Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật SPECT-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HỮU THẾ

VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM

BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG

ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CÒN CƠ TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HỮU THẾ

VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM

BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG

ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CÒN CƠ TIM

CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIM MẠCH

MÃ SỐ: 62.72.01.41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS. TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC

TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2022

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN..............................................................................................i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT...............ii

DANH MỤC BẢNG.........................................................................................v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ..................................................................................vii

DANH MỤC HÌNH.......................................................................................viii

MỞ ĐẦU...........................................................................................................1

Chương 1. TỔNG QUAN.................................................................................3

1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ..................................................................3

1.2. Tính sống còn cơ tim...........................................................................7

1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tính sống còn cơ tim

về mặt tế bào và mô học..............................................................................10

1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tính sống còn cơ tim

trên lâm sàng...............................................................................................12

1.5. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng...................................................30

1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới....................................34

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................39

2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................39

2.2. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................40

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................40

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu.....................................................................40

2.5. Quy trình nghiên cứu.........................................................................41

2.6. Thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim...................................................42

2.7. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc........................................49

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu..........................................................55

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................56

Chương 3. KẾT QUẢ......................................................................................57

3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...................................57

3.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................60

3.3. Xác định tính sống còn cơ tim ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........71

Chương 4. BÀN LUẬN..................................................................................78

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.......................78

4.2. Đặc điểm lâm sàng............................................................................81

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................83

4.4. Giá trị của SPECT-CT trong xác định tính sống còn của vùng cơ tim

thiếu máu cục bộ.........................................................................................96

KẾT LUẬN...................................................................................................107

HẠN CHẾ – KIẾN NGHỊ.............................................................................109

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1. PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

Phụ lục 2. MẪU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Phụ lục 3. BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU

Phụ lục 4. ĐIỀU TRỊ SUY TIM

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết

quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan.

Tác giả luận án

Trần Hữu Thế

ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh

BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CMV Chụp mạch vành

CTMV Can thiệp mạch vành

ĐTNK Điều trị nội khoa

XHTMCT Xạ hình tưới máu cơ tim

18F-FDG 18F-fluorodeoxyglucose

111In

Indium-111

82Rb Rubidium-82

99mTc

Technetium-99m

201Tl

Thallium-201

ACCF Tổ chức Trường Môn Tim American College of

Hoa Kỳ Cardiology Foundation

AHA Hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association

ASNC Hiệp hội Tim Hạt Nhân American Society of Nuclear

Hoa Kỳ Cardiology

BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index

MRI Cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging

iii

CCS Hội tim mạch Canada Canadian Cardiovascular

Society

CFR Lưu lượng dự trữ vành Coronary Flow Reserve

CT Cắt lớp vi tính Computed Tomography

EF Phân suất tống máu Ejection Fraction

ESC Hội Tim Châu Âu European Society of

Cardiology

FDA Cơ quan Quản Lý Thực Food and Drug

Phẩm và Thuốc Hoa Kỳ Administration

FFR Phân suất dự trữ lưu lượng Fractional Flow Reserve

LAD Động mạch xuống trước Left anterior descending

trái artery

LCx Động mạch mũ Left circumflex artery

LV EDWT Bề dày thành thất trái cuối Left Ventricle End Diastolic

thì tâm trương Wall Thickness

LVEF Phân suất tống máu thất trái Left Ventricular Ejection

Fraction

MPI Đánh giá tưới máu cơ tim Myocardial Perfusion

trên chẩn đoán hình ảnh Imaging

NO Nitric Oxit

NYHA Hiệp hội Tim New York New York Heart Association

OR Tỉ số số chênh Odds ratio

PARR-2 PET and Recovery following

Revascularization

PET Xạ hình cắt lớp positron Positron Emission

Tomography

PTP Xác suất tiền nghiệm Pre-test Probability

RCA Động mạch vành phải Right coronary artery

iv

ROC Đường cong ROC Receiver operating

characteristic

TNF- Yếu tố hoại tử mô  Tumor Necrosis Factor - 

SPECT Xạ hình cắt lớp đơn photon Single-Photon Emission

Computerized Tomography

Tổng điểm khác biệt chỉ số

SDS hấp thu phóng xạ giữa giai Summed Difference Score

đoạn nghỉ tĩnh và gắng sức

SRS Tổng chỉ số hấp thu phóng Summed Rest Score

xạ giai đoạn nghỉ tĩnh

SSS Tổng chỉ số hấp thu phóng Summed Stress Score

xạ giai đoạn gắng sức

v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: So sánh đặc điểm cơ tim còn sống và không còn sống....................9

Bảng 1.2. Thiết bị xạ hình tim đánh giá sống còn cơ tim............................................16

Bảng 1.3. Đặc điểm và tác dụng của gắng sức thể lực và nghiệm pháp dùng

thuốc.............................................................................................................................................................22

Bảng 1.4: Hướng dẫn của hội tim mạch châu Âu (ESC 2013) xử trí bệnh

mạch vành ổn định về sử dụng nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực hoặc bằng

thuốc kết hợp với chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán bệnh mạch vành................30

Bảng 1.5: Hướng dẫn của ESC 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và

mạn................................................................................................................................................................31

Bảng 1.6: Hướng dẫn của ESC 2019 về chẩn đoán và xử trí hội chứng vành

mạn................................................................................................................................................................32

Bảng 1.7: Hướng dẫn của ACC/AHA 2012 về chẩn đoán và điều trị bệnh tim

thiếu máu cục bộ ổn định.................................................................................................................33

Bảng 1.8: Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 về xử trí suy tim..................................34

Bảng 1.9: Hướng dẫn của ASNC 2009 về tiêu chuẩn sử dụng phù hợp của các

biện pháp chẩn đoán hình ảnh hạt nhân trên tim...............................................................34

Bảng 2.1: Các tham số xạ hình tưới máu cơ tim.............................................46

Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.......................................................57

Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực CCS theo % SDS...........................59

Bảng 3.3: Phân độ suy tim NYHA theo %SDS..............................................59

Bảng 3.4: Kết quả điện tâm đồ........................................................................60

Bảng 3.5: Kết quả siêu âm tim........................................................................61

Bảng 3.6: Kết quả chụp mạch vành..........................................................................................62

Bảng 3.7: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT theo nghiệm pháp gắng sức.......64

vi

Bảng 3.8: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang

thương ≥50% ........................................................................................... 64

Bảng 3.9: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang

thương ≥70% ........................................................................................... 65

Bảng 3.10: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LAD ≥

50% ........................................................................................................ 65

Bảng 3.11: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LCx ≥

50% ......................................................................................................... 66

Bảng 3.12: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương RCA ≥

50% ........................................................................................................66

Bảng 3.13: Phương pháp điều trị theo %SDS .................................................72

Bảng 3.14: Phân nhóm tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị của 2 nhóm

theo %SDS .............................................................................................. 73

Bảng 3.15: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo phương pháp

điều trị ....................................................................................................76

Bảng 3.16: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo %SDS.......... 76

Bảng 4.1: Các yếu tố nguy cơ tim mạch qua các công trình nghiên cứu ........81

Bảng 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành của SPECT qua các

nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................................... 922

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu........59

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhồi máu cơ tim cũ theo định khu trên ĐTĐ..............................60

Biểu đồ 3.3: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương mạch vành 67

Biểu đồ 3.4: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương theo nhánh

mạch vành.................................................................................................................................................68

Biểu đồ 3.5: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức 69

Biểu đồ 3.6: Phân nhóm %SSS...................................................................................................69

Biểu đồ 3.7: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh 70

Biểu đồ 3.8: Phân nhóm %SRS...................................................................................................70

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái (%SDS)...............71

Biểu đồ 3.10: Phân bố phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu............72

Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều

trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS <10%...................................................................................74

Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều

trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS mức độ nặng (≥ 10%)................................................75

Biểu đồ 4.1: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LAD.........................94

Biểu đồ 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LCx..........................94

Biểu đồ 4.3: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên RCA.........................95

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine có chất tương phản................15

Hình 1.2: Hệ thống thiết bị dùng cho xạ hình tim............................................................18

Hình 1.3: Kết quả SPECT với 201Tl thì nghỉ tĩnh và thì tái phân bố sau 24

giờ..................................................................................................................................................................19

Hình 1.4: Xạ hình tưới máu cơ tim kết hợp 2 đồng vị: nghỉ tĩnh với 201Tl và

gắng sức với 99mTc-MIBI.............................................................................................................21

Hình 1.5: Kết quả khảo sát tính sống còn trên xạ hình PET 2 đồng vị gồm xạ

hình tưới máu với 13N-NH3 và xạ hình chuyển hóa với 18F-FDG........................24

Hình 1.6: Kết quả MRI tim của một bệnh nhân có nhồi máu thành trước mạn

tính.................................................................................................................................................................25

Hình 1.7: Cơ chế giải thích của dấu hiệu ngấm thuốc muộn.....................................27

Hình 2.1: Lưu đồ qui trình nghiên cứu....................................................................................41

Hình 2.2: Ghi hình xạ hình tưới máu cơ tim với 99mTc-MIBI theo quy trình

Gắng sức – Nghỉ tĩnh trong 1 ngày...........................................................................................44

Hình 2.3: Hình ảnh minh họa tái tạo các lát cắt theo trục giải phẫu tim............47

Hình 2.4: 17 phân vùng cơ tim thất trái..................................................................................48

Hình 2.5: Trình bày hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim................................................48

1

MỞ ĐẦU

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ảnh hưởng trên 110 triệu

người trên toàn thế giới và đã gia tăng 73,3% từ năm 1990 đến 2015 [26], với

số bệnh nhân mới mắc mỗi năm đến 5,7 triệu ca [70]. Thêm vào đó, bệnh này

tạo ra gánh nặng đáng kể lên nguồn lực và chi phí chăm sóc y tế, ảnh hưởng

chất lượng cuộc sống và gia tăng chi phí an sinh xã hội [70], [120].

Theo hội tim châu Âu (ESC) và hội phẫu thuật lồng ngực - tim châu

Âu (EACTS) khuyến cáo việc phát hiện vùng cơ tim sống còn là một phần

trong tiến trình chẩn đoán để quyết định điều trị tái tưới máu mạch vành, và

những bệnh nhân không có bằng chứng cho tính sống còn cơ tim không nên

được thực hiện điều trị tái tưới máu [133].

Để xem xét bằng chứng cho vùng cơ tim nhiều tiềm năng còn sống, đã

có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh cả xâm lấn lẫn không xâm lấn

được phát triển như chụp cắt lớp vi tính (CT) tim, xạ hình tim, siêu âm tim với

dobutamine và cộng hưởng từ (MRI) tim đã được nghiên cứu toàn diện với nỗ

lực nhằm xác định được biện pháp tốt nhất để nghiên cứu cơ tim [48]. Trong

đó, đánh giá tưới máu cơ tim trên xạ hình cắt lớp đơn photon (SPECT) hoặc

xạ hình cắt lớp đơn photon kết hợp với CT (SPECT-CT) là những phương

pháp phổ biến đang được sử dụng do có nhiều ưu điểm như độ nhạy cao, tính

hiệu quả và chi phí thấp hơn so với xạ hình cắt lớp positron (PET) hoặc xạ

hình cắt lớp positron kết hợp với CT (PET-CT). Các phương pháp xạ hình

thường được sử dụng trong hướng dẫn quyết định điều trị khi cần xác định đối

tượng bệnh nhân được hưởng lợi từ chụp mạch vành và tái tưới máu mạch

vành [61]. Việc quyết định những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cần được

điều trị tái tưới máu mạch vành đặc biệt quan trọng [45] vì hiệu quả lâu dài

của điều trị tái tưới máu mạch vành, nên được cân nhắc cẩn trọng với những

nguy cơ của các biện pháp điều trị xâm lấn này [125], [126].

2

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của

xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) bằng kỹ thuật SPECT-CT trong việc xác

định tính sống còn cơ tim và hướng dẫn chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh

tim thiếu máu cục bộ. Dữ liệu hình ảnh CT trong kỹ thuật xạ hình SPECT

giúp hiệu chỉnh tia bức xạ gamma từ các đồng vị phóng xạ giúp giảm thiểu

hình ảnh âm tính giả ở các tổn thương thiếu máu cơ tim như ở thành bên và

thành dưới. Xạ hình SPECT-CT cho độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh

mạch vành và cung cấp những dữ liệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân đã

biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ [40], [60]. Hơn nữa, phương

pháp này cũng có lợi là không xâm lấn và thường sẵn có ở các trung tâm tim

mạch lớn. Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về

XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT trên bệnh nhân bệnh mạch vành mà chủ yếu

đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật hoặc đánh giá biến đổi hình ảnh

XHTMCT trước và sau tái tưới máu động mạch vành. Tuy nhiên chưa có một

công trình nghiên cứu về vai trò của XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT/CT

trong đánh giá sống còn cơ tim, nhằm định hướng chọn lựa và đánh giá hiệu

quả của phương pháp điều trị ở bệnh nhân BTTMCB. Vì vậy, chúng tôi thực

hiện đề tài nghiên cứu “Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT

trong đánh giá tính sống còn cơ tim” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu chuyên biệt:

1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân

có sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ

tim bằng kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%).

2. Xác định giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa

trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành.

3

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.2.1. Sinh lý bệnh

Cơ tim hoạt động nhờ năng lượng tạo ra chủ yếu từ quá trình chuyển

hóa hiếu khí. Ngay cả khi ở trạng thái nghỉ ngơi, tế bào cơ tim cũng đã chiết

xuất từ 70 – 80% oxy từ máu động mạch vành. Do vậy khi gắng sức, cơ tim

khó có thể chiết xuất thêm oxy và để đáp ứng tình trạng tăng nhu cầu này thì

chỉ còn một cách duy nhất là phải làm tăng lưu lượng động mạch vành.

Ở người, lưu lượng động mạch vành cần thiết cho:

 Trạng thái hoạt động căn bản là 60 - 90ml/phút/100g cơ tim.

 Khi làm giảm rõ hoạt động cơ học và nhu cầu chuyển hóa (như trong

trường hợp hạ thân nhiệt với rung thất hoặc vô tâm thu, sử dụng các

dẫn xuất nitơ để làm giảm tiền tải và hậu tải, hoặc dùng chất chẹn thụ

thể  làm giảm tần số tim và co bóp cơ tim): thì chỉ cần khoảng 10-

20ml/phút/100g cơ tim hoặc thậm chí có thể ngưng hoàn toàn tình

trạng tưới máu trong vòng 100 phút mà vẫn duy trì được sự sống của

tế bào cơ tim.

Do chưa có một phương pháp nào có hiệu quả trên lâm sàng để xác

định lưu lượng mạch vành, vì vậy tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ được

nhận biết bằng các hậu quả của nó (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ và chuyển

hóa, giảm chức năng tâm trương và tâm thu của cơ tim…).

Tuy nhiên, triệu chứng không có, cũng chưa thể loại trừ được bệnh

này. Ví dụ hiện nay tại Hoa Kỳ có 2 – 4% nam giới ở tuổi trung niên bị bệnh

tim thiếu máu cục bộ nhưng không có triệu chứng lâm sàng, và tình trạng này

được gọi là “thiếu máu cơ tim im lặng”.

Mô cơ tim bị thiếu máu biểu hiện tối thiểu 3 bất thường về sinh lý: