Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÂN HÀ NGỌC THỂ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM

TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÂN HÀ NGỌC THỂ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM

TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH

Mã số: 62.72.20.25

Người hướng dẫn khoa học:

PGS-TS-BS VÕ THÀNH NHÂN

Thành phố Hồ Chí Minh - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai công bố trong

bất kỳ công trình nào khác.

Thân Hà Ngọc Thể

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

1.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ

HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH

CẤP

1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH

TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ

TIM

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

2.4 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1

4

4

9

22

33

43

43

44

53

54

55

55

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC THÔNG QUA SO SÁNH

CÁC ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ TIM CĂN BẢN VÀ THEO

DÕI SAU CTĐMVQD

3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA

CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC

3.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC có và không có ST chênh lên

3.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn

3.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV

không bị tắc nghẽn

3.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA

TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH

DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.2 VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC

4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU

QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC

4.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC có và không có ST chênh lên

4.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC can thiệp cấp cứu và can thiệp muộn

4.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV

61

64

64

70

75

81

86

86

90

95

95

101

không bị tắc nghẽn

4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA

TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH

DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN

4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC

HẠN CHẾ

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA

TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Nhân sự hỗ trợ nghiên cứu

Phụ lục 2: Các thông số kỹ thuật MRI

Phụ lục 3: Định nghĩa các biến số

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 6: Hình ảnh CMR minh họa kết quả nghiên cứu

103

110

115

118

120

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BCTTMCB: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

BMV: bệnh mạch vành

Bn: bệnh nhân

BTTMCB: bệnh tim thiếu máu cục bộ

CĐTN: cơn đau thắt ngực

CĐTNKOĐ: cơn đau thắt ngực không ổn định

CĐTNOĐ: cơn đau thắt ngực ổn định

CTĐMVQD: can thiệp động mạch vành qua da

ĐMV: động mạch vành

ĐTĐ: đái tháo đường

HCĐMVC: hội chứng động mạch vành cấp

KKTM: khiếm khuyết tưới máu

NMCT: nhồi máu cơ tim

RLCN: rối loạn chức năng

RLLM: rối loạn lipid máu

TBMMN: tai biến mạch máu não

THA: tăng huyết áp

THĐM: tạo hình động mạch

TMCB: thiếu máu cục bộ

TMCBCT: thiếu máu cục bộ cơ tim

TSH: tiêu sợi huyết

UCMC: ức chế men chuyển

YTNC: yếu tố nguy cơ

Chữ viết tắt tiếng Anh

ACC/AHA: Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (American

College of Cardiology/ Amerian Heart Association)

BMI: chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mass Index)

CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting)

CCS: Hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)

CCT: chụp cắt lớp điện toán tim (Cardiac Computed Tomography)

CCTA: chụp cắt lớp điện toán ĐMV (Coronary Computed Tomography

Angiography)

CMR: cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance)

cTn: troponin tim (cardiac Troponin)

DE: tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement)

DE-MRI: hình ảnh cộng hưởng từ tăng phản muộn (Delayed Enhancement -

Magnetic Resonance Imaging)

DES: điểm tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement Score)

DESI: chỉ số điểm tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement Score Index)

ECG: điện tâm đồ (ElectroCardioGram)

EDWT: bề dày thành thất cuối tâm trương (end-diastolic wall thickness)

EF: phân suất tống máu (Ejection Fraction)

ESC: Hội Tim châu Âu (European Society of Cardiology)

ESWT : bề dày thành thất cuối tâm thu (end-systolic wall thickness)

IRA: động mạch liên quan nhồi máu (infarct related artery)

LDDS: gắng sức bằng dobutamine liều thấp (Low dose dobutamine stress)

LGE : tăng tương phản gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement)

LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight Heparin)

LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic

diameter)

LVEDV: Thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volume)

LVEDVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic

volume index)

LVEF: phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction)

LVESD: đường kính thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic diameter)

LVESV: thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume)

LVESVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume

index)

MCE: siêu âm tim cơ tim có cản âm (Myocardial Contrast Echocardiography)

MM: khối lượng cơ tim (Myocardial Mass)

MMI: chỉ số khối lượng cơ tim (Myocardial Mass Index)

