Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN ĐỨC LAM

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P G¢Y T£ TñY SèNG

Vµ G¢Y T£ TñY SèNG – NGOµI MµNG CøNG PHèI HîP

§Ó Mæ LÊY THAI ë BÖNH NH¢N TIÒN S¶N GIËT NÆNG

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 62 72 33 01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

2

CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI:

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú

PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn

3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu

chứng chính là: tăng huyết áp và protein niệu. TSG nặng khi huyết áp tăng

cao > 160/110 mmHg hoặc có một trong các triệu chứng nhƣ: đau đầu, rối

loạn thị lực, protein niệu > 3,5 g/l, suy gan, thận, giảm tiểu cầu … Bệnh

thƣờng xảy ra ở ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, có thể gây ra những

biến chứng nguy hiểm đến sức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ

sinh. TSG có thể xảy ra ở tất cả các nƣớc trên thế giới, ở cả các nƣớc phát

triển và đang phát triển. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn

chƣa đƣợc chứng minh và hiểu biết đầy đủ [155]. Tỷ lệ mắc TSG thay đổi

theo từng khu vực trên thế giới: tại Hoa Kỳ là 5 - 6%, tại Cộng hoà Pháp là

5%, tại Việt Nam là 3 - 5%. Có nhiều phƣơng pháp, nhiều loại thuốc điều trị

bệnh nhƣng cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén, chủ

yếu bằng mổ lấy thai [46], [48].

Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhân TSG

nặng có huyết áp cao kèm theo các rối loạn toàn thân khác nhƣ rối loạn

chức năng gan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây

mê hồi sức (GMHS) sản khoa [89], [93].

Trong mổ lấy thai ở thai phụ khỏe mạnh, gây tê tủy sống (GTTS) là lựa

chọn hàng đầu vì kỹ thuật đơn giản, cho phép xác định chính xác vị trí kim,

thời gian khởi tê nhanh, chất lƣợng vô cảm tốt với một lƣợng nhỏ thuốc tê và

cho phép tránh đƣợc các nguy cơ của gây mê nội khí quản (NKQ) nhƣ: đặt

NKQ khó, trào ngƣợc dịch dạ dày vào phổi, ức chế sơ sinh…Nhƣng trƣớc

đây, GTTS không đƣợc khuyên dùng cho TSG nặng vì sợ rằng sự giảm thể

tích tuần hoàn của các thai phụ TSG nặng có thể gây tụt huyết áp nặng sau

GTTS và sẽ gây giảm lƣu lƣợng máu tử cung – rau. Các nghiên cứu gần đây

đã đƣa ra các bằng chứng ủng hộ GTTS trong TSG nặng vì tỷ lệ tụt huyết áp

sau GTTS ở thai phụ TSG không có sự khác biệt với tỷ lệ tụt huyết áp sau gây

4

tê NMC và thấp hơn so với thai phụ bình thƣờng [70], [82], [106], [138],

[146]. Tuy nhiên, những bằng chứng này vẫn chƣa phải là kết luận, do đó các

tác giả khuyến cáo cần phải có những thử nghiệm lâm sàng lớn để đánh giá lại

việc sử dụng GTTS trong TSG nặng [63]. Theo Moslem, cách tốt nhất để

tránh tụt huyết áp là giảm liều thuốc tê trong GTTS [120]. Tuy nhiên, để đảm

bảo hiệu quả vô cảm tốt, độ giãn cơ tốt, thì liều thuốc tê trong GTTS không

đƣợc giảm quá nhiều [91]. Phƣơng pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng

phối hợp (GTTS – NMC phối hợp) kết hợp đƣợc các ƣu điểm của GTTS (thời

gian khởi tê nhanh, chất lƣợng vô cảm rất tốt…) và gây tê NMC (có thể tiêm

thêm thuốc tê khi mức tê chƣa đủ và có thể sử dụng để giảm đau sau mổ) mà

không làm tăng tác dụng phụ của hai phƣơng pháp này [91], [124]. Do đó,

GTTS – NMC phối hợp đã đƣợc áp dụng ở nhiều nƣớc trên thế giới trong đó

có Việt Nam.

