................. 60

Bảng 3.12. Kết quả điều trị.............................Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.13. Thông tin chung ......................................................................... 62

Bảng 3.14. Thuốc được lựa chọn sử dụng đầu tiên ....................................... 63

Bảng 3.15. Đường Adrenalin liều đầu .......................................................... 63

Bảng 3.16. Thời gian sử dụng Adrenalin sau khi có triệu chứng phản vệ ..... 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ......Error! Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dị ứng cá nhân............................ 42

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ giữa các nhóm nguyên nhân gây phản vệ ........................ 43

Biểu đồ 3.4: Các đường vào của dị nguyên gây phản vệ.............................. 44

Biểu đồ 3.5: Thời gian xuất hiện triệu chứng................................................ 45

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên ..Error! Bookmark not

defined.

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng ........................... 48

Biểu đồ 3.8: Các triệu chứng lâm sàng ......................................................... 47

Biểu đồ 3.9: HATĐ khi xảy ra phản vệ ........................................................ 49

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ mức độ phản vệ............................................................ 49

Biểu đồ 3.11: Mức độ phản vệ theo các bệnh viện nghiên cứu ..................... 51

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ dùng Adrenalin.............................................................. 54

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ cách dùng adrenalin....................................................... 54

Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ các thuốc khác sử dụng trong điều trị ............................ 55

Biểu đồ 3.15: Thay đổi các triệu ở da, niêm mạc sau xử trí Error! Bookmark

not defined.

Biểu đồ 3.16: Thay đổi các triệu chứng hô hấp, thần kinh sau xử trí......Error!

Bookmark not defined.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ chế miễn dịch qua IgE............................................................... 9

Hình 1.2. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của tế bào mast..................... 10

Hình 1.3. Cơ chế phản vệ ............................................................................. 13

Hình 1.4. Mày đay, phù mạch ...................................................................... 18