Vai trò của nội soi dải tần hẹp kết hợp với tiêu cự kép trong dự đoán mô bệnh học của polyp đại trực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

HUỲNH MẠNH TIẾN

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI DẢI TẦN HẸP

KẾT HỢP VỚI TIÊU CỰ KÉP TRONG

DỰ ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC CỦA

POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG KÍCH THƯỚC NHỎ

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS. TS. QUÁCH TRỌNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kết

quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng

được công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Huỳnh Mạnh Tiến

.

.

MỤC LỤC

Polyp đại trực tràng....................................................................................4

Vai trò của nội soi dải tần hẹp kết hợp với tiêu cự kép trong dự đoán mô

bệnh học của polyp đại trực tràng kích thước nhỏ ...............................................14

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước..............................................30

Thiết kế nghiên cứu .................................................................................33

Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................33

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...........................................................33

Cỡ mẫu của nghiên cứu ...........................................................................34

Xác định các biến số ................................................................................34

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu................................41

Quy trình nghiên cứu ...............................................................................49

Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................49

.

.

Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng kích

thước nhỏ..............................................................................................................52

Một số đặc điểm lâm sàng và nội soi liên quan với polyp u tuyến đại trực

tràng kích thước nhỏ.............................................................................................65

Vai trò của nội soi dải tần hẹp kết hợp với tiêu cự kép trong dự đoán mô

bệnh học của polyp đại trực tràng kích thước nhỏ ...............................................69

Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng kích

thước nhỏ..............................................................................................................78

Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và nội soi với polyp u tuyến

đại trực tràng kích thước nhỏ................................................................................88

Vai trò dự đoán mô bệnh học của nội soi dải tần hẹp kết hợp với tiêu cự

kép đối với polyp đại trực tràng kích thước nhỏ ..................................................93

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.

.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Từ viết tắt Diễn giải

BN Bệnh nhân

ĐLC Độ lệch chuẩn

ĐTC Độ tin cậy

ĐTT Đại trực tràng

GTTĐ Giá trị tiên đoán

KTC95% Khoảng tin cậy 95%

MBH Mô bệnh học

WLE Nội soi ánh sáng trắng

NSĐTT Nội soi đại trực tràng

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

TB Trung bình

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

c2 Phép kiểm Chi bình phương

.

.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Từ viết tắt Nghĩa của từ viết tắt Đối chiếu thuật ngữ Anh- Việt

ACG

American College of

Gastroenterology

Trường môn Tiêu hoá Hoa Kỳ

ASGE

American Society for

Gastrointestinal Endoscopy

Hiệp hội nội soi tiêu hoá Hoa Kỳ

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

DF Dual Focus Fuction/Mode Tiêu cự kép

EMR Endoscopic Mucosal Resection Cắt hớt niêm mạc qua nội soi

ESD

Endoscopic submucosal

dissection

Bóc tách dưới niêm mạc qua nội

soi

ESGE

European Society of

Gastrointestinal Endoscopy

Hiệp hội nội soi tiêu hoá Châu

Âu

Gene B-RAF

v-RaF murine sarcoma viral

homolog B gene

Gen BRAF

Gene KRAS Kirsten rat sarcoma virus gene Gen KRAS

IEE Image Enhanced Endoscopy Nội soi hình ảnh tăng cường

JGES

Japan Gastroenterological

Endoscopy Society

Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật

NBI Narrow Band Imaging Nội soi dải tần hẹp

NICE

NBI International Colorectal

Endoscopic Classification

Phân loại quốc tế về nội soi dải

tần hẹp đối với đại trực tràng

OR Odd ratio Tỉ số chênh

SSL Sessile serrated lesion

Tổn thương răng cưa không

cuống

SSLsD

Sessile serrated lesion with

dysplasia

Tổn thương răng cưa không

cuống kèm loạn sản

TSA Traditional serrated adenoma U tuyến răng cưa cổ điển

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

WLE White Light Endoscopy Nội soi ánh sáng trắng

.

.

i

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại hình dạng đại thể tổn thương theo phân loại Paris.....................4

Bảng 1.2. Phân loại mức độ loạn sản theo Vienna cải tiến.......................................12

Bảng 1.3. So sánh hệ thống soi Evis Exera và Evis Lucera .....................................17

Bảng 1.4. Chiến lược dự đoán MBH trên IEE với polyp kích thước ≤ 5mm...........20

Bảng 1.5. Phân loại Kudo về dạng hốc tuyến niêm mạc của polyp ĐTT.................21

Bảng 1.6. Phân loại Sano về dạng mạch máu của polyp ĐTT ................................. 23

Bảng 1.7. Đặc điểm trên nội soi của polyp u tuyến và polyp tăng sản khi sử dụng NBI

với hệ thống máy Exera..........................................................................24

Bảng 1.8. Phân loại NICE.........................................................................................25

Bảng 1.9. Chương trình theo dõi của người trưởng thành có nguy cơ trung bình với

ckết quả nội soi ban đầu ..........................................................................29

Bảng 2.1. Phân loại BMI theo WHO ở người châu Á ..............................................35

Bảng 2.2. Phân loại NICE.........................................................................................38

Bảng 2.3. Phân loại polyp xuất phát từ niêm mạc đại trực tràng..............................40

Bảng 2.4. Phân loại mức độ loạn sản theo phân độ Vienna cải tiến.........................41

Bảng 3.1. Tần suất các triệu chứng đi kèm (N=343 BN) .........................................53

Bảng 3.2. Tiền căn hút thuốc lá và sử dụng rượu bia theo giới tính.........................54

Bảng 3.3. Phân bố BMI ............................................................................................55

Bảng 3.4. Đặc điểm vị trí phát hiện polyp trên khung đại tràng...............................56

Bảng 3.5. Kĩ thuật thu thập bệnh phẩm ....................................................................58

Bảng 3.6. Kết quả dự đoán MBH polyp trên WLE, NBI và NBI-DF ......................58

Bảng 3.7. Đặc điểm MBH của polyp theo WHO .....................................................60

Bảng 3.8. Phân loại mức độ loạn sản của polyp theo phân loại Vienna cải tiến ......60

Bảng 3.9. Đặc điểm mức độ loạn sản theo MBH .....................................................61

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa polyp u tuyến và các đặc điểm lâm sàng.................65

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa polyp u tuyến và các đặc điểm trên nội soi của polyp

.................................................................................................................66

Bảng 3.12. Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố liên quan polyp u tuyến.............67

.

.

v

Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả MBH và kết quả dự đoán trên WLE, NBI và NBI-DF

.................................................................................................................69

Bảng 3.15. Giá trị dự đoán bản chất MBH polyp u tuyến của polyp ĐTT kích thước

nhỏ của WLE, NBI và NBI-DF...............................................................70

Bảng 3.16. Đối chiếu kết quả MBH và kết quả dự đoán trên NBI và NBI-DF theo

nhóm kích thước......................................................................................71

Bảng 3.17. Giá trị dự đoán bản chất MBH polyp u tuyến của NBI và NBI-DF theo

nhóm kích thước......................................................................................72

Bảng 3.18. Đối chiếu MBH và kết quả dự đoán của NBI và NBI-DF theo vị trí.....73

Bảng 3.19. Giá trị dự đoán bản chất MBH polyp u tuyến của NBI và NBI-DF xét theo

vị trí .........................................................................................................74

Bảng 3.20. So sánh tỉ lệ độ tin cậy cao trên NBI và NBI-DF theo nhóm kích thước

.................................................................................................................75

Bảng 3.21. Ảnh hưởng của độ tin cậy đến độ chính xác trong dự đoán bản chất MBH

polyp u tuyến của NBI và NBI-DF .........................................................76

Bảng 3.22. Đối chiếu kết quả MBH với kết quả dự đoán trên NBI và NBI-DF của

nhóm polyp ĐTT kích thước ≤ 5mm ở đoạn đại tràng chậu hông và trực

tràng đạt độ tin cậy cao............................................................................77

Bảng 4.1. So sánh hình dạng đại thể polyp qua các nghiên cứu...............................83

Bảng 4.2. Tỉ lệ polyp kích thước < 10mm và polyp u tuyến của một số nghiên cứu

trong và ngoài nước.................................................................................86

Bảng 4.3. Giá trị dự đoán MBH polyp ĐTT của WLE và NBI................................95

Bảng 4.4. Giá trị dự đoán MBH polyp ĐTT của NBI và NBI-DF .........................100

.

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của BN có polyp ĐTT kích thước nhỏ....................52

Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của BN có polyp ĐTT kích thước nhỏ.....................52

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ than phiền chính của BN đến nội soi đại trực tràng.....................53

Biểu đồ 3.4. Mức độ chuẩn bị ruột theo thang điểm Aronchick...............................55

Biểu đồ 3.5. Hình dạng đại thể polyp theo phân loại Paris.......................................56

Biểu đồ 3.6. Phân bố polyp theo nhóm kích thước...................................................57

Biểu đồ 3.7. Phân bố MBH theo vị trí đại tràng ở nhóm kích thước ≤ 5mm ..........64

Biểu đồ 3.8. Phân bố MBH theo vị trí đại tràng ở nhóm kích thước 6-9mm ..........64

Biểu đồ 3.9. Bỉểu đồ Forrest về yếu tố nguy cơ liên quan đến polyp u tuyến .........68

.

.

i

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cách phân loại các tổn thương tân sinh ở ở hình ảnh mặt cắt ngang........5

Hình 1.2. Hình dạng đại thể polyp theo phân loại Paris trên nội soi ........................5

Hình 1.3. Các dạng mô bệnh học của polyp u tuyến................................................8

Hình 1.4. Mô bệnh học polyp tăng sản và các tổn thương răng cưa.......................10

Hình 1.5. Cơ chế phân tử hình thành polyp u tuyến và phát triển của UTĐTT......13

Hình 1.6. Cơ chế quang học của NBI khi khảo sát niêm mạc ống tiêu hoá............16

Hình 1.7. Sơ đồ hoạt động của hệ thống máy Evis Exera.......................................17

Hình 1.8. Sơ đồ hoạt động của hệ thống máy Evis Lucera .....................................18

Hình 1.9. Nguyên lý hoạt động của tiêu cự kép......................................................19

Hình 1.10. Dạng hốc tuyến của niêm mạc đại tràng ...............................................22

Hình 2.2. Phương pháp ước lượng kích thước polyp trong nội soi.........................37

Hình 2.3. Phân loại polyp dựa vào hình thái theo phân loại Paris..........................37

Hình 2.4. Các đặc điểm của polyp được mô tả theo phân loại NICE .....................39

Hình 2.5. Hệ thống máy nội soi NBI ......................................................................43

Hình 2.1. Đánh giá mức độ chuẩn bị ruột theo thang điểm Aronchick ..................45

Hình 2.6. Các giai đoạn đánh giá polyp trên WLE, NBI và NBI-DF .....................46

Hình 3.1. Minh hoạ hình dạng đại thể theo phân loại Paris....................................57

Hình 3.2. Minh hoạ dự đoán MBH polyp ĐTT trên WLE .....................................59

Hình 3.3. Minh hoạ phân loại NICE .......................................................................59

Hình 3.4. U tuyến ống loạn sản độ cao ...................................................................62

Hình 3.5. U tuyến ống loạn sản độ thấp..................................................................62

Hình 3.6. U tuyến ống- nhánh loạn sản độ cao .......................................................62

Hình 3.7. U tuyến ống- nhánh loạn sản độ thấp......................................................63

Hình 3.8. Polyp viêm ..............................................................................................63

Hình 3.9. Polyp tăng sản .........................................................................................63

.

.

ii

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Quản lý polyp ĐTT kích thước nhỏ .......................................................27

Sơ đồ 1.2. Chương trình nội soi theo dõi sau cắt polyp dựa trên kết quả nội soi ban

đầu của US Multi-Society Task Force năm 2020....................................30

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................49

Sơ đồ 3.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu ....................................................................51

.

.

MỞ ĐẦU

Theo GLOBOCAN (2020), tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là

một trong 5 bệnh lý ác tính hàng đầu phổ biến với tỉ lệ mới mắc đứng hàng thứ 3 ở

nữ giới và hàng thứ 4 ở nam giới [100]. Hơn 95% trường hợp UTĐTT được phát hiện

khi tổn thương đã tiến triển xa, không thể điều trị triệt để qua nội soi [4]. Nhiều công

trình nghiên cứu từ lâu đã khẳng định mối liên hệ mật thiết giữa polyp u tuyến và

UTĐTT [117]. Nội soi đại trực tràng (NSĐTT) là phương tiện tầm soát đầu tay giúp

phát hiện và loại bỏ sớm polyp u tuyến, qua đó làm giảm hơn 31-71% nguy cơ mới

mắc UTĐTT [58]. Trong quá trình NSĐTT, hơn 90% các polyp được phát hiện có

kích thước nhỏ (<10mm) hoặc rất nhỏ (≤ 5mm). Trong đó, mặc dù phần lớn các tổn

thương là các polyp u tuyến (70-89%), nhưng chỉ một phần thực sự rất nhỏ là các

polyp u tuyến nguy cơ cao (0,2-0,7% ở nhóm kích thước ≤ 5mm và 1,5%-3,6% ở

nhóm kích thước 6-9 mm) và đặc biệt nhóm polyp không tân sinh vẫn chiếm một tỉ

lệ đáng kể [36, 111]. Vì vậy, nếu loại bỏ toàn bộ các polyp bao gồm cả nhóm không

tân sinh sẽ làm gia tăng gánh nặng chi phí y tế và tai biến thủ thuật không mong

muốn. Thách thức được đặt ra khi vừa muốn nhận diện sớm và tránh bỏ sót những

tổn thương ác tính nhưng vừa phải giảm thiểu tối đa chi phí và rủi ro can thiệp không

cần thiết. Nhằm giải quyết mục tiêu đó, nhiều hệ thống IEE (Image Enhanced

Endoscopy - Nội soi hình ảnh tăng cường ) đã được phát triển mạnh mẽ, trong đó hệ

thống nội soi nhuộm màu ảo NBI (Narrow Banding Imaging- Nội soi dải tần hẹp)

được ứng dụng rất rộng rãi ở nhiều quốc gia kể cả Việt Nam [60]. Hệ thống nội dải

tần hẹp dựa trên sự tác động của các dải tần ánh sáng hẹp lên mạch máu và bề mặt

niêm mạc tổn thương, giúp bác sĩ nội soi dự đoán dạng mô bệnh học (MBH) để xác

định chiến lược quản lý phù hợp đối [60]. NBI được nhiều nghiên cứu ghi nhận hiệu

quả trong dự đoán mô bệnh học (MBH) polyp đại trực tràng (ĐTT) với độ chính xác

đến 94-95% [43, 73]. Tuy nhiên, một số tác giả ghi nhận hiệu quả dự đoán MBH của

NBI bị ảnh hưởng bởi kích thước của polyp ĐTT và bác sĩ nội soi gặp khó khăn hơn

khi đánh giá các vi cấu trúc trên các polyp kích thước nhỏ [7, 48]. Năm 2012, tiêu cự

.

.

kép (DF- Dual Focus Mode/Fuction) là chế độ được trang bị trên hệ thống máy Evis

Exera III với khả năng phóng đại lên đến 100 lần. Chỉ bằng thao tác chuyển đổi đơn

giản trên một nút bấm, chế độ này sẽ giúp hiển thị rõ nét các vi cấu trúc, hứa hẹn khắc

phục nhược điểm của NBI trên polyp kích thước nhỏ. Hiệu quả dự đoán MBH vượt

trội của NBI kết hợp với tiêu cự kép (NBI-DF) đã được chứng minh bởi nhiều công

trình nghiên cứu với với giá trị tiên đoán âm trong dự đoán MBH polyp u tuyến đến

97-100%, mức độ tương đồng với kết quả MBH cuối cùng trong đề xuất chiến lược

nội soi đại tràng theo dõi sau cắt polyp đến 96-97% [61].

Tại Việt Nam, các dữ liệu nghiên cứu cho riêng trên nhóm polyp ĐTT kích

thước nhỏ còn hạn chế, việc áp dụng hệ thống NBI và NBI-DF vẫn còn khá mới. Liệu

rằng với tình hình thực tế trong nước, NBI-DF có thực sự hiệu quả hơn NBI đơn

thuần trong dự đoán MBH của polyp ĐTT kích thước nhỏ ? Hệ thống NBI-DF có nên

được ứng dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở thực hành lâm sàng hay không? Xuất phát từ

thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Vai trò của nội soi dải tần

hẹp kết hợp với tiêu cự kép trong dự đoán mô bệnh học của polyp đại trực tràng

kích thước nhỏ”.

.

.