Vai trò của mảnh ghép trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN MINH TRÍ

VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP

POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ

THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA

Mã số: 62.72.07.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.BS.CKII. NGUYỄN MẬU ANH

2. PGS.TS.BS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được

công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Phan Minh Trí

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ - sơ đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng ................................................. 3

1.1.1. Giải phẫu bề mặt ............................................................................ 3

1.1.2. Lớp nông ......................................................................................... 4

1.1.3. Các cân cơ thành bụng .................................................................... 5

1.1.4. Khoang tiền phúc mạc .................................................................... 9

1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng...................................................... 13

1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng ..................................................... 14

1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước ........................... 15

1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ ...................................................... 17

1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại.................................................. 23

1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ .................................. 23

1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ ............................................................. 24

1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ .............................................................. 27

1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng............................................... 27

1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng ..................................................... 29

1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng .......................................................... 29

1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng ............................................. 30

1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng ........................................ 42

1.6.1. Phương pháp mổ mở ..................................................................... 42

1.6.2. Phương pháp mổ nội soi ............................................................... 48

1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng ............................................................. 49

1.7.1. Định nghĩa..................................................................................... 49

1.7.2. Biểu hiện lâm sàng........................................................................ 51

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 53

2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 53

2.2. Dân số nguồn............................................................................................ 53

2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh .............................................................................. 53

2.4. Tiêu chuẩn loại......................................................................................... 53

2.5. Phương pháp chọn mẫu............................................................................ 53

2.6. Tính cỡ mẫu.............................................................................................. 53

2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu .................................................... 54

2.7.1. Thoát vị vết mổ ............................................................................ 54

2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM.................................................... 54

2.7.3. Biến chứng hậu phẫu..................................................................... 54

2.7.4. Biến chứng muộn .......................................................................... 55

2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên........................................................ 55

2.7.6. Chỉ số khối cơ thể ......................................................................... 55

2.8. Qui trình phẫu thuật ................................................................................ 56

2.8.1. Bệnh nhân ..................................................................................... 56

2.8.2. Mảnh ghép..................................................................................... 56

2.8.3. Dẫn lưu.......................................................................................... 57

2.8.4. Đai bụng........................................................................................ 57

2.8.5. Kỹ thuật mổ................................................................................... 58

2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................ 60

2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu................................................... 60

2.11. Phân tích thống kê ................................................................................. 61

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................... 63

3.2. Đánh giá tổn thương ................................................................................ 66

3.3. Đặc điểm cuộc mổ ................................................................................... 69

3.4. Biến chứng sau mổ .................................................................................. 70

3.5. Kết quả phẫu thuật .................................................................................. 75

3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát ............................................................ 77

3.7. Thể lâm sàng ít gặp ................................................................................. 78

Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................. 79

4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ ........................................................................... 79

4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ ......................................................... 82

4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng.............................................................. 83

4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng .............................................................. 83

4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng ............................. 87

4.3.3. Gỡ dính.......................................................................................... 88

4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng ......................................................... 89

4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân....................................................................... 89

4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép............................................................. 90

4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép............................................................. 90

4.5. Biến chứng sớm ....................................................................................... 93

4.5.1. Chảy máu ...................................................................................... 93

4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ ................................................. 94

4.5.3. Hoại tử da...................................................................................... 95

4.5.4. Tụ dịch .......................................................................................... 95

4.5.5. Nhiễm trùng .................................................................................. 97

4.5.6. Rò mảnh ghép ............................................................................... 99

4.5.7. Biến chứng hô hấp ...................................................................... 100

4.5.8. Biến chứng tử vong..................................................................... 101

4.6. Theo dõi lâu dài...................................................................................... 101

4.6.1. Tái phát........................................................................................ 101

4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động ............................................... 107

4.7. Thể lâm sàng ít gặp ................................................................................ 109

4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng ............................... 109

4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da ................................................ 110

4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì................................. 112

KẾT LUẬN ................................................................................................. 115

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN

Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALKB : Áp lực khoang bụng

ASA : Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ

BLTLT : Bướu lành tiền liệt tuyến

BN : Bệnh nhân

CEKB : Chèn ép khoang bụng

BPTNMT : Bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐHYD : Đại Học Y Dược

ĐTĐ : Đái tháo đường

EHS : Hội thoát vị Châu Âu

SHM : Soft hernia mesh

MPR : Multi plan reconstruction

TVVM : Thoát vị vết mổ

WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome)

Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

3D-stereography Chụp phối cảnh-3D

Abdominal Compartment Syndrome Hội Chứng Chèn Ép Khoang Bụng

Abdominal Perfusion Pressure Áp lực tưới máu khoang bụng

Linea semicircularis Đường cung

MPR (multiplanar and volumetric

reconstructions)

Dựng hình đa mặt phẳng

SAW (surface of the anterior

abdominal wall)

Diện tích thành bụng trước

Systemic Inflammatory Response

Syndrome (SIRS)

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

WDS (wall defect surface) Diện tích lỗ khuyết cân

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Tỉ lệ Collagen I/III và thông số lâm sàng ...................................... 22

Bảng 1.2. Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội thoát vị Châu Âu..................... 27

Bảng 1.3. Dự đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa

hai cơ thẳng bằng CT-scan ............................................................ 28

Bảng 1.4. Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90.................. 31

Bảng 1.5. Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vài năm gần đây ........ 32

Bảng 1.6. Đo mảnh ghép sau đặt vào ngày thứ 30, 60, 90 ............................ 34

Bảng 1.7. Tỉ lệ và diện tích tạo dính của các loại mảnh ghép ........................ 37

Bảng 1.8. Lực căng trung bình của các loại mảnh ghép (N/cm) .................... 38

Bảng 1.9. Thay đổi lực căng của mảnh ghép SHM ........................................ 41

Bảng 2.1. Phân loại quốc tế về BMI............................................................... 56

Bảng 2.2. Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene ...................................... 57

Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu........................................................... 63

Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện................................. 65

Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân......................................................... 66

Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị ..................................................................... 66

Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu .............................. 67

Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác..................................................................... 68

Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ ......................................................................... 69

Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm.................... 70

Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ................................................ 74

Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm)...................... 75

Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM của nhóm khâu.............. 76

Bảng 3.12. Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau mổ khâu............................. 77

Bảng 4.1. Tần suất thoát vị vết mổ sau cắt ruột thừa ..................................... 80

Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép trước cân ............................. 98

Bảng 4.3. So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép

trước cân........................................................................................ 102

Bảng 4.4. Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát ............................ 104

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép................................................................... 70

Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát của hai phương

pháp khâu và mảnh ghép................................................................. 74

Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca đặt mảnh

ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị ................. 83

Biểu đồ 4.2: Đàn hồi của vật liệu mảnh ghép dưới lực kéo căng 16N.

Dãy sậm màu diễn đạt lực căng yêu cầu....................................... 107

Biểu đồ 4.3: Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography ..... 108

Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng ...................................... 109

Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng ......... 114

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông

và ở người phụ nữ ............................................................................ 4

Hình 1.2: Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng............................. 5

Hình 1.3: Thành bụng trước-bên cắt ngang ...................................................... 5

Hình 1.4: Hướng đi của sợi cân chéo trong ...................................................... 7

Hình 1.5: Đường đi uốn cong của các sợi chéo bụng ngoài ............................. 7

Hình 1.6: Bắt chéo chập đôi và chập ba của sợi cân chéo bụng ngoài ............. 8

Hình 1.7: Mô tả cấu trúc bắt chéo cân tại cân trắng giữa ................................. 8

Hình 1.8: Sự tưới máu lớp sâu của thành bụng trước ..................................... 13

Hình 1.9: Phân bố các mạch máu xuyên thành............................................... 14

Hình 1.10: Thần kinh chi phối đơn lẻ do đó cơ bị liệt nếu cắt ngang cơ........ 15

Hình 1.11: Biến dạng của thành bụng do áp lực khoang bụng, hay

“Hiệu ứng cánh buồm” ................................................................... 16

Hình 1.12: Các cặp cơ chức năng của thành bụng trước ................................ 16

Hình 1.13: Lực co kéo sang hai bên................................................................ 19

Hình 1.14: Cân bị rách sớm tạo ra thoát vị .................................................... 19

Hình 1.15: Sơ đồ các thành phần của TVVM................................................. 22

Hình 1.16: Hai túi thoát vị ngăn cách bởi cầu xơ ........................................... 24

Hình 1.17: Phân loại thoát vị đường giữa theo Hội Thoát vị Châu Âu

giới hạn bởi bờ ngoài hai cơ thẳng ................................................. 25

Hình 1.18: Phân loại thoát vị đường bên theo Hội Thoát vị Châu Âu .......... 26

Hình 1.19: Định nghĩa chiều rộng và chiều dài của lỗ thoát vị trong trường

hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân .................. 26

Hình 1.20: Cơ chế hình thành cầu xơ của mảnh ghép lỗ nhỏ ........................ 35

Hình 1.21: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh dính của mảnh ghép

polypropylene ................................................................................ 36

Hình 1.22: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh không dính nhưng co rút

của mảnh ghép ePTFE ................................................................... 36

Hình 1.23: Hình ảnh vi thể cho thấy ruột non dính vào mảnh ghép............... 37

Hình 1.24: Máy thử lực vỡ tung của mảnh ghép. Vị trí chịu lực tại trung tâm

mảnh ghép khi ép máy rập từ trên xuống từ từ .............................. 39

Hình 1.25: Phương pháp rạch giải áp của Gibson .......................................... 43

Hình 1.26: Phương pháp rạch giải áp của Clotteau-Premont ......................... 43

Hình 1.27: Phương pháp tạo hình của Welti-Eudel........................................ 44

Hình 1.28: Phương pháp tạo hình với mảnh ghép của Chevrel...................... 45

Hình 1.29: Vị trí mảnh ghép ........................................................................... 46

Hình 1.30: Đặt mảnh ghép trước cân cơ ......................................................... 48

Hình 1.31: ALKB bình thường và ALKB trong hội chứng CEK .................. 51

Hình 2.1: Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ .......................................... 57

Hình 2.2: Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở......... 59

Hình 2.3: Mũi khâu rời lớp cân ...................................................................... 59

Hình 3.1: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da .......................................... 72

Hình 3.2: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc ................................................. 72

Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết mổ sau đặt

mảnh ghép ...................................................................................... 73

Hình 4.1: Thoát vị rốn tái phát sau khâu ........................................................ 81

Hình 4.2: Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng........................................ 84

Hình 4.3: Cầu xơ ngăn cách hai túi thoát vị.................................................... 85

Hình 4.4: Sự hình thành và phát triển của TVVM sau cắt tử cung toàn phần 87

Hình 4.5: Túi thoát vị chứa vài quai ruột và mặt cắt đứng dọc trên dựng hình

đa mặt phẳng ................................................................................... 88

Hình 4.6: Kỹ thuật đặt mảnh ghép tiền phúc mạc của Ohana ........................ 92

Hình 4.7: Tỉ lệ giữa diện tích thành bụng trước và diện tích lỗ khuyết cân ... 95

Hình 4.8: Thành bụng và hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm ...................... 96

Hình 4.9: Nang to chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép ................................. 97

Hình 4.10: Hình minh họa, 5 năm sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc, mảnh

ghép ăn mòn vào bàng quang gây rò và tiểu máu......................... 100

Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép .............. 105

Hình 4.12: Phun keo sinh học khi kết thúc đặt mảnh ghép theo Chevrel .... 107

Hình 4.13: Thoát vị đường giữa và thoát vị vết mổ hậu môn nhân tạo ........ 110

Hình 4.14: TTVM có rò thành bụng ............................................................ 111

Hình 4.15: Da bị teo mỏng và có loét .......................................................... 111

Hình 4.16: Thoát vị quá to trên cơ địa thừa cân............................................ 113

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là

thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt

Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có

khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái

phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của

bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị

nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hoặc gây đau, chúng ta

phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến

chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn

giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu

phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn

rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị

TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương

pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng

thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng

sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp

phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa

trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị

và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục

hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia

khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54%

và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau

đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc xảy ra

muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu,