Vai trò của siêu âm tĩnh mạch cảnh trong tiên lượng tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

š¯¯¯›

NGUYỄN NHO TIẾN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TĨNH MẠCH CẢNH TRONG

TIÊN LƯỢNG TÁI NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH

MÃ SỐ: CK 62 72 20 25

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS. TS. BS. CHÂU NGỌC HOA

2. TS. BS. ĐỖ THỊ NAM PHƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên

cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Nho Tiến

.

.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

ALMMPB Áp lực mao mạch phổi bít

ALNP Áp lực nhĩ phải

ALTM Áp lực tĩnh mạch

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BTM Bệnh thận mạn

DTMCN Diện tích mặt cắt ngang

HA Huyết áp

PSTM Phân suất tống máu

RLCHLP Rối loạn chuyển hóa lipid

RLCN Rối loạn chức năng

STMBC Suy tim mất bù cấp

THA Tăng huyết áp

TM Tĩnh mạch

TMCD Tĩnh mạch chủ dưới

TMCT Tĩnh mạch cảnh trong

TMCTP Tĩnh mạch cảnh trong bên phải

TMDĐ Tĩnh mạch dưới đòn

.

.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ARNI Angiotensin Receptor-Neprilysin

Inhibitor

Ức chế thụ thể angiotensin -

neprilysin

AUC Area Under the ROC Curve Diện tích dưới đường cong ROC

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

BNP B-type natriuretic peptide Peptide lợi niệu natri type B

CCA Common carotid artery Động mạch cảnh chung

IJV Internal Jugula vein Tĩnh mạch cảnh trong

RVD Respiratory variation in diameter Thay đổi đường kính theo hô hấp

.

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [2]................................. 5

Bảng 1.2 Định nghĩa các thể suy tim theo phân suất tống máu của Hội tim châu Âu

2021 [57]....................................................................................................... 7

Bảng 1.3 Phân nhóm suy tim theo phân suất tống máu thất trái theo đồng thuận mới

của HFSA, HFA/ESC, JHFS 2021 [12] ....................................................... 7

Bảng 1.4 Phân độ suy tim theo NYHA [1]................................................................ 8

Bảng 1.5 Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC 2008 [1].............................................. 8

Bảng 1.6 Yếu tố liên quan suy tim tái nhập viện trong 30 ngày [45]...................... 17

Bảng 2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................... 32

Bảng 2.2 Định nghĩa biến số.................................................................................... 33

Bảng 3.1 Tuổi, các chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu ............................... 43

Bảng 3.2 Tỷ lệ thay đổi của diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải theo

phân nhóm tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc lá và thể trạng .................. 48

Bảng 3.3 Tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải theo tình

trạng bệnh lý đi kèm................................................................................... 49

Bảng 3.4 Tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải trên siêu

âm theo các thuốc điều trị........................................................................... 51

Bảng 3.5 Liên quan giữa tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong

phải trên siêu âm với các yếu tố cận lâm sàng ........................................... 52

Bảng 3.6 Tuổi, các chỉ số nhân trắc theo kết quả siêu âm....................................... 54

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và bệnh lý đi kèm................ 55

Bảng 3.8 Kết quả nghiệm pháp siêu âm với sinh hiệu và ngày điều trị................... 56

Bảng 3.9 Phân bố bệnh lý suy tim theo phân nhóm kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh

trong phải.................................................................................................... 56

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và cận lâm sàng................. 57

Bảng 3.11 Kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và các thuốc điều trị.......... 58

Bảng 3.12 Liên quan giữa kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và các nhóm

yếu tố tuổi, giới, thể trạng, hút thuốc lá...................................................... 59

.

.

Bảng 3.13 Liên quan giữa kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và các yếu tố

bệnh lý ........................................................................................................ 60

Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và các nhóm

thuốc điều trị............................................................................................... 61

Bảng 3.15 Phân tích hồi qui logistic các yếu tố làm tăng khả năng kết quả siêu âm

tĩnh mạch cảnh trong phải dương tính........................................................ 62

Bảng 3.16 Biến cố tái nhập viện trong 30 ngày giữa hai nhóm kết quả siêu âm tĩnh

mạch cảnh trong phải.................................................................................. 65

Bảng 3.17 Biến cố tử vong trong 30 ngày giữa hai nhóm kết quả siêu âm ............. 65

Bảng 3.18 Liên quan giữa tái nhập viện trong 30 ngày và các yếu tố tuổi, giới, thể

trạng, hút thuốc lá ....................................................................................... 66

Bảng 3.19 Liên quan giữa biến cố tái nhập viện trong 30 ngày và bệnh lý............. 66

Bảng 3.20 Liên quan giữa tái nhập viện trong 30 ngày và thuốc điều trị chính khi xuất

viện ............................................................................................................. 67

Bảng 3.21 Liên quan giữa biến cố tái nhập viện trong 30 ngày và sinh hiệu, số ngày

điều trị......................................................................................................... 69

Bảng 3.22 Liên quan giữa biến cố tái nhập viện trong 30 ngày và cận lâm sàng.... 69

Bảng 3.23 Liên quan giữa biến cố tái nhập viện trong 30 ngày và các phân nhóm suy

tim............................................................................................................... 70

Bảng 3.24 Phân tích hồi qui logistic các yếu tố làm tăng khả năng tái nhập viện trong

30 ngày ....................................................................................................... 71

Bảng 3.25 Phân tích hồi qui Cox các yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm tái nhập viện

trong 30 ngày.............................................................................................. 72

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình một số nghiên cứu ......................................... 74

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ (%) các bệnh lý đồng mắc trong các nghiên cứu ................ 76

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị chính trong các nghiên cứu .......... 78

Bảng 4.4 Tình hình bệnh nhân suy tim tái nhập viện và tử vong sau 30 ngày xuất viện

ở các nước trong khu vực [78].................................................................... 84

.

.

Bảng 4.5 Tỷ lệ nhập viện tái nhập viện vì suy tim trong 30 ngày của một số nghiên

cứu .............................................................................................................. 84

Bảng 4.6 Tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày theo kết quả nghiệm pháp siêu âm tĩnh

mạch cảnh trong phải theo Simon [85]....................................................... 87

Bảng 4.7 Các dấu hiệu tiên lượng nhập viện sớm [33]............................................ 93

.

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn theo Hội

tim châu Âu 2016 [1],[74]............................................................................ 6

Biểu đồ 1.2 Diễn tiến tự nhiên bệnh lý suy tim làm giảm chức năng tim và chất lượng

cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện [61]................................ 13

Biểu đồ 1.3 Đường cong ROC của diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải

so với áp lực nhĩ phải [85].......................................................................... 21

Biểu đồ 1.4 Đường hồi quy áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít của 129 bệnh

nhân suy tim [63]........................................................................................ 28

Biểu đồ 1.5 Thay đổi trên siêu âm và nồng độ BNP trong máu bệnh nhân [90]..... 30

Biểu đồ 2.1 Các bước nghiên cứu............................................................................ 42

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam, nữ........................................................................................ 44

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................................... 44

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ hút thuốc lá.................................................................................. 44

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân (theo BMI) .................................... 45

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm bệnh lý đồng mắc................................................................. 45

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm suy tim theo phân suất tống máu khi nhập viện................... 46

Biểu đồ 3.7 Thời gian điều trị của các bệnh nhân suy tim....................................... 46

Biểu đồ 3.8 Tần suất các thuốc điều trị của đối tượng nghiên cứu.......................... 47

Biểu đồ 3.9 Phân phối tỷ lệ thay đổi của diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong

phải ............................................................................................................. 48

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ thay đổi DTMCT TMCTP trên siêu âm theo nhóm suy tim..... 50

Biểu đồ 3.11 Kết quả nghiệm pháp siêu âm đánh giá tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt

ngang tĩnh mạch cảnh trong phải................................................................ 53

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ nghiệm pháp siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải dương tính theo

phân nhóm nhân trắc và tình trạng hút thuốc lá ......................................... 54

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ biến cố trong 30 ngày sau xuất viện.......................................... 64

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ sống sót tích luỹ ........................................................................ 72

.

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải. (a) tư thế nằm ngửa, đầu quay trái, (b)

hình ảnh siêu âm thu được [48]. ................................................................. 19

Hình 1.2 Mặt cắt ngang cổ bên phải cho thấy tĩnh mạch cảnh trong phải dãn lớn (v)

trong lúc thực hiện nghiệm pháp Valsalva [53].......................................... 19

Hình 1.3 Tỷ lệ thay đổi đường kính trước sau tĩnh mạch cảnh trong phải [8] ........ 23

Hình 2.1 Máy siêu âm hiệu GE Venue Go có đầu dò mạch máu được dùng siêu âm

tại giường ở Viện Tim Tp. HCM................................................................ 37

Hình 2.2 Đầu dò siêu âm dành riêng cho mạch máu ............................................... 37

Hình 2.3 Dụng cụ đo áp lực khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva .......................... 37

Hình 2.4 Hình ảnh mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải trước và sau khi làm

nghiệm pháp Valsalva tương ứng với áp lực nhĩ phải [85]........................ 39

.

.

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU................................................................................................................... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................... 3

1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4

1.1 Suy tim và phân loại mức độ suy tim................................................................ 4

1.2 Gánh nặng của suy tim...................................................................................... 8

1.3 Các giai đoạn suy tim dễ bị tổn thương .......................................................... 10

1.4 Tình trạng tái nhập viện, tử vong của bệnh nhân suy tim và lý do tái nhập viện

sớm.................................................................................................................. 12

1.5 Các dấu hiệu tiên lượng bệnh nhân suy tim tái nhập viện trong 30 ngày ....... 16

1.6 Siêu âm tĩnh mạch cảnh trong tiên lượng bệnh nhân suy tim tái nhập viện ... 18

2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu:........................................................................................ 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:.................................................................. 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu: .................................................................................... 31

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: ............................................................... 31

2.5 Định nghĩa biến số .......................................................................................... 33

2.6 Cách thức tiến hành nghiên cứu:..................................................................... 36

2.7 Các bước thu thập số liệu và xử lý số liệu ...................................................... 39

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................... 42

3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ............................................................................... 43

3.1 Đặc điểm nhân trắc học và lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu: ............. 43

3.2 Tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải trên siêu âm

và một số yếu tố ảnh hưởng ............................................................................ 47

.

.

3.3 Kết quả nghiệm pháp siêu âm đánh giá tỷ lệ thay đổi diện tích mặt cắt ngang

tĩnh mạch cảnh trong phải............................................................................... 53

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải ............ 59

3.5 Tỷ lệ tái nhập viện, tử vong trong 30 ngày sau xuất viện của bệnh nhân suy

tim và các yếu tố liên quan.............................................................................. 64

4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 74

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...................................................................... 74

4.2 Kết quả nghiệm pháp siêu âm tĩnh mạch cảnh trong phải và một số yếu tố liên

quan................................................................................................................. 78

4.3 Tỷ lệ tái nhập viện và các yếu tố liên quan đến tái nhập viện trong 30 ngày . 82

KẾT LUẬN............................................................................................................. 97

HẠN CHẾ............................................................................................................... 99

KIẾN NGHỊ.......................................................................................................... 100

PHỤ LỤC.............................................................................................................. 113

.

.

MỞ ĐẦU

Suy tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm tăng gánh nặng bệnh

tật và tử vong cũng như nguy cơ tái nhập viện [3],[102]. Ước tính hiện nay có khoảng

64,34 triệu người trên toàn thế giới bị suy tim, hầu hết các nghiên cứu công bố tỷ lệ

mắc bệnh 1 - 2% dân số trưởng thành [14],[52],[78]. Dữ liệu Châu Âu và Bắc Mỹ

cho thấy 1 - 2% tổng số bệnh nhân nhập viện có liên quan đến suy tim [7], hơn 1 triệu

lượt nhập viện hàng năm, trong đó 80 - 90% do suy tim mạn mất bù cấp [15]. Tuy tỷ

lệ bệnh nhân sống sót sau khi được chẩn đoán suy tim có cải thiện trong các thập kỷ

gần đây nhưng tỷ lệ tử vong và tái nhập viện vẫn còn cao; khoảng 42% bệnh nhân

được chẩn đoán suy tim sẽ tử vong trong vòng 5 năm [94]; 25% bệnh nhân suy tim

tái nhập viện trong 30 ngày [79]. Tại Việt Nam, dù chưa có nghiên cứu chính thức,

nhưng theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính khoảng 320 ngàn đến 1,6 triệu

người bị suy tim. Thống kê của bệnh viện Tim Hà Nội năm 2016 cho thấy tỷ lệ nhập

viện do suy tim chiếm 15% tổng số bệnh nhân nhập viện [78].

Gánh nặng tài chính của suy tim, chủ yếu là do chi phí nhập viện liên quan

đến hội chứng suy tim mất bù cấp, dự kiến sẽ tăng đáng kể trong những thập kỷ tiếp

theo [78]. Suy tim mất bù cấp là sự xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy

tim làm bệnh nhân phải đến phòng khám, phòng cấp cứu, hoặc nhập viện ngoài kế

hoạch điều trị [34]. Nguyên nhân do tăng áp lực đổ đầy thất gây sung huyết phổi và

hệ thống. Phát hiện suy tim mất bù cấp khi tình trạng lâm sàng có bằng chứng sung

huyết như triệu chứng khó thở, khó thở phải ngồi, tăng cân, phù chi dưới, tăng áp lực

tĩnh mạch cảnh trên khám lâm sàng, hoặc X-quang có bằng chứng ứ máu tại phổi.

Điều trị suy tim mất bù cấp chủ yếu bằng thuốc lợi tiểu và kế hoạch xuất viện thường

xoay quanh việc cải thiện các dấu hiệu lâm sàng và cải thiện triệu chứng. Bệnh nhân

bị suy tim mất bù cấp có áp lực mao mạch phổi bít và áp lực đổ đầy thất trái tăng

cao. Đánh giá chính xác áp lực đổ đầy thất rất quan trọng cho việc ra quyết định liên

quan đến điều trị suy tim. Áp lực nhĩ phải đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có

tương quan với áp lực mao mạch phổi bít và áp lực đổ đầy cũng như kết cục của bệnh

nhân suy tim [25],[26],[60],[63]. Do đó, đo áp lực nhĩ phải là một phần cơ bản trong

.

.

theo dõi và điều trị suy tim [85]. Đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh trong phải cho phép

dự đoán áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh trực tiếp áp lực nhĩ phải.

Trong thực hành lâm sàng, đánh giá tĩnh mạch cảnh khi khám lâm sàng tại

giường để ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm chỉ chính xác khoảng 50% trường hợp

và không được thực hiện thường xuyên [19],[33]. Đánh giá này cũng có sự khác biệt

đáng kể giữa các bác sĩ lâm sàng được đào tạo tốt. Phương pháp đặt ống thông tim

phải xâm lấn là tiêu chuẩn vàng để đo áp lực nhĩ phải, ngày càng được thực hiện

nhiều hơn trong quản lý bệnh nhân suy tim, mang theo cả gánh nặng về an toàn và

tài chính. Vì vậy, các nhà lâm sàng muốn tìm thấy một phương pháp không xâm lấn

và thuận tiện để có thể dự đoán áp lực nhĩ phải một cách chính xác. Nhiều nghiên cứu

từ trước đến nay đã chứng minh, so với thông tim phải, siêu âm tĩnh mạch cảnh trong

phải có thể sử dụng để phát hiện những bệnh nhân tăng áp lực nhĩ phải với giá trị tiên

đoán âm lên đến 94% [84].

Nghiên cứu chúng tôi thực hiện phương pháp siêu âm đánh giá tỷ lệ thay đổi

diện tích mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong phải phối hợp với nghiệm pháp

Valsalva, để dự đoán áp lực nhĩ phải. Qua đó, xác định vai trò tiên lượng của siêu âm

tĩnh mạch cảnh trong phải với tình trạng tái nhập viện vì suy tim mất bù cấp trong

vòng 30 ngày của bệnh nhân suy tim.

.

.