Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

1

Bé gi¸o dôc ®µo t¹o Bé y tÕ

tr-êng ®¹i häc y hµ néi

====  ====

NGUYỄN QUẢNG BẮC

Nghiªn cøu t×nh tr¹ng nhiÔm rubella

ë phô n÷ mang thai Cã NGUY C¥ vµ HéI CHøNG RUBELLA

BÈM SINH t¹i bÖnh viÖn phô s¶n trung -¬ng

LuËn ¸n tiÕn sü y häC

Hµ néi – 2012

Bé gi¸o dôc ®µo t¹o Bé y tÕ

2

tr-êng ®¹i häc y hµ néi

====  ====

NguyÔn QU¶ng B¾c

Nghiªn cøu t×nh tr¹ng nhiÔm rubella

ë phô n÷ mang thai Cã NGUY C¥ vµ HéI CHøNG RUBELLA

BÈM SINH t¹i bÖnh viÖn phô s¶n trung -¬ng

Chuyªn ngµnh : s¶n khoa

M· sè : 62.72.13.01

LuËn ¸n tiÕn sü y häc

Ng-êi h-íng dÉn khoa häc:

PGS.TS. Ph¹m huy hiÒn hµo

Gs.TS. trÇn thÞ ph-¬ng mai

Hµ néi - 2012

LỜI CẢM ƠN

3

Nhân dịp hoàn thành luận án, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân

thành tới:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản

Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua.

- Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp,

Phòng nghiên cứu khoa học, Khoa sản 3, Trung tâm chẩn đoán trước sinh, Trung

tâm kế hoạch hóa gia đình, Khoa sơ sinh, Khoa sinh hóa, Thư viện và các khoa

phòng đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sỹ

Phạm Huy Hiền Hào; Giáo sư, Tiến sỹ Trần Thị Phương Mai, những người

thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi

trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án.

- Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế,

Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, Trường

Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này.

- Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Ngô Văn Toàn đã rất quan tâm và tư

vấn hỗ trợ tôi về mặt kỹ thuật trong quá trình phân tích số liệu và cho tôi

nhiều ý kiến quý báu hoàn thành luận án.

- Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các Giáo sư,

Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận án tốt

nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.

4

- Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè đồng nghiệp đã động viên và

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, vợ, con và người

thân trong gia đình đã luôn cảm thông chia sẻ và là động lực giúp tôi vượt

qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá học và hoàn thành luận án.

Hà Nội, ngày 7 tháng 12 năm 2012

Tác giả

Nguyễn Quảng Bắc

5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận văn là trung thực và chưa

từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Quảng Bắc

6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

BVPSTW

BP

CRS:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Base pair

Congenital rubella syndrome (Hội chứng Rubella bẩm sinh)

CS

CVS:

Cộng sự

Chorionic villus sampling (Sinh thiết gai rau)

DEA Diethylamine

ELISA: Enzyme linked immunoassay (Xét nghiệm miễn dịch liên kết enzym)

EIA Enzyme immunoassays (Xét nghiệm miễn dịch enzym)

HC Hội chứng

HIT Hemagglutinin Inhibition Test (xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu)

IgG: Immunoglobulin G

IgM: Immunoglobulin M

MMR: Measles, Mumps, Rubella (Sởi, quai bị, rubella)

PCR: Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi)

Protein C

PNMT

RK

RNA:

Protein Capsid

Phụ nữ mang thai

Rabbit kidney (Thận thỏ)

Ribonucleic acid

RV:

RT-nPCR:

Rubella vi rút

Reverse transcription-nested PCR (phản ứng khuếch đại gen- nestedPCR)

7

SLAM

SL

Signaling lymphocyte activation molecule (dấu hiệu hoạt hóa phân tử tế bào

lympho)

Số lượng

TSS

XN

VMK

Trẻ sơ sinh

Xét nghiệm

Vero Monkey Kidney (tế bào Vero thận khỉ)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rubella được phát hiện cách đây hơn 150 năm, được tìm ra bởi người

Đức, De Bergen năm 1752 và Orlow năm 1758 [88]. Đến năm 1962, Parkman

mới phân lập được vi rút rubella là nguyên nhân gây bệnh [123]. Sau một thời

gian rubella ít xuất hiện, đến năm 1970 rubella xuất hiện trở lại hầu hết là xảy

ra ở trẻ em và người trẻ tuổi. Đến năm 1999, người lớn bị nhiễm chiếm 86%

trường hợp, 73% những người mắc rubella là những người nhập cư có nguồn

gốc từ Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha. Hầu hết những người được sinh ra ở

nước ngoài, dịch bệnh bùng phát xảy ra đối với những người di cư từ Mexico

và Châu Mỹ [73]. Ở Hoa Kỳ, theo McElhaney và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ bị

nhiễm 25% [106], theo Amy Jonhson và Brenda Ross, tỷ lệ nhiễm từ 10 - 20%

[15]. Rubella có thể gây ra nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏe

cộng đồng được đặt ra là rubella gây ra thai dị tật bẩm sinh. Với những phụ

nữ mang thai nhiễm rubella nguyên phát ở những tuần đầu thai nghén, thì vi

rút rubella có thể vào thai nhi và gây ra hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ nhỏ.

8

Phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella càng sớm thì hậu quả đến thai nhi càng

nặng nề, đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai nghén. Theo Miller và cộng sự, tỷ

lệ ảnh hưởng đến thai nhi dưới 12 tuần là 80%, từ 13- 14 tuần là 54%, 3 tháng

giữa và 3 tháng cuối là 25%, tỷ lệ ảnh hưởng chung lên thai nhi là 9% [113].

Hội chứng rubella bẩm sinh có thể bao gồm 1 hoặc nhiều triệu chứng: khiếm

khuyết ở mắt, các dị tật về tim, động mạch, khiếm khuyết về hệ thống thần

kinh, ban xuất huyết, bệnh về xương.

Ở Việt Nam, tác giả Lê Diễm Hương, đã nghiên cứu về tình trạng phụ nữ

nhiễm rubella [7], báo cáo một số trường hợp rubella bẩm sinh [8], Hoàng Thị

Thanh Thủy, đã nghiên cứu tình hình đình chỉ thai nghén vì nhiễm rubella tại

Bệnh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011 [10]. Năm 2011, trong cả

nước xảy ra đại dịch rubella, hàng nghìn phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella, hơn

2000 phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella đến trung tâm chẩn đoán trước sinh

Bệnh viện Phụ sản Trung ương tư vấn, hơn 1000 phụ nữ mang thai nhiễm

rubella bị đình chỉ thai nghén, gần 100 trẻ sơ sinh bị hội chứng rubella bẩm sinh.

Tuy nhiên, ở Việt Nam nói chung và ở khu vực miền Bắc nói riêng, chưa có

nghiên cứu nào về tình hình nhiễm rubella trong thời kỳ thai nghén và ảnh

hưởng đến thai nhi của người mẹ bị nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai.

Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình

trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella

bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, với hai mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, miễn

dịch và một số yếu tố liên quan ở những phụ nữ mang thai có

nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng tại Bệnh viện Phụ sản

Trung ƣơng năm 2009- 2011.

9

2. Mô tả các dấu hiệu bất thƣờng của thai nhi và trẻ sơ sinh ở phụ

nữ mang thai nhiễm rubella.

10

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Một số đặc điểm của vi rút rubella

Vi rút rubella gây bệnh ―Sởi Đức‖. Bệnh đặc trưng bởi sốt, nổi ban, và

tổn thương hạch bạch huyết. Bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em và thiếu

niên và những người trẻ tuổi. Phụ nữ mang thai trong những tháng đầu nếu bị

nhiễm rubella, vi rút có thể qua rau thai truyền sang thai nhi và gây rubella

bẩm sinh. Bệnh thường nhẹ, tự khỏi. Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu,

nhưng phòng bệnh bằng vắc xin rất có hiệu quả [40], [72], [88].

1.1.1. Đặc điểm sinh vật học

Vi rút rubella là thành viên duy nhất của nhóm Rubivirus, thuộc họ

Togaviridae. Cho đến nay, mới chỉ có một kiểu gen được xác định. Vi rút

rubella khác biệt về mặt huyết thanh học với các vi rút khác thuộc họ

Togaviridae, bao gồm cả nhóm Alphavirus genus [40]. Alphaviruses và vi rút

rubella có nhiều cấu trúc giống nhau về mặt di truyền cũng như cách nhân lên

trong tế bào chủ. Alphaviruses lan truyền từ côn trùng tiết túc sang người, còn

vi rút rubella lan truyền giữa người và người.