Gây mê toàn thân trong TSG nặng có rất nhiều nguy cơ (đặt NKQ khó

do phù nề đƣờng thở, gây tăng huyết áp thoáng qua nhƣng nghiêm trọng khi

đặt NKQ có thể gây xuất huyết não…) do đó chỉ nên sử dụng khi chống chỉ

định của gây tê vùng. Tuy nhiên, theo một số báo cáo trong nƣớc thì tỷ lệ gây

mê vẫn còn khá cao [65]. Tại Việt Nam, cũng chƣa có nghiên cứu nào về việc

lựa chọn phƣơng pháp vô cảm cho mổ lấy thai ở thai phụ tiền sản giật nặng. Từ

thực tế đó, tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê

tủy sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở

bệnh nhân tiền sản giật nặng”.

Nhằm hai mục tiêu:

1. So sánh hiệu quả vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ của phương

pháp gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống phối hợp ngoài màng cứng với

gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật

nặng.

2. So sánh các biến chứng và một số tác dụng không mong muốn của

các phương pháp vô cảm trên đối với mẹ và con.

5

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN

QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC

1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống đƣợc cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm

đến mỏm cụt, các đốt sống xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S. Giữa

hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi ngƣời phụ

nữ mang thai, cột sống bị cong ƣỡn ra trƣớc do tử cung có thai, nhất là ở

tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ngƣời không mang

thai, điểm cong ƣỡn ra trƣớc nhất là L4 do vậy, khi ở tƣ thế nằm ngửa, điểm

L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lƣu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê

nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [29], [44], [49], [59].

- Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây chằng phủ lên gai sau đốt

sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng

liên gai là dây chằng vàng.

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xƣơng cùng, bọc phía ngoài

khoang dƣới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.

- Các khoang: khoang NMC là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây

chằng vàng, phía trƣớc là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạch

máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất âm, do đó khi màng cứng bị thủng, dịch

não tủy tràn vào khoang NMC là một trong những nguyên nhân gây đau đầu.

- Dịch não tủy (DNT): phần lớn đƣợc sản xuất từ đám rối mạch mạc ở các

não thất, đƣợc lƣu thông với khoang dƣới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka,

phần nhỏ đƣợc tạo ra từ tủy sống. DNT đƣợc hấp thu vào máu bởi các búi mao

mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất

chậm, vì vậy khi đƣa thuốc vào khoang dƣới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong

DNT là chính [44], [49].

6

+ Áp suất DNT đƣợc điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT

qua nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định.

Khi ngƣời phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dƣới nên hệ

thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều

thuốc tê phải giảm hơn ở ngƣời bình thƣờng [49].

+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hƣởng bởi các yếu

tố: mạch đập của động mạch, thay đổi tƣ thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ

bụng, trong màng phổi...Các thuốc có độ hòa tan trong mỡ cao sẽ thấm nhanh

qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh chóng hơn so với các thuốc ít hoà tan

trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài.

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tƣơng đƣơng từ đốt

sống cổ 1 đến ngang đốt lƣng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần

kinh chi phối thắt lƣng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh

tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm

giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến

D11, D12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần

kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4. Các sợi cảm giác từ phần dƣới âm đạo và

đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2, S3, S4.

Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới D10.

Nhƣng trong thực tế do sự phát triển của tử cung lên cao gây ảnh hƣởng tới

các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác

khó chịu trong mổ và đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức phong

bế phải lên cao hơn, tới D4. Khi đƣa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức

chế tạm thời cả cảm giác, vận động, do đó, có tác dụng giảm đau và giãn

cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên lấy thai [29].

- Hệ thần kinh thực vật:

+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên

tủy sống từ D1 – L2 theo đƣờng đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm

cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi

7

phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi bị ức chế, các biến loạn về

hô hấp, tuần hoàn sẽ xảy ra.

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía

trên) hoặc từ các tế bào nằm ở sừng bên tủy sống ở S2 đến S4 (phía dƣới) theo

rễ trƣớc đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các

cơ quan mà nó chi phối [31].

Hình 1.1. Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [18]

8

1.1.2. Thay đổi về hệ tuần hoàn

Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng

những đòi hỏi tăng thêm của ngƣời mẹ và thai nhi: thể tích máu tăng 35%

trong đó thể tích huyết tƣơng tăng nhiều hơn huyết cầu. Cung lƣợng tim tăng

40%. Nhịp tim tăng 15% và thể tích nhát bóp tăng 30%. Tuy nhiên, trong thai

nghén bình thƣờng thì huyết áp tâm thu và tâm trƣơng đều giảm 0 – 15% chứ

không có tình trạng tăng huyết áp nhƣ trong TSG [29].

Ở ba tháng cuối của thai kỳ có sự giảm cung lƣợng tim theo tƣ thế do tử

cung đè vào tĩnh mạch chủ dƣới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim. Trên lâm

sàng có 10% thai phụ có dấu hiệu choáng: hạ huyết áp, tái nhợt, vã mồ hôi,

nôn… khi nằm ngửa. Có thể đề phòng hội chứng này bằng cách cho thai phụ

nằm nghiêng trái hoặc kê gối dƣới mông bên phải để đẩy tử cung sang trái.

Hội chứng này càng dễ xuất hiện sau khi bệnh nhân đƣợc gây tê vùng, nhất là

sau gây tê tuỷ sống do sự phong bế thần kinh giao cảm, vì vậy phải cho bệnh

nhân nằm nghiêng trái 15 độ hoặc kê gối dƣới mông phải sau khi gây tê xong.

Tử cung to gây cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, do đó các mạch máu

trong khoang NMC cũng giãn to nên khi gây tê NMC trong sản khoa dễ bị

chọc kim gây tê hoặc luồn catheter vào mạch máu.

1.1.3. Thay đổi về hô hấp

Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao làm cho thể tích khí cặn chức năng và

thể tích dự trữ thở ra giảm 15% - 20% (ở cuối kỳ thai nghén), dung tích khí cặn

chức năng giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các thai phụ cũng giảm so với

bình thƣờng. Thông khí phút tăng khoảng 50% do tăng thể tích khí lƣu thông và

tăng tần số thở. Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy do phải cung cấp

oxy cho thai nên rất dễ bị thiếu oxy khi khởi mê trong gây mê toàn thân [29].

Cuối thời kỳ thai nghén, các mao mạch ở niêm mạc đƣờng hô hấp xung

huyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đƣờng hô hấp phù nề, dễ chảy máu khi đặt

NKQ, vì vậy phải sử dụng ống NKQ có đƣờng kính nhỏ hơn bình thƣờng [29].

9

1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trƣơng lực cơ thắt tâm vị

giảm, tƣ thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị nên dễ bị nôn, trào

ngƣợc dịch dạ dày vào phổi. Thể tích và độ acid của dịch dạ dày tăng do tác

dụng của gastrin rau thai làm cho tổn thƣơng phổi nếu bị trào ngƣợc sẽ rất

nặng nề. Phòng nguy cơ nôn trào ngƣợc dịch dạ dày vào phổi trong gây mê

toàn thân là vấn đề hàng đầu của các nhà GMHS sản khoa. Do vậy gây tê

vùng ngày càng đƣợc lựa chọn nhiều hơn để phòng tránh nguy cơ này.

1.1.5. Thay đổi hệ thần kinh

Trong thai nghén bình thƣờng, hệ thống thần kinh thay đổi do tác

dụng của các chất progesterone và endorphine. Gintzler đã chứng minh ở

chuột có thai, ngƣỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động của

endorphine [29].

Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMC

căng lên, xung huyết, làm thể tích khoang NMC và khoang dƣới nhện bị giảm

xuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh mạch đi kèm.

Vì vậy liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây tê NMC và giảm 30 –

50% đối với GTTS [29].

Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuyếch

tán thuốc tê ở màng cảm thụ. Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở ngƣời mới

có thai 8 - 12 tuần khả năng lan toả tác dụng của thuốc tê cũng tăng nhƣ

ngƣời có thai sắp đẻ. Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn

truyền của thần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai

thấy tác dụng phong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai [29].

10

1.2. TIỀN SẢN GIẬT

1.2.1. Dịch tễ học

Trên thế giới, tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu vực. Tại Cộng hòa

Pháp, theo nghiên cứu của Uzan năm 1995 là 5%. Tại vƣơng quốc Anh, theo

nghiên cứu của Kristine Y-lain năm 2002, tỷ lệ này là 5 - 8%, trong đó tiền

sản giật nặng là 0,5%. Tại Hoa Kỳ, theo số liệu của Sibai là 5 - 6% (1995).

Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật là 3 - 5% [46], [48].

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên hiện nay

các tác giả đều thừa nhận TSG là do rối loạn về rau thai gây tình trạng thiếu

máu của bánh rau và các triệu chứng lâm sàng là do rối loạn sự hoạt động của

các tế bào nội mạc của ngƣời mẹ.

Trong thai nghÐn b×nh th-êng, có hiện tƣợng x©m

lÊn cña tÕ bµo nu«i vào c¸c ®éng m¹ch xo¾n của tử cung

khi c¸c m¹ch m¸u nµy x©m nhËp dÇn vµo trong b¸nh

rau làm cho thµnh c¸c ®éng m¹ch xo¾n bÞ ho¹i tö dÇn

dÇn vµ ®-îc thay thÕ b»ng mét líp x¬ co gi·n. HiÖn

t-îng nµy lµm cho c¸c ®éng m¹ch xo¾n trë nªn mÒm

m¹i vµ réng h¬n (®-êng kÝnh cña đéng m¹ch xo¾n èc

cã thÓ t¨ng lªn 500 m thËm chÝ 1000 m) nhằm làm tăng

lƣu lƣợng máu cung cấp cho thai. Đặc biệt, các động mạch này không

nhạy cảm với các chất co mạch, ®iÒu ®ã càng lµm cho viÖc trao

®æi chất ë b¸nh rau dÔ dµng h¬n.

Trong TSG, cã sù rèi lo¹n qu¸ tr×nh x©m lÊn cña

tÕ bµo nu«i vµo c¸c ®éng m¹ch xo¾n cña tö cung (có

11

tới 30 - 50% các động mạch xoắn không đƣợc tế bào nuôi xâm nhập) do đó,

không tạo ra đƣợc một hệ thống mạch máu có sức cản thấp nhƣ trong thai

nghén bình thƣờng. Hậu quả là làm giảm tƣới máu rau thai, thiếu oxy rau

thai và có thể hình thành các ổ nhồi huyết ở trong bánh rau [154], [160].

Hình 1.2. Sơ đồ hình ảnh động mạch tử cung biến thành động mạch tử

cung - rau dưới sự tác động của quá trình xâm lấn các tế bào lá nuôi trong

thai nghén bình thường [160].

Ngoài ra, trong TSG còn có sù mÊt c©n b»ng gi÷a các chất co

mạch và các chất dãn mạch. Tû lÖ thromboxane A2 (chÊt lµm co

m¹ch, t¨ng kÕt dÝnh tiÓu cÇu) t¨ng trong khi

prostacycline (chÊt g©y gi·n m¹ch, øc chÕ kÕt dÝnh

tiÓu cÇu, lµm gi·n c¬ v©n, øc chÕ co bãp tö cung, lµm

gi¶m tÝnh nhËy c¶m cña thµnh m¹ch víi angiotensine

II) gi÷ nguyªn hoÆc gi¶m, chÝnh sù mÊt c©n b»ng nµy

lµm t¨ng søc c¶n ngo¹i biªn vµ dÉn ®Õn thiÕu m¸u cña

b¸nh rau. §iÒu trÞ chèng kÕt dÝnh tiÓu cÇu b»ng

aspirine liÒu thÊp, lµm gi¶m tØ lÖ thromboxane A2/

prostacycline, theo một số nghiên cứu có thể dự phòng đƣợc TSG [7],

[46].

1

2

3

4

1.§M tö cung

2.§M so¨n èc

3.C¬ tö cung

4.Líp xèp

12

Ngƣời ta còn thấy có hiện tƣợng các tế bào nội mạc mạch máu của ngƣời

mẹ thay đổi hình thái (phù, tích nƣớc) và thay đổi chức năng (mất tính trơn

nhẵn, rối loạn về sự co thắt của mạch máu). Các thay đổi của các tế bào

nội mạc mạch máu góp phần làm tăng đông máu trong TSG. Tỷ lệ

thrombine tăng, dẫn đến tăng hoạt hóa tiểu cầu và tạo ra huyết khối ở các

mạch máu tử cung - rau [160].

Theo Stout và Parks, cơ chế sinh lý bệnh của TSG còn có nhiều khả năng

liên quan đến sự rối loạn điều hòa các yếu tố rau thai nhƣ: yếu tố điều hòa quá

trình tạo mạch máu (regulators of angiogenesis), yếu tố tăng trƣởng, cytokine

và yếu tố điều hòa trƣơng lực mạch mà hậu quả cuối cùng là gây giảm tƣới

máu đối với nhiều cơ quan trong cơ thể nhƣ: hệ thống thần kinh trung ƣơng,

thận cũng nhƣ tổ hợp bánh rau và rau thai [1].

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ

- Thời tiết: mùa rét, ẩm, tỷ lệ TSG cao hơn mùa nóng ấm [22].

- Tuổi thai phụ: tỷ lệ mắc cao hơn ở nhóm thai phụ dƣới 20 tuổi hoặc

trên 35 tuổi [1].

- Số lần có thai: đa số các nghiên cứu cho thấy con so tỷ lệ mắc cao hơn

con rạ [22].

- Số lƣợng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở các thai phụ đa thai cao hơn một thai.

- Tiền sử nội khoa: các thai phụ bị các bệnh nhƣ: tiểu đƣờng, cao huyết

áp, béo phì, bệnh thận, bệnh mô liên kết và các rối loạn dễ gây huyết khối tắc

mạch thì cũng dễ mắc TSG hơn ngƣời bình thƣờng [1].

- Tiền sử sản khoa: tiền sử mắc TSG, sản giật, thai lƣu, rau bong non...

cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm TSG nặng thêm.

- Chế độ dinh dƣỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu các

chất nhƣ canxi, vitamin, axit folic... và thừa đƣờng.

13

- Chế độ làm việc: lao động nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ

bệnh và gây nhiều biến chứng.

1.2.4. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

1.2.4.1. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng nhất, nó cũng là triệu chứng đến

sớm nhất, hay gặp nhất và có giá trị tiên lƣợng cho cả mẹ và con.

Huyết áp phải đƣợc đo ít nhất 2 lần, cách nhau 4 giờ khi thai phụ nghỉ ngơi.

Tăng huyết áp khi huyết áp tăng trên 140/90mmHg hay huyết áp tâm thu

tăng trên 30mmHg, hoặc huyết áp tâm trƣơng tăng trên 15mmHg, huyết áp

trung bình tăng trên 20mmHg so với mức HA nền [3], [8], [156].

1.2.4.2. Protein niệu

Khi lƣợng protein trong nƣớc tiểu lớn hơn 1 cộng (+) hoặc trên 300

mg/24 giờ. Protein niệu là triệu chứng quan trọng thứ hai để chẩn đoán TSG,

nó thƣờng xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp [3], [8], [156].

1.2.4.3. Phù

Phù đƣợc xác định khi trọng lƣợng cơ thể tăng trên 500 g/tuần hay

hơn 2250 g/tháng. Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm,

không mất đi khi nằm nghỉ. Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thƣờng

nên nó không phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSG theo định

nghĩa mới. Tuy nhiên, nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thể làm

bệnh nặng lên [46], [48].

Các thai phụ bị TSG nhẹ thƣờng không có triệu chứng hoặc có thể than

phiền do tình trạng phù ngoại biên và tăng cân nhanh. Khám lâm sàng thấy

hiện tƣợng phù và đôi khi có thể phát hiện đƣợc tăng phản xạ gân xƣơng. Xét

nghiệm máu có tình trạng cô đặc máu.

1.2.4.4. Các triệu chứng khác

- Đau thƣợng vị, nôn hoặc buồn nôn.

- Đau đầu, tăng phản xạ gân xƣơng, rối loạn thị lực.

14

- Cơn sản giật.

- Thiểu niệu.

- Tràn dịch màng phổi, màng bụng.

- Nồng độ các chất ure, creatinine, axit uric, men gan trong máu tăng.

- Tan máu, tiểu cầu giảm.

Tiến triển tới TSG nặng đƣợc khẳng định khi có rối loạn chức năng của

một số cơ quan đích. Các cơ quan bị tác động bao gồm: suy thận, giảm tiểu

cầu, giảm fibrinogen máu, đau hạ sƣờn phải hoặc vùng thƣợng vị kèm theo

tăng men gan. Tác động tới hệ thống thần kinh trung ƣơng đƣợc biểu hiện

bằng các triệu chứng đau đầu vùng chẩm hoặc vùng trán, ám điểm hoặc nhìn

mờ, có thể có rối loạn ý thức. Các dấu hiệu thực thể này thƣờng phản ánh tình

trạng co thắt mạch máu não và thƣờng có trƣớc khi xuất hiện cơn sản giật.

Các tác động đến thai bao gồm thai chậm phát triển trong tử cung thứ

phát do rối loạn chức năng rau thai cũng nhƣ tăng nguy cơ rau bong non [1].

1.2.5. Phân loại

1.2.5.1. Theo sựrối loạn huyết áp của Davey

- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén [48].

- Tăng huyết áp mãn tính (trƣớc khi có thai).

- Tăng huyết áp không xếp hạng đƣợc (không xác định đƣợc thời điểm

và mức độ tăng huyết áp).

1.2.5.2. Phân loại theo “Hướng dẫn quốc gia về các dị ch vụ chăm sóc sức

khỏe sinh sản” năm 2009

* Tiền sản giật nhẹ [25]

Khi tuổi thai trên 20 tuần có các triệu chứng sau đây:

- Huyết áp tâm trƣơng 90 – 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ.

- Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tƣơng đƣơng với < 3 g/l.

Ngoài ra không có triệu chứng nào khác.

15

* Tiền sản giật nặng [25]

Tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau:

- Huyết áp tâm trƣơng > 110 mmHg.

- Protein niệu > 3 g/l.

Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

- Tăng phản xạ gân xƣơng.

- Đau đầu, chóng mặt.

- Nhìn mờ, hoa mắt.

- Thiểu niệu, nƣớc tiểu < 400 ml/24 giờ.

- Đau vùng thƣợng vị.

- Phù phổi.

* Sản giật

Sản giật đƣợc xác định là những cơn co giật toàn thể trên một thai phụ có

hội chứng TSG nặng.

1.2.5.3. Phân loại theo Hội Gây mê hồi sức và Sản phụkhoa Pháp 2007

* Tiền sản giật [156]

Tuổi thai trên 20 tuần có huyết áp cao trên 140/90 mmHg ở 2 lần đo và

protein niệu trên 1 cộng (+) hoặc trên 300 mg/24 giờ.

* Tiền sản giật nặng [156]

+ Khi huyết áp tăng rất cao: huyết áp tâm thu trên 160 mmHg, huyết áp

tâm trƣơng trên 110 mmHg hoặc

+ Khi huyết áp tăng trong khoảng 140/90 mmHg đến 160/110 mmHg

nhƣng kết hợp với một trong các triệu chứng sau đây:

- Đau thƣợng vị, nôn hoặc buồn nôn.

- Đau đầu, tăng phản xạ gân xƣơng, rối loạn thị lực.

- Protein niệu cao > 3,5 g/24 giờ hoặc trên 3 cộng (+++).