Quy định việc kiểm tra, đánh giá cơ sở sản xuất kinh doanh vật tư nông nghiệp và sản phẩm nông lâm

Biểu mẫu 1a-4

(TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA)

...................................................................................

.....................................................................................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIỂU MẪU KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI

ĐIỀU KIỆN ĐẢM BẢO AN TOÀN THỰC PHẨM CƠ SỞ THU MUA NGUYÊN LIỆU THỦY SẢN

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên cơ sở:..........................................................................................………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ..........................................................................................................................................................................................................

Số điện thoại: .....................................................................Số Fax (nếu có):.................................................................................................

2. Giấy đăng ký kinh doanh số:............................................................... Ngày cấp.............................Nơi cấp…………………………………

3. Mã số (nếu có):..............................................................................................................................................................................................

4. Mặt hàng thu mua:..........................................................................................................................................................................................

5. Ngày kiểm tra: ...............................................................................................................................................................................................

6. Hình thức kiểm tra: ........................................................................................................................................................................................

7. Thành phần Đoàn kiểm tra: 1) ........................................................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................................................

3) .......................................................................................................................................................................

8. Đại diện cơ sở: 1) ........................................................................................................................................................................

2) ........................................................................................................................................................................

1