Vi rút hình cầu, đường kính từ 40 đến 80 nm, chứa một sợi ARN. Phần

nhân của vi rút là một cấu trúc đậm đặc khi nhìn bằng kính hiển vi điện tử,

đường kính 30 đến 35 nm được bao bọc bởi lớp vỏ bao lipoprotein. Bề mặt

của vi rút có những yếu tố gây ngưng kết hồng cầu trông giống như hình

những gai nhọn. Hạt vi rút chứa 3 cấu trúc polypeptide: 2 glycoprotein màng

E1, E2 và một protein capsid (protein C) gắn với ARN không bị glycosyl hoá.

Protein vỏ bao E1 có khả năng gây ngưng kết hồng cầu và tạo kháng thể trung

hoà hạt vi rút. E2 có hai dạng E2a và E2b. Sự khác nhau giữa các chủng vi rút

rubella là do sự khác biệt về mặt kháng nguyên của E2 [32], [33], [40], [72],

[84], [120], [158].

11

Hình 1.1. Hình ảnh cấu trúc vi rút rubella [58]

1.1.2. Đặc điểm quá trình phát triển của vi rút

1.1.2.1. Quá trình bám dính và xâm nhập

Sự bám dính của vi rút rubella lên các thụ thể của tế bào liên quan đến

sự bám của các phân tử glycoprotein E2 và hoặc E1. Mặc dù các thụ thể của

tế bào đặc hiệu đối với rubella hoặc là các vị trí gắn của thụ thể trên 1 hoặc 2

protein nói trên vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Cả hai thụ thể tế

bào và các vị trí gắn thụ thể trên glycoprotein đã được xác định đối với các

alphaviruses [116].

Sự xâm nhập của RNA vi rút vào nội bào liên quan đến sự thay đổi cấu

hình của protein E1 hoặc E2, vi rút rubella bám dính màng tế bào làm lộ petide

trong protein E1 và cho phép sự hòa màng của vi rút với màng tế bào vật chủ

dẫn đến sự xâm nhập. Vì vỏ nhân được bám vào màng của hạt vi rút qua đầu

tận C của các protein C, do đó, người ta chưa rõ liệu có phải việc hòa màng và

cởi bỏ lớp vỏ nhân là các quá trình riêng biệt [96].

12

1.1.2.2. Sự nhân lên của bộ gen vi rút

Sự nhân lên của bộ gen rubella bắt đầu với việc tổng hợp các

polyprotein không cấu trúc. Người ta cho rằng, các polyprotein này nhận ra

một vùng khởi đầu ở đầu tận bộ gen và tổng hợp nên một ARN sợi âm. ARN

này được cho là hình thành một cấu trúc sợi đôi làm trung gian cùng với ARN

bộ gen. ARN sợi âm của bộ gen sau đó được dùng làm khuôn mẫu cho việc

tổng hợp cả ARN của bộ gen và ngoài bộ gen [72].

1.1.2.3. Sự lắp ráp của các hạt vi rút

Đối với rubella, quá trình nảy chồi dường như không có những cách

thức riêng rẽ đối với glycoprotein và nucleocapsid, có thể vì protein C được

bao bởi màng qua trình tự tín hiệu E2. Ba protein cấu trúc của vi rút rubella

được dịch mã từ ARN ngoài bộ gen thành các polyprotein. Polyprotein này

sau đó được cắt thành các protein riêng lẻ nhờ enzym signalase [71]. Các

protein E1 và E2 qua quá trình glycosyl hóa trực tiếp. Tại đó, vị trí glycosyl

hóa vùng N xảy ra ở trong lưới nội sinh chất có hạt. Vùng glycosyl hóa tại vị

trí O của protein E2 chưa được xác định nhưng protein E2 có chứa các trình

tự để giúp protein khu trú tại bộ Golgi. Sự kết hợp của protein E1 với E2 cần

cho quá trình E1 thoát khỏi lưới nội sinh chất có hạt [175]. Protein C phải kết

hợp với ARN của vi rút tại một thời điểm nào đó trong quá trình vi rút lắp

ráp. Sự lắp ráp hoặc cởi vỏ của các nucleoprotein hạt vi rút và quá trình vi rút

nhân lên được điều hòa bằng quá trình phosphoryl và loại phosphoryl hóa của

protein C; sự phosphoryl hóa ức chế việc hình thành nucleocapsid [99].

1.1.2.4. Dịch tễ học phân tử của vi rút rubella

Mặc dù một thực tế là vi rút rubella có tổ chức bộ gen giống với

alphavirus, nhưng mối quan hệ giữa chi Rubivirus và Alphavirus là khá xa và

sự liên quan đến tiến hóa của rubella và alphavirus khá phức tạp [71], [94].

13

Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy, các chủng rubella đang lưu

hành trên thế giới và các vi rút nói trên được xếp vào một số nhóm nhỏ trong

phân loại di truyền về phát sinh loài [91], [178]. Những rubella này được xếp

vào hai nhánh, trước đây gọi là kiểu gen, khác nhau khoảng 8 - 10% trình tự

nucleotid [70], [91]. Mỗi nhánh có một số kiểu gen [70], [178]. Một sơ đồ

phân loại do tổ chức y tế thế giới đề xuất năm 2004 có 2 nhánh cùng 7 kiểu

gen và 3 kiểu gen dự phòng [171]. Dịch tễ học phân tử có vai trò quan trọng

hỗ trợ cho việc kiểm soát và phòng bệnh bằng vắc xin như bại liệt và sởi.

Người ta cũng đã thấy sự thay đổi của các chủng rubella đang lưu hành và

những thông tin đó giúp cho nghiên cứu dịch tễ học phân tử của rubella có thể

hỗ trợ cho các hoạt động kiểm soát và hạn chế dịch [170]. Một số kiểu gen

của rubella có sự lưu hành hạn chế về địa dư. Điều này cho phép chúng ta

thấy sự xuất hiện một số vụ dịch lẻ tẻ do những kiểu gen này gây ra ở một số

vùng nhất định [36], [87], [134], [171].

Cho dù nguồn gốc phát sinh loài và dịch tễ học phân tử của rubella đã

trở nên rõ ràng nhưng đơn vị phân loại học sử dụng cho nghiên cứu dịch tễ

học phân tử của vi rút này vẫn cần được xác định thêm trong một số tình

huống. Các chủng rubella ở những cộng đồng như vậy rất đa dạng phản ánh

những vụ dịch có thể xảy ra, hay sự du nhập các chủng vi rút từ các nơi

khác nhau. Trong cùng một kiểu gen có thể có nhiều dòng vi rút khác nhau

và những thông tin như vậy khá hữu dụng trong việc theo dõi và nghiên

cứu [58], [179].

1.1.2.5. Phản ứng miễn dịch trong nhiễm rubella

Nhiễm rubella tạo ra miễn dịch đặc hiệu. Miễn dịch này tồn tại suốt

đời, kháng thể trung hoà và kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu xuất hiện

ngay sau khi có phát ban và đạt mức cao nhất sau 1 đến 4 tuần. Các kháng thể

này có vai trò bảo vệ cơ thể chống lại việc tái nhiễm rubella sau này. Tuy

14

nhiên, cũng có trường hợp nhiễm vi rút thứ phát với các chủng hoang dại hoặc

từ vắc xin. Các trường hợp này thường không có triệu chứng và chỉ biểu hiện

bằng sự tăng hiệu giá kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh. Miễn dịch qua

trung gian tế bào hình thành trong giai đoạn hồi phục và tồn tại hàng năm sau

nhiễm vi rút [11], [88].

Nhìn chung, người đã nhiễm rubella hoặc được tiêm vắc xin ít bị nhiễm

lại hoặc có bị, nhưng biểu hiện thường nhẹ. Có thể nói rằng, một nửa số

trường hợp nhiễm rubella không biểu hiện dấu hiệu lâm sàng mà chỉ có thể

phát hiện được bằng xét nghiệm. Do vậy, việc phân biệt ban đỏ trên bệnh

nhân đơn thuần chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng là rất khó khăn [15], [60].

Dựa vào các nghiên cứu, việc phân tích kết quả huyết thanh học phát

hiện các kháng thể đặc hiệu như IgG, IgM và ái tính của IgG là các xét

nghiệm được dùng phổ biến hiện nay và cho phép định hướng trong nhiều

trường hợp để phân biệt nhiễm mới và tái nhiễm [136]. Các phương pháp sử

dụng trong huyết thanh học chủ yếu sử dụng kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme,

xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu và kháng thể huỳnh quang [24], [28],

[136]. Kỹ thuật quang hóa khuếch đại enzyme để phát hiện kháng thể cũng là

một kỹ thuật tương đương dùng để sàng lọc trước sinh. Kỹ thuật này thuận lợi

là có thể chạy được nhiều mẫu cùng một lúc [164]. ELISA là một kỹ thuật có

độ nhạy cao, đơn giản và có nhiều kỹ thuật khác cải tiến của kỹ thuật này

[136], [150]. Với quan điểm của huyết thanh học, nhiễm rubella cấp tính đặc

trưng bởi sự tăng nồng độ kháng thể và sự xuất hiện của IgM trong vòng 5

ngày sau khi có phát ban, IgM có thể tồn tại tới 6 tuần [86]. Người ta thường

sử dụng xét nghiệm miễn dịch enzyme để phát hiện IgM [136]. Tipples và

cộng sự khi so sánh 7 loại xét nghiệm miễn dịch enzyme phát hiện IgM đã

cho thấy, độ nhạy của kỹ thuật từ 66,4 đến 78,9% và độ đặc hiệu từ 85,6 đến

15

96,1% [154]. Nói chung, sự xuất hiện của kháng thể IgM đặc hiệu với rubella

không phải lúc nào cũng tương ứng với tình trạng nhiễm vi rút cấp tính. Thực

tế, người ta đã thấy rằng, một số xét nghiệm xác định IgM đặc hiệu với

rubella có thể cho kết quả dương tính giả ở những bệnh nhân nhiễm

parvovirus, nhiễm trùng gây tăng bạch cầu đơn nhân trong máu hoặc ở bệnh

nhân có yếu tố dạng thấp [13]. Thêm nữa, cũng có tình trạng : ―người mang

IgM mạn tính‖. Kháng thể này có thể tồn tại tới 1 năm hoặc hơn sau nhiễm vi

rút tự nhiên do rubella, sự tái nhiễm không có triệu chứng hoặc do tiêm vắc

xin [22], [153]. Để có được chẩn đoán chính xác và thông tin cụ thể về thời

điểm nhiễm vi rút trong những trường hợp không chắc chắn, cần phải làm xét

nghiệm xác định ái tính của IgG. Nguyên tắc là với các nhiễm cũ rubella thì

trong máu sẽ có nhiều IgG có ái tính cao, nếu là nhiễm mới (nhiễm vi rút cấp)

thì có kháng thể IgG có ái tính thấp [21], [150]. Trong thực tế, mức độ ái tính

của kháng thể xuất hiện và tăng lên trong trong 3 tháng đầu sau khi bệnh nhân

có phát ban và chỉ số ái tính biểu hiện tới 6 tuần sau nhiễm vi rút tiên phát

[29]. Việc xác định ái tính của kháng thể IgG có vai trò quan trọng và có ý

nghĩa tư vấn đối với các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm vi

rút nguyên phát với một số trường hợp khác như nhiễm cũ, tái nhiễm, sau

tiêm vắc xin, dương tính giả với IgM hoặc tình trạng ―mang IgM mạn tính‖

[29]. Việc phát hiện IgM, IgG và ARN của vi rút trong nước bọt thay vì phát

hiện trong máu cũng đã được làm và sử dụng để chẩn đoán nhiễm vi rút

rubella [12], [21], [130], [169]. Trong một nghiên cứu của Ramsay và cộng sự

(1998), các xét nghiệm sử dụng nước bọt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt

là 98% và 100% đối với IgG, độ đặc hiệu 99% với IgM khi so sánh với các

xét nghiệm miễn dịch và độ nhạy nói chung đạt 81% [131]. Các xét nghiệm

sử dụng nước bọt cần lưu ý việc lấy bệnh phẩm trong vòng 7 đến 42 ngày sau

khi bệnh khởi phát và vận chuyển ngay tới phòng xét nghiệm. Để xác định