Vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KIM TUYẾN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM THAI

TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH TIM BẨM SINH TRƯỚC SINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KIM TUYẾN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM THAI

TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH TIM BẨM SINH TRƯỚC SINH

Chuyên ngành : Nội tim mạch

Mã số : 62.72.20.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. CHÂU NGỌC HOA

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,

các kết quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao chép và

chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

khác.

Ký tên

LÊ KIM TUYẾN

ii

MỤC LỤC

trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Danh mục các bảng v

Danh mục các hình vii

Danh mục biểu đồ ix

Đặt vấn đề 1

Chương 1 : Tổng quan tài liệu 4

1.1 Bệnh tim bẩm sinh: tần suất và các ảnh hưởng 4

1.2 Sinh lý học hệ tim mạch thai nhi 8

1.3 Lịch sử siêu âm tim thai và các mặt cắt cơ bản 11

1.4 Các BTBS thường gặp ở thai nhi 27

1.5 Các lợi ích của chẩn đoán BTBS trước sinh 29

1.6 Sự cần thiết của việc xác định khoảng tham chiếu các kích thước 31

của tim thai bình thường trong chẩn đoán BTBS

1.7Tình hình nghiên cứu siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS 32

trên thế giới và trong nước

Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

iii

Chương 3 : Kết quả 51

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

3.2 Giá trị của siêu âm tim thai 55

3.3 Tần số các BTBS trước và sau sinh 66

3.4 Các thông số siêu âm tim thai bình thường 67

Chương 4 : Bàn luận 81

4.1 Vấn đề về cỡ mẫu và đặc điểm dân số 81

4.2 Giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS 88

4.3 Các BTBS thường gặp 100

4.4 Xác định khoảng tham chiếu các kích thước của tim thai 112

bình thường

4.5 Hạn chế đề tài 117

Kết luận 118

Kiến nghị 119

Tài liệu tham khảo b

Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu t

Phụ lục 2: Danh sách Bác sĩ tham gia nghiên cứu v

Phụ lục 3: Phân bố theo tỉnh 2924 thai phụ w

Phụ lục 4: Bảng 2x2 của các BTBS thường gặp x

Phụ lục 5: Bảng bách phân vị các chỉ số tim thai theo tuổi thai z

iv

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

BL : van ba lá

BS : Bác sĩ

BTBS : bệnh tim bẩm sinh

BTH2L : bất tương hợp 2 lần

CDTK : chấm dứt thai kì

CVĐĐM : chuyển vị đại động mạch

ĐKTPTT : đường kính thất phải tâm thu

ĐKTPTTr : đường kính thất phải tâm trương

ĐKTTTT : đường kính thất trái tâm thu

ĐKTTTTr : đường kính thất trái tâm trương

ĐMC : động mạch chủ

ĐMP : động mạch phổi

HCTSTT : hội chứng thiểu sản tim trái

HL : van hai lá

HLTMPBTTP : hồi lưu TMP bất thường toàn phần.

KLV : không lổ van

KMSG : khoảng mờ sau gáy

KNT : kênh nhĩ thất

KTC : Khoảng tin cậy

NP : nhĩ phải

NT : nhĩ trái

SATT : siêu âm tim thai

SS : sau sinh

TBS : tim bẩm sinh

TCĐM : thân chung động mạch

Teo ĐMP : teo tịt van ĐMP

TLN : thông liên nhĩ

TLT : thông liên thất

TMCD : tĩnh mạch chủ dưới

TMCT : tĩnh mạch chủ trên

TP : thất phải

TP2ĐR : thất phải 2 đường ra

TST : tần số tim

TT : thất trái

TTĐN : tâm thất độc nhất

TTP : thành bên thất phải

TTT : thành sau thất trái

v/v : vòng van

V : vận tốc tối đa qua van

VLT : vách liên thất

YTNC : yếu tố nguy cơ

v

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Tỷ lệ BTBS qua các nghiên cứu siêu âm tim thai 6

1.2 Các dạng và tỉ lệ bệnh tim bẩm sinh sau sinh 6

1.3 Các BTBS mà có mặt cắt 4 buồng bình thường 13

1.4 Các BTBS có mặt cắt 4 buồng bất thường 13

1.5 Mặt cắt 4 buồng tim và tầm soát BTBS trước sinh 14

1.6 So sánh các nghiên cứu tầm soát BTBS bằng mặt cắt cơ

bản và mặt cắt cơ bản mở rộng

17

1.7 Các dạng bệnh tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh 27

1.8 Các dạng bệnh tim bẩm sinh được chẩn đoán trước sinh

(tt)

28

3.9 Đặc điểm dân số 52

3.10 Diễn tiến thai kì 54

3.11 Một số đặc điểm thai nhi 55

3.12 Phân bố bệnh theo chỉ định 55

3.13 Kết quả chọc ối 56

3.14 Bảng 2x2 của các trường hợp có đối chiếu sau sinh 57

3.15 Giá trị của siêu âm tim thai/ 2924 thai nhi 57

3.16 Tóm tắt các thông số trên 2924 thai nhi khi siêu âm tim

thai

58

3.17 Bất thường kết nối nhĩ – thất 59

3.18 Bất thường kết nối thất – đại động mạch 59

3.19 Luồng thông trong tim 60

3.20 Bất thường mạch máu lớn 60

3.21 Liệt kê những trường hợp có kết quả âm tính giả 61

3.22 Bảng 2x2 của các trường hợp BTBS nặng có đối chiếu

sau sinh

62

3.23 Giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS nặng 62

vi

3.24 Bảng 2x2 giả định ở nhóm không theo dõi sau sinh (1) 63

3.25 Bảng 2x2 giả định ở 3910 thai nhi (1) 63

3.26 Giá trị của siêu âm tim thai ở nhóm 3910 thai nhi (1) 64

3.27 Bảng 2x2 giả định ở nhóm không theo dõi sau sinh (2) 64

3.28 Bảng 2x2 giả định ở 3910 thai nhi (2) 65

3.29 Giá trị của siêu âm tim thai ở nhóm 3910 thai nhi (2) 65

3.30 Tần số các BTBS trước sinh 66

3.31 Tần số các BTBS sau sinh 67

3.32 Tóm tắt các thông số trên 2535 thai nhi có kết quả sau

sinh bình thường

68

3.33 Tóm tắt phân tích hồi qui 69

3.34 Bảng bách phân vị tỉ lệ tim/lồng ngực 77

3.35 Bảng bách phân vị trục tim thai 77

3.36 Bảng bách phân vị tần số tim thai 78

3.37 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van 2 lá 78

3.38 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van 3 lá 79

3.39 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van ĐMC 79

3.40 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van ĐMP 80

3.41 Bảng bách phân vị vận tốc tối đa qua van eo ĐMC 80

4.42 Bảng phân tích mất theo dõi theo nhóm chỉ định 82

4.43 Các nghiên cứu độ nhạy của siêu âm tim thai chi tiết 88

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1 Hệ tuần hoàn thai nhi. 10

1.2 Mặt cắt 4 buồng 13

1.3 Mặt cắt 5 buồng 16

1.4 Động mạch phổi chia đôi 16

1.5 Các mặt cắt cơ bản trong siêu âm tim thai 19

1.6 Mặt cắt 3 mạch máu 20

1.7 Mặt cắt 3 mạch máu và khí quản 21

1.8 Mặt cắt dọc 2 tĩnh mạch 22

1.9 Cắt dọc cung ĐMC 23

1.10 Cắt dọc cung ống động mạch 24

1.11 Ngang van 2 lá 25

2.12 Máy siêu âm Philips Envisor C 39

2.13 Cắt TM qua 2 thất 41

2.14 Đo tỉ lệ tim thai/ lồng ngực 41

2.15 Trục tim thai 42

2.16 Đo vòng van 2 lá, 3 lá, kích thước nhĩ trái, phải 42

2.17 Doppler ngang van 2 lá, 3 lá 43

2.18 Doppler qua van ĐMC và tần số tim 43

2.19 Dopper ngang van ĐMP 44

2.20 Doppler eo ĐMC 44

4.21 Mất cân đối kích thước tim phải lớn hơn trái trong hẹp

eo ĐMC

95

4.22 Kích thước ĐMC và ĐMP trên cùng 1 thai nhi có hẹp

eo ĐMC

95

4.23 Mặt cắt 4 buồng từ mỏm trong bệnh kênh nhĩ thất thì

tâm trương và tâm thu

101

4.24 Tỉ lệ chiều dài nhĩ-thất ở tim thai bình thường (A) và ở

tim thai bị kênh nhĩ thất (B).

102

viii

4.25 Doppler màu trong bệnh KNT ở thì tâm trương (A) và

tâm thu (B)

102

4.26 Thông liên thất cơ bè 2mm, được phát hiện nhờ

doppler màu

104

4.27 Mặt cắt 4 buồng từ mỏm trong HCTSTT ở thai 22 tuần

trên 2D (A) và trên doppler màu (B).

105

4.28 Mặt cắt 3 mạch máu, dòng chảy ngược trong cung

ĐMC

106

4.29 Mặt cắt 5 buồng thấy TLT và ĐMC cưỡi ngựa/ Fallot 107

4.30 Mặt cắt đường ra thất phải thấy ĐMP nhỏ so ĐMC/

Fallot

107

4.31 Doppler màu ở mặt cắt 5 buồng thấy thất phải và trái

cùng tống máu qua ĐMC

107

4.32 Mặt cắt 4 buồng trong bệnh Ebstein 109

4.33 Doppler màu trong bệnh Ebstein 109

4.34 Doppler màu mặt cắt 3 mạch máu trong hẹp eo ĐMC 110

4.35 Mặt cắt 4 buồng bình thường với tương hợp nhĩ thất

trong CVĐĐM (A), mặt cắt 5 buồng thấy ĐMP ra từ

thất trái (B).

111

4.36 Hai đại động mạch song song ở thai CVĐĐM 112

4.37 Doppler màu cho thấy 2 đại động mạch song song

trong chuyển vị đại động mạch

112

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu

đồ

Tên biểu đồ Trang

1.1 Tỷ lệ BTBS qua 62 nghiên cứu 5

1.2 Chỉ định của 2758 trường hợp tim bẩm sinh ở khoa tim thai

bệnh viện Guy’s Luân Đôn.

12

2.3 Qui trình nghiên cứu 45

3.4 Diễn tiến 3910 thai nhi 51

3.5 Phân bố tuổi mẹ 52

3.6 Số con đã có 53

3.7 Phân bố thai phụ theo tỉnh 53

3.8 Số trường hợp siêu âm tim thai qua mỗi năm 54

3.9 Tỉ lệ bệnh theo bề dày của khoảng mờ sau gáy 56

3.10 TTP tâm trương theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 70

3.11 TTT tâm trương theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 70

3.12 VLT tâm trương theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 71

3.13 ĐKTTTTr theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 71

3.14 ĐKTPTTr theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 72

3.15 ĐKTTTT theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 72

3.16 ĐKTPTT theo tuổi thai trên siêu âm 1 bình diện 73

3.17 Kích thước nhĩ trái theo tuổi thai trên siêu âm 2D 73

3.18 Kích thước nhĩ phải theo tuổi thai trên siêu âm 2D 74

3.19 Kích thước vòng van 2 lá theo tuổi thai trên siêu âm 2D 74

3.20 Kích thước vòng van 2 lá theo tuổi thai trên siêu âm 2D 75

3.21 Kích thước vòng van ĐMC theo tuổi thai trên siêu âm 2D 75

3.22 Kích thước vòng van ĐMP theo tuổi thai trên siêu âm 2D 76

3.23 Kích thước eo ĐMC theo tuổi thai trên siêu âm 2D 76

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là một trong những dị tật bẩm sinh thường

gặp, chiếm tỉ lệ 8-10/1000 trẻ sinh sống [42],[124],[136], và tỉ lệ bệnh này

còn cao hơn ở những trường hợp thai bị sẩy [35],[61],[90]. BTBS là nguyên

nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm gần 40% tử vong sơ sinh do

các dị tật bẩm sinh [42],[75],[103]. Hơn nữa, những bất thường của hệ tim

mạch thường có liên quan đến những bất thường của các cơ quan khác và bất

thường nhiễm sắc thể [131],Rasiah và cs ghi nhận khoảng 50% bệnh kênh nhĩ

thất có kèm bất thường ba nhiễm sắc thể 21 [102]. Như vậy, siêu âm tim thai

trong chẩn đoán BTBS góp phần tầm soát toàn diện cho trẻ, điều này giúp cho

việc chẩn đoán và điều trị sau sinh tốt hơn, qua đó làm giảm được bệnh tật, tử

vong cũng như chi phí điều trị. Nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy BTBS là một

trong những nguyên nhân có chi phí nhập viện cao nhất trong các dị tật bẩm

sinh phải nhập viện [138]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy chẩn đoán BTBS

trước sinh làm cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật của BTBS [31],[47],[123]. Từ cuối những năm 1970, siêu âm tim đã là 1 phương tiện chẩn đóan

không xâm nhập và đáng tin cậy trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh và rối

lọan chức năng tim mạch [4],[5],[27]. Các nhà phẫu thuật tim bẩm sinh cũng

dựa chủ yếu vào kết quả siêu âm tim trước mổ để đưa ra chỉ định và phương

pháp phẫu thuật dự kiến [2],[3],[66],[122]. Siêu âm tim thai được giới thiệu vào đầu những năm 1980 [19], nó cho

phép phát hiện các bất thường cấu trúc tim cũng như rối loạn nhịp [6],[18]. Trước đây, siêu âm tim thai thường được tiến hành ở thai phụ có nguy cơ cao

mắc BTBS, nhưng số thai phụ có YTNC rất ít so với nhóm không YTNC, do

2

đó nếu tập trung ở nhóm có YTNC thì chỉ có 20% trẻ mắc BTBS được phát

hiện [49],[52],[107]. Gần đây, tăng khoảng mờ sau gáy là một chỉ điểm quan

trọng để phát hiện BTBS ngoài các YTNC kinh điển khác [37],[38],[127]. Đa

số trẻ mắc BTBS là ở nhóm không có YTNC [18]; do vậy, để cải thiện khả

năng phát hiện BTBS trong cộng đồng, thì siêu âm tim thai phải được xem

như 1 xét nghiệm sàng lọc và được chỉ định ở tất cả các thai phụ [11]. Có nhiều nghiên cứu về tầm soát siêu âm tim thai trong cộng đồng cho

kết quả đáng khích lệ, nhưng tỉ lệ phát hiện BTBS trong cộng đồng vẫn còn

thấp dưới 50%, kém hơn tỉ lệ phát hiện các dị tật khác [93],[121]. Mặc dù siêu

âm tim thai chi tiết (siêu âm 1 bình diện, 2 bình diện, doppler màu, doppler

xung…) được báo cáo là có độ chính xác cao trong chẩn đoán BTBS trước

sinh [112],[117],[140], nhưng chưa được ứng dụng rộng rãi tại các trung tâm

chuyên khoa tim mạch, và chúng ta cũng chưa có nghiên cứu lớn nào đánh giá

giá trị của siêu âm tim thai ở các trung tâm này. Bên cạnh đó, để tầm soát

BTBS trong bào thai có hiệu quả, chúng ta cần biết tần suất của các BTBS

thường gặp, nhằm giúp các bác sĩ siêu âm chú ý phát hiện những bệnh này.

Trục tim thai, tỉ lệ tim/ lồng ngực, tần số tim…đã là những thông số cơ bản

cần thiết trong tầm soát BTBS thai nhi, do đó việc nghiên cứu khoảng tham

chiếu của kích thước tim thai bình thường là điều cần thiết cho các Bác sĩ siêu

âm.

Tại Việt Nam, việc phát hiện BTBS chủ yếu được tiến hành ở các cơ sở

sản khoa, và chưa được quan tâm nhiều ở các trung tâm chuyên khoa tim

mạch. Do đó, tỉ lệ BTBS chẩn đoán trước sinh còn thấp. Kể từ năm 2005,

Viện Tim TP HCM là cơ sở chuyên khoa tim mạch đầu tiên trong cả nước

triển khai đơn vị siêu âm tim thai, và tiến hành nghiên cứu đầu tiên về tim thai

3

[8]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu tổng quát là:

đánh giá vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS trước sinh, và ba mục tiêu cụ thể là:

1. Xác định giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS ở cơ sở

chuyên khoa tim mạch

2. Xác định tỷ lệ các BTBS thường gặp trong bào thai. 3. Xác định khoảng tham chiếu (reference intervals) của một số kích

thước tim thai bình thường từ 16-40 tuần được siêu âm tại Viện Tim

TP Hồ Chí Minh.

4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh tim bẩm sinh: tần suất và các ảnh hưởng

1.1.1 Tần suất:

Bệnh tim bẩm sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử

vong chu sinh và sơ sinh. Việc nhận biết càng sớm bệnh thì càng giúp giảm tỉ

lệ tử vong, và tình trạng mắc những bệnh không thể phẫu thuật sửa chữa hoàn

toàn sau sinh. Trên thế giới, việc nghiên cứu bệnh tim bẩm sinh ngày càng đi

sâu nhằm phát hiện và điều trị sớm ngay trong bào thai. Tại Việt Nam đã có 1

số công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh như :

xây dựng tiêu chuẩn chỉ định mổ tim bẩm sinh [3], chẩn đoán và chỉ định

phẫu thuật tứ chứng Fallot [5], Khảo sát tần suất dị tật tim thai nhi [8]… Hầu

hết các BTBS có nguyên nhân đa yếu tố, có nghĩa là vừa do môi trường, vừa

do di truyền. Từ 4 đến 5% những BTBS là do bất thường nhiễm sắc thể,

thường gặp nhất là bất thường ba NST 21 [100]. Tần suất BTBS liên quan đến

rối loạn NST sẽ cao hơn nếu những bệnh đó được phát hiện trong bào thai.

Khoảng 1-2% bệnh nhân là do yếu tố môi trường gây ra các bất thường ở tim

[134]. Đến nay thì tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh vẫn chưa được xác định

chính xác. Có một vài bệnh tim thường gặp như van ĐMC hai mảnh, hoặc sa

van hai lá, chỉ có thể phát hiện cho đến khi trẻ sinh ra hoặc lớn lên. Nhiều

nghiên cứu đã đưa ra tần suất BTBS trung bình từ 8 đến 10 phần ngàn trẻ sinh

sống và có nhiều tác giả cho rằng tần suất này là quá thấp (Biểu đồ 1.1).

Trong đó, những bệnh như thông liên thất, còn ống động mạch, thông liên

nhĩ, tứ chứng Fallot, hẹp ĐMP là những bệnh thường gặp nhất (Bảng 1.2).

Hầu hết các nhà nghiên cứu đều chấp nhận định nghĩa của Mitchell và

cộng sự [90]: “BTBS là một bất thường đáng kể cấu trúc của tim hoặc mạch