MPR: dự trữ tưới máu cơ tim (myocardial perfusion reserve)

MRI: phương pháp chụp hình cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

MVI: Chỉ số sống còn cơ tim (Myocardial Viability Index)

MVO: tổn thương tắc nghẽn vi mạch (MicroVascular Obstruction)

NSTEMI: NMCT không có ST chênh lên (Non ST elevation Myocardial Infarction)

NYHA: Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NewYork Heart Association)

PD: khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect)

PDS: điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score)

PDSI: chỉ số điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score Index)

PET: chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography)

PPCI : CTĐMVQD tiên phát (Primary Percutaneous Coronary Intervention)

SEH: độ lan rộng của tăng tương phản trên từng phân đoạn (Segmental Extent of

Hyperenhancement)

SPECT: chụp cắt lớp điện toán đơn photon (Single Photon Emission Computed

Tomography)

STEMI: NMCT có ST chênh lên (ST elevation Myocardial Infarction)

SWT: độ dày thành từng phân đoạn (segmental wall thickening)

TEI: độ xuyên thành của nhồi máu (transmural extent of infarction)

TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction

TMPG: Độ tưới máu cơ tim TIMI (TIMI Myocardial Perfusion grade)

UFH: Heparin không phân đoạn (Unfractioned Heparin)

URL: giới hạn trên trị bình thường (upper reference limit)

WHF: Liên đoàn Tim thế giới (World Heart Federation)

WHO: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organisation)

WMS: Điểm vận động thành (Wall Motion Score)

WMSI: Chỉ số điểm vận động thành (Wall Motion Score Index)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1

Bảng 1.2

Bảng 3.1

Bảng 3.2

Bảng 3.3

Bảng 3.4

Bảng 3.5

Bảng 3.6

Bảng 3.7

Bảng 3.8

Bảng 3.9

Bảng 3.10

Bảng 3.11

Bảng 3.12

Bảng 3.13

Bảng 3.14

Bảng 3.15

Bảng 3.16

Bảng 3.17

Bảng 3.18

Ưu và khuyết điểm của các phương tiện chẩn đoán hình

ảnh đánh giá tưới máu cơ tim

Thuận lợi & bất lợi của CMR

Các đặc điểm dân số học - yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền

căn

Các đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện

Đặc điểm điều trị

Đặc điểm bộ xét nghiệm lipid máu

Đặc điểm điện tâm đồ

Đặc điểm chụp ĐMV và CTĐMVQD

So sánh trên bệnh nhân HCMVC các đặc điểm về hình thái

thất trái giữa 2 lần CMR.

So sánh trên bệnh nhân HCMVC các đặc điểm về tưới máu

thất trái giữa 2 lần CMR.

So sánh trên bệnh nhân HCMVC các đặc điểm về chức

năng toàn bộ và từng vùng thất trái giữa 2 lần CMR.

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST

chênh lên các đặc điểm CMR về hình thái thất trái.

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST

chênh lên các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái.

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC có và không có ST

chênh lên các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng

vùng thất trái.

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu

và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về hình thái thất

trái.

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu

và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về tưới máu thất

trái.

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu

và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về chức năng

toàn bộ & từng vùng thất trái.

So sánh các đặc điểm CMR về cấu trúc hình thái thất trái

trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị

tắc nghẽn hoàn toàn.

So sánh các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái trên 2

phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc

nghẽn hoàn toàn.

So sánh các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng

vùng thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD

ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn

14

23

55

56

58

58

59

60

62

63

63

65

67

68

70

72

73

75

77

79

Bảng 4.1

Bảng 4.2

Bảng 4.3

Bảng 4.4

Bảng 4.5

Bảng 4.6

Bảng 4.7

Bảng 4.8

So sánh tuổi trung bình với một số nghiên cứu trong nước

So sánh thời điểm làm CMR giữa các nghiên cứu

So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD bệnh

nhân STEMI giữa các nghiên cứu

So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD trên

ĐMV tắc hoàn toàn giữa các nghiên cứu

So sánh về đặc điểm bệnh nhân và CMR căn bản giữa 2

nghiên cứu (João C. Silva và chúng tôi)

So sánh về đặc điểm CMR sau can thiệp của 2 nghiên cứu

(João C. Silva và chúng tôi)

Các chỉ số sống còn trước tái thông trong tiên đoán cải

thiện SWT sau 3 năm (cải thiện >10%)

So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành của

tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng

thất trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu

87

91

98

107

108

109

113

115

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1

Biểu đồ 3.2

Biểu đồ 3.3

Biểu đồ 3.4

Biểu đồ 3.5

Biểu đồ 3.6

Biểu đồ 3.7

Biểu đồ 3.8

Biểu đồ 3.9

Phân bố chẩn đoán lâm sàng lúc nhập viện

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện

Phân bố tỉ lệ NMCT trong lô nghiên cứu

So sánh EF và SWT trước và sau CTĐMVQD ở bệnh nhân

HCĐMVC

Sự cải thiện EF sau CTĐMVQD

Sự cải thiện SWT sau CTĐMVQD

Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa DESI trước can thiệp

với sự thay đổi LVEDVI sau can thiệp.

Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa MVI trước can thiệp

với sự thay đổi EF sau can thiệp.

Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa MVI trước can thiệp

với sự thay đổi SWT sau can thiệp.

57

57

61

64

80

81

82

84

86

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1

Hình 1.2

Hình 1.3

Hình 1.4

Hình 1.5

Hình 1.6

Hình 1.7

Hình 2.1

Hình 4.1

Hình 4.2

Hình 4.3

Hội chứng động mạch vành cấp

Các thành phần & trình tự thời gian của thăm khám CMR đa

kỹ thuật để thu nhận hình ảnh tim

Các phân đoạn thất trái

Hình ảnh khiếm khuyết tưới máu trên cộng hưởng từ tăng

tương phản ngay sau tiêm thuốc cản từ trong thiếu máu cục

bộ do stress

Hình ảnh MRI đối chứng với mô học

Vùng cơ tim đang nguy hiểm sẽ có khả năng hồi phục cao

Hình ảnh cộng hưởng từ tăng tương phản muộn ở bệnh nhân

bị NMCT thành trước vách.

Qui trình thực hiện CMR đa kỹ thuật với stress test adenosine

Thay đổi theo thời gian trong kích thước vùng NMCT, cơ tim

sống còn, khối lượng thất trái sau NMCT có tái tưới máu và

không tái tưới máu.

Thay đổi chỉ số thể tích thất trái & LVEF giữa trước & 3 năm

sau tái thông qua da ĐMV trên CMR

Cải thiện SWT liên quan với TEI và EDWT

5

24

26

28

29

31

32

46

93

105

113

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân

bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn

thế giới trong hơn 3 thập niên qua. Theo thống kê cập nhật năm 2010 về bệnh tim

và đột quỵ của Hội Tim Mỹ, CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn 1.400.000

ca [50], vượt xa con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

(500.000 bệnh nhân hàng năm, và con số này đang giảm xuống 10% mỗi năm) [56].

Cùng với những cải tiến liên tục về kỹ thuật và những tiến bộ trong điều trị

thuốc bổ sung quanh thủ thuật, CTĐMVQD đã có hiệu quả rõ rệt trong việc cải

thiện triệu chứng lâm sàng cũng như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các biến cố

mạch vành nặng và cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu máu

cục bộ (BTTMCB) [64].

Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi

lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim

đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp động mạch vành

(ĐMV) cản quang, xạ hình tưới máu cơ tim với chụp cắt lớp điện toán đơn photon

(SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography), chụp cắt lớp positron

(PET: Positron Emission Tomography) và gần đây là cộng hưởng từ tim (CMR:

Cardiac Magnetic Resonance).

Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình thái lẫn chức

năng, cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô, đồng thời có tính an toàn

rất tốt và cho hình ảnh có chất lượng cao, lại có thể khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn

đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, hoại tử và sống còn của cơ tim

[28],[59], CMR đã được công nhận là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá

thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng

cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh

giá chức năng thất đòi hỏi tính chính xác cao, có thể đo lặp lại nhiều lần, cho phép

giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê của nghiên cứu [23],[59]. Do đó hiện

nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu