Nghiên cứu tình trạng kháng insulin và mức độ kiểm soát một số chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ THANH NGA

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN VÀ

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ TỔN THƢƠNG THẬN

Chuyên ngành: NỘI TIẾT

Mã số: 62 72 01 45

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. HOÀNG TRUNG VINH

PGS.TS. NGUYỄN THỊ BÍCH ĐÀO

HÀ NỘI – 2014

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi hiện

tượng kháng insulin, rối loạn chức năng tiết insulin của tế bào dẫn đến tình

trạng tăng glucose huyết thanh. Cùng với một số yếu tố nguy cơ thường kết

hợp, tăng glucose huyết thanh kéo dài dẫn đến biến chứng các cơ quan đích.

Biến chứng mạn tính xuất hiện trên nền vữa xơ động mạch và được phân

thành biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn trong đó biến chứng mạch

máu nhỏ bao gồm tổn thương võng mạc, thận và thần kinh ngoại vi. Biến

chứng mạch máu lớn gây tổn thương động mạch vành, não và động mạch

ngoại vi. Biến chứng cơ quan đích là nguyên nhân gây tàn phế hoặc tử vong ở

bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [18].

Kháng insulin là cơ chế quan trọng nhất của bệnh đái tháo đường týp 2.

Khái niệm kháng insulin thể hiện bằng tăng nồng độ insulin để bù trừ cho tình

trạng giảm nhạy cảm của insulin đối với các mô đích. Vì vậy đánh giá có

kháng insulin dựa vào sự xuất hiện của một hoặc nhiều đặc điểm: tăng nồng

độ insulin máu, gia tăng các chỉ số đề kháng insulin và giảm độ nhạy cảm của

insulin. Tình trạng kháng hoặc nhạy cảm của insulin có thể được lượng hóa

dựa vào mối liên quan giữa nồng độ insulin hoặc C-peptid với glucose huyết

thanh. Kháng insulin không chỉ là cơ chế bệnh sinh quan trọng của bệnh đái

tháo đường týp 2 mà còn là yếu tố liên quan đến sự xuất hiện biến chứng cơ

quan đích, cơ sở để lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp và đánh giá hiệu quả

của việc kiểm soát các chỉ số [23].

Trong số các biến chứng mạch máu nhỏ mạn tính thì bệnh thận là một

biến chứng xuất hiện sớm, tiến triển ngày càng nặng dần và trở thành một

trong các nguyên nhân quan trọng dẫn đến tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân

(BN) đái tháo đường týp 2. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 biểu

hiện trên lâm sàng với 3 mức độ kế tiếp nhau, bao gồm sự xuất hiện

microalbumin niệu (MAU), protein niệu hay còn gọi macroalbumin niệu

(MAC) với có hay không có hội chứng thận hư và cuối cùng là suy thận mạn

tính (STMT) các giai đoạn trong đó suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp

3

dụng biện pháp điều trị thay thế thận. Ngày nay bệnh thận mạn (BTM) do đái

tháo đường nói chung và suy thận mạn tính nói riêng đang trở thành vấn đề

quan tâm hàng đầu cùng với bệnh tim thiếu máu cục bộ do tần suất gặp và

mức độ nguy hiểm biến chứng [141]. Ở hầu hết các nước có nền kinh tế phát

triển thì đái tháo đường týp 2 dẫn đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải

áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 50%

trong tất cả các trường hợp [5]. Sự xuất hiện, tiến triển biến chứng thận do đái

tháo đường týp 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố

nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Trong số các

biến chứng cơ quan đích thì tổn thương thận là biến chứng có liên quan mật

thiết nhất theo quan hệ nhân - quả thuận và nghịch với kháng insulin. Mức độ

kháng insulin có ảnh hưởng trực tiếp đến sự xuất hiện, tiến triển của biến

chứng đái tháo đường týp 2 [7].

Trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi đã có biến chứng

thận thường phối hợp các thuốc để kiểm soát glucose huyết thanh trong đó có

insulin [3]. Do vậy việc xác định các chỉ số kháng insulin dựa vào mối liên

quan giữa glucose và C-peptid đã loại bỏ được các yếu tố ảnh hưởng, bằng

cách sử dụng mô hình HOMA2 vi tính sẽ ước lượng được các chỉ số kháng

insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị bằng bất kỳ biện pháp

nào [33],[49]. Kháng insulin, tổn thương thận và hiệu quả kiểm soát các chỉ

số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là những nội dung liên quan có cơ sở

khoa học và ý nghĩa thực tiễn trong điều trị, tiên lượng bệnh. Đề tài nghiên

cứu nhằm hai mục tiêu sau:

1. Khảo sát sự biến đổi và mối tương quan giữa kháng insulin với mức độ

tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận.

2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát một số chỉ số, sự thay đổi kháng insulin và

mức độ tổn thương thận sau 6 tháng theo dõi điều trị.

4

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Kháng insulin và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2

1.1.1. Khái niệm về kháng insulin

Kháng insulin là tình trạng suy giảm tác dụng sinh học của insulin, biểu

hiện bằng gia tăng nồng độ insulin máu. Nói cách khác, kháng insulin xảy ra

khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự

tăng insulin máu [18]. Các yếu tố cấu thành kháng insulin đã được khẳng định

bao gồm [87],[137]:

- Rối loạn glucose huyết thanh (rối loạn glucose huyết thanh lúc đói, rối

loạn dung nạp glucose hay ĐTĐ týp 2).

- Tăng huyết áp (THA).

- Rối loạn lipid máu (RLLM) trong đó rõ nét nhất là giảm HDL-c và tăng

triglycerid (TG).

- Kháng insulin gây vữa xơ động mạch (VXĐM).

- Dư cân, béo phì nhất là béo phì dạng nam được xem như yếu tố khởi

phát kháng insulin.

- Tổn thương cầu thận với sự xuất hiện protein niệu.

Bên cạnh đó tồn tại một số yếu tố nguy cơ tạo điều kiện xuất hiện và tiến

triển kháng insulin bao gồm: tuổi trên 40, lối sống tĩnh tại, ít vận động, thói

quen ăn nhiều đạm, mỡ động vật, nhiều đường, tinh bột, uống bia rượu, tiền

sử gia đình có bệnh ĐTĐ týp 2, tăng huyết áp, tiền sử rối loạn dung nạp

glucose hoặc ĐTĐ thai kỳ, chỉ số khối cơ thể ≥ 25,0 kg/m2, chu vi vòng bụng

ở nam >102 cm, ở nữ >88 cm, tăng triglycerid (TG) và/ hoặc giảm HDL-c,

bệnh động mạch vành, chứng gai đen hoặc buồng trứng đa nang [18], [87].

Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây bệnh ĐTĐ týp 2, xuất hiện

trước khi phát hiện bệnh từ 10 đến 12 năm.

5

1.1.2. Phương pháp xác định kháng insulin

Kháng insulin là một khái niệm thể hiện sự gia tăng nồng độ insulin và

giảm nhạy cảm insulin của cơ quan đích. Chính vì vậy, kháng insulin còn gọi

là cường insulin. Kháng insulin có thể được xác định dựa vào biến đổi của

insulin trong mối liên quan với các yếu tố nội, ngoại sinh. Có nhiều phương

pháp xác định kháng insulin mà việc áp dụng các phương pháp tùy thuộc vào

điều kiện, phương tiện [88], [100].

1.1.2.1. Phương pháp đánh giá hoạt động nội sinh insulin

- Định lượng nồng độ insulin huyết tương lúc đói.

Hiện nay có một số phương pháp định lượng nồng độ insulin với độ

chính xác khác nhau bao gồm: phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA- Radio

Immuno Assay), đo lượng phóng xạ miễn dịch học (IRMA= Immuno Radio

Metric Assay), kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA= Electro

Chemiluminessance Immuno Assay), kỹ thuật miễn dịch enzym với những

kháng thể đơn dòng kháng insulin. Được coi là có kháng hay cường insulin

khi nồng độ insulin của BN >

X

+1SD của nhóm chứng. Phương pháp RIA

do không phân biệt được insulin nguyên vẹn và các loại insulin khác như

insulin ngoại sinh dung trong điều trị nên nồng độ thường cao hơn so với thực

tế. Các phương pháp còn lại cho kết quả khách quan hơn.

- Định lượng insulin và glucose sau nghiệm pháp dung nạp.

Định lượng insulin và glucose trước và sau giờ thứ 2 của nghiệm pháp

dung nạp glucose khi uống 75g glucose. Được coi là có kháng hay cường insulin

khi nồng độ insulin hoặc glucose của BN tăng >

X

+ 1SD của nhóm chứng.

- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường tĩnh mạch để đánh giá sự tiết

insulin sớm và muộn sau khi truyền nhanh một lượng glucose tĩnh mạch. Xác

định có kháng hay cường insulin cũng tương tự như 2 phương pháp.

6

1.1.2.2. Các phương pháp đánh giá hoạt động ngoại sinh của insulin

Khi đưa vào cơ thể 1 lượng insulin, tùy thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể

mà glucose huyết thanh sẽ biến đổi khác nhau khi có kháng insulin thì glucose

huyết thanh sẽ giảm ít hơn so với những trường hợp không có kháng. Có một

số nghiệm pháp được thực hiện như: nghiệm pháp dung nạp insulin, nghiệm

pháp dung nạp đường insulin ngắn, kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin

và nghiệm pháp ức chế insulin. Trong số các nghiệm pháp trên thì có kỹ thuật

kẹp đẳng đường - cường insulin vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá

kháng insulin. Các nghiệm pháp trên đều có chung một đặc điểm là dễ gây hạ

glucose huyết thanh nên ít thực hiện. Kỹ thuật kẹp đẳng đường – cường

insulin là kỹ thuật xâm nhập, phức tạp, đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật cao và thời

gian do đó cũng khó thực hiện [18].

1.1.2.3. Phương pháp gián tiếp xác định kháng insulin

- Phương pháp gián tiếp đánh giá kháng insulin dựa trên mối liên quan

giữa 2 chỉ số insulin (hoặc C-peptid) với glucose huyết thanh lúc đói còn gọi

là mô hình HOMA-Homeostasis Model Assessment được Matthews DR đề

xuất năm 1985 sau đó được Tổ chức y tế Thế giới (WHO) công nhận cách xác

định này để đánh giá kháng insulin. Mô hình HOMA1 xác định chỉ số kháng

insulin-IR được tính như sau: HOMA1-IR = Io x Go/ 22,5. Điểm cắt giới hạn

là tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng [95].

- Ngoài chỉ số kháng insulin theo mô hình HOMA1 còn có chỉ số kiểm

soát độ nhạy của insulin gọi tắt là QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity

Check Index) được xác định theo công thức của Kazt và cộng sự nêu ra năm

2000 [143]. QUICKI = 1/[log(I0) + log(G0)]

Để tính được QUICKI cần chuyển đổi đơn vị của glucose từ mg/dl sang

mmol/l. Tổ chức y tế Thế giới quy định được coi là kháng insulin khi giá trị

QUICKI < giá trị tứ phân vị thấp nhất ở nhóm chứng khỏe mạnh. Kết quả

nghiên cứu của các tác giả đã khẳng định: HOMA1-IR và QUICKI có kết quả

tương đương với kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin cho nên được sử

dụng thay thế cho kỹ thuật này để đánh giá tình trạng kháng insulin ở BN [88].

7

- Xác định chức năng tế bào ß.

Khả năng tiết insulin của tế bào được xác định theo công thức của

Mathews DR gọi tắt là HOMA1-% B được tính theo công thức:

HOMA1-%B = (20 × Io)/ (Go - 3,5)

Xác định có giảm chức năng tế bào khi giá trị của chỉ số ở BN < X -1SD

của nhóm chứng.

- Mô hình HOMA2 (Homeostasis Model Assessment 2).

Mô hình HOMA2 là phương pháp đánh giá chức năng tế bào , kháng insulin

và độ nhạy insulin dựa vào sự hằng định nội mô. Từ những phương trình thực

nghiệm lặp lại thu được đã được máy tính mô phỏng, tính toán dựa trên không

gian 3 chiều.

Mô hình HOMA2 có tính đến tất cả các yếu tố như mất glucose qua thận,

sử dụng glucose ở não, sự biến thiên kháng insulin ở gan và các mô.

Ngoài việc sử dụng nồng độ glucose, insulin ở gan và các mô, mô hình

HOMA2 còn cho phép sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid để

tính toán. Việc đưa vào sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid sẽ

tránh được những sai số do các xét nghiệm insulin thường có phản ứng chéo

với proinsulin hoặc sử dụng cả nồng độ insulin ngoại sinh từ ngoài đưa vào cơ

thể trong quá trình điều trị có sử dụng insulin tái tổ hợp theo công nghệ gen.

Cũng theo khuyến cáo của các Hiệp hội Nội tiết-ĐTĐ thì nếu có đồng thời cả

insulin và C-peptid thì nên sử dụng cặp C-peptid - glucose để xác định các chỉ

số kháng insulin, độ nhạy cảm insulin và chức năng tế bào vì C-peptid là

marker của sự bài tiết insulin. Ngoài ra nếu sử dụng C-peptid sẽ cho kết quả

khách quan hơn [122], [140].

Nếu có cả nồng độ C-peptid và insulin, thì nên sử dụng C-peptid để tính

chức năng tế bào (vì C-peptid là marker của bài tiết) và sử dụng insulin để

8

tính độ nhạy insulin (vì độ nhạy insulin thu được chính là sự sử dụng glucose

thông qua hàm số nồng độ insulin) [96],[99].

Phần mềm HOMA2 để tính toán các chỉ số hiện có trên trang web:

http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php với các cặp glucose và

insulin trong đó glucose có thể đo với đơn vị mmol/l hoặc mg/dl, insulin tính

bằng đơn vị pmol/l hoặc µUI/ml hoặc với cặp glucose - C-peptid, C-peptid

tính bằng đơn vị nmol/l hoặc ng/ml. Sau khi điền nồng độ của các biến, kết

quả sẽ trả lời đồng thời 3 chỉ số trong đó %B là chức năng tế bào , %S là độ

nhạy insulin và IR là chỉ số kháng insulin [33], [52].

Như vậy với mô hình HOMA2 sẽ đồng thời xác định được 3 chỉ số

kháng insulin, chức năng tế bào , độ nhạy insulin có thể tính thông qua 2 cặp

nồng độ glucose- insulin hoặc glucose- C-peptid.

Hình 1.1: Phần mềm dùng để tính toán chỉ số HOMA2

Nguồn: http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php

- Một số chỉ số không đặc hiệu khác.

Các chỉ số này cũng dựa trên mối liên quan về nồng độ giữa insulin và

glucose tùy theo từng thời điểm hoặc là lúc đói, hoặc là phút thứ 30 của

nghiệm pháp dung nạp đường máu.

Các chỉ số trên bao gồm: Chỉ số Mc Auley, chỉ số Bennett, chỉ số nhạy

cảm insulin ISI (insulin sensitivity index) [18].

9

1.1.3. Kháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2

Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ týp 2 khá phức tạp, là hậu quả của những

bất thường xuất hiện ở cơ thể người bệnh. Sự tương tác giữa những rối loạn liên

quan đến di truyền và yếu tố môi trường dẫn đến sự xuất hiện các cơ chế gây

bệnh. Ba cơ chế bệnh sinh chủ yếu của bệnh ĐTĐ týp 2 bao gồm [18].

+ Kháng insulin tại mô đích.

+ Rối loạn chức năng tế bào dẫn đến giảm tiết insulin.

+ Rối loạn chức năng tế bào alpha gây tăng tiết glucagon dẫn đến tăng

sản xuất glucose từ gan.

Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh chủ yếu, quan trọng nhất của bệnh

ĐTĐ týp 2 nói chung. Tuy vậy mức độ biểu hiện và vai trò của kháng insulin

lại liên quan đến chủng tộc, quốc gia và vùng lãnh thổ, theo đó ở BN người

Châu Á đôi khi suy giảm CNTB có thể là nổi trội hơn [46], [82]. Kháng

insulin xuất hiện từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2. Ở giai đoạn này, việc tăng tiết

insulin nhằm bù lại sự giảm nhạy cảm của insulin đối với các mô đích, cố

gắng duy trì tình trạng ổn định của glucose huyết thanh. Khi kháng insulin đạt

đến mức độ đỉnh cho dù tăng tiết insulin cũng không bù lại được thì khi đó sẽ

xuất hiện bệnh ĐTĐ týp 2 trên lâm sàng. Đối với những trường hợp nhờ tiết

chế ăn uống phù hợp, rèn luyện thể lực, giảm cân dư thừa, điều trị RLLM thì

có thể sẽ không xuất hiện ĐTĐ týp 2 và trong trường hợp đó mức độ kháng

insulin có thể thuyên giảm. Kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bao gồm

các biểu hiện sau [43],[76]:

+ Sự xuất hiện các sản phẩm chế tiết bất thường của tế bào .

+ Sự xuất hiện chất đối kháng với tác dụng insulin trong máu.

+ Khiếm khuyết hoạt động của insulin tại các mô đích.

+ Rối loạn tiếp cận của insulin đến tổ chức.

Có giả thuyết cho rằng tăng insulin máu có thể là biểu hiện có trước và

kháng insulin là cơ chế thứ phát chống lại tình trạng tăng insulin. Tuy vậy

10

cũng có thể cả kháng insulin và biến đổi chức năng tế bào đều có thể là thứ

phát sau một rối loạn rất phổ biến đó là tăng acid béo tự do và insulin, là bằng

chứng của kháng insulin ở tế bào mỡ đối với tác dụng ức chế phân hủy lipid

của insulin. Kháng insulin gây ức chế tiêu lipid máu, quá trình này xảy ra ở

các tế bào mỡ [29],[65].

Kháng insulin là nguyên nhân dẫn đến tăng glucose huyết thanh song

kháng insulin ở BN ĐTĐ týp 2 cũng là hậu quả của kiểm soát các chỉ số

chuyển hóa trong đó có glucose, lipid và acid uric máu. Ngoài ra sự khiếm

khuyết bài tiết insulin cũng liên quan với kháng insulin. Sự khiếm khuyết bài

tiết insulin càng nặng thì càng làm gia tăng mức độ kháng insulin [35], [71].

1.2. Tổn thƣơng thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2

Tổn thương thận hay còn gọi là BTM do ĐTĐ là một biến chứng nguy

hiểm và thường gặp. Bệnh thận mạn do ĐTĐ được xếp vào biến chứng mạch

máu nhỏ, là nguyên nhân dẫn đến STMT trong đó có STMT giai đoạn cuối

phải áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận. Hiện nay ở nhiều quốc gia,

STMT giai đoạn cuối do ĐTĐ týp 2 là nguyên nhân hàng đầu phải áp dụng

biện pháp điều trị thay thế [13], [45].

1.2.1. Dịch tễ học

Bệnh thận mạn do ĐTĐ đặc trưng bởi các mức độ tổn thương tăng dần

bao gồm sự xuất hiện MAU, protein niệu và STMT các giai đoạn. Suy thận

mạn tính giai đoạn cuối xảy ra trên 50% bn ĐTĐ týp 1 trong 10 năm từ khi có

bệnh thận toàn phát. Khác với ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 do có MAU một thời

gian ngắn sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [14]. Nếu như MAU xuất hiện trong

cộng đồng nói chung bao gồm cả những BN mắc bệnh với tỷ lệ khoảng 7%

thì ở bệnh nhân ĐTĐ cả týp 1 và 2 tỷ lệ đó là 16-18% [110]. Nếu như ở người

bình thường lượng albumin mất qua nước tiểu mỗi ngày <10 mg, trong khi đó

ở BN ĐTĐ týp 2 có MAU (+) thì lượng albumin bài xuất qua nước tiểu với

lượng 30-299 mg/ngày hoặc 30-299 g/mg creatinin. Đây là biểu hiện tổn

11

thương thận giai đoạn sớm ở BN ĐTĐ týp 2. Khoảng 20-40% trường hợp BN

ĐTĐ týp 2 có MAU tiến triển sang bệnh thận toàn phát. Trên thực tế, những

BN ĐTĐ týp 2 lớn tuổi lại dễ bị tử vong do bệnh mạch vành khi còn ở giai

đoạn sớm của bệnh thận do ĐTĐ, sau 20-25 năm khởi phát bệnh 100% trường

hợp có tổn thương thận với mức độ, giai đoạn khác nhau [14]. Nếu BN không

được điều trị hoặc điều trị không thường xuyên, hiệu quả điều trị kém thì sau

5-10 năm 80-100% BN ĐTĐ týp 1, 40-60% BN ĐTĐ týp 2 có MAU (+) sẽ

tiến triển sang giai đoạn protein niệu lâm sàng (MAC) với mức albumin ≥ 300

mg/24 giờ hoặc ≥ 300 g/mg creatinin của mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc > 200

g/phút khi xét nghiệm nước tiểu trong một khoảng thời gian. Microalbumin

niệu là dấu hiệu chỉ điểm, tiên lượng rất tốt đối với tiến triển của bệnh thận do

ĐTĐ. Thật vậy, khoảng 75-80% BN ĐTĐ týp 1 và 34-42% BN ĐTĐ týp 2 với

MAU (+) sẽ xuất hiện STMT [28], [55].

Kết quả nghiên cứu UKPDS cho thấy ở BN ĐTĐ týp 2 có albumin niệu

âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp có MAU dương tính và

2,8-3% trường hợp có MAU (+) chuyển sang MAC/năm. Nếu tại thời điểm

được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, tỷ lệ MAU (+) vào khoảng 7,3-8% thì sau 10

năm tỷ lệ đó đạt tới 25% và 5,3% trường hợp có MAC (+), đó là chưa kể đến

những trường hợp đã có STMT [135], [136].

Suy thận mạn tính là một biến chứng ngày càng gia tăng do bệnh ĐTĐ

týp 2. Tại Mỹ có khoảng 15% dân số nói chung mắc BTM, trong số đó có đến

90% trường hợp mắc ĐTĐ týp 2 hoặc THA hoặc phối hợp cả hai, 43% BN

BTM mới được chẩn đoán liên quan đến bệnh ĐTĐ và BTM do ĐTĐ cũng là

nguyên nhân thường gặp nhất trong số các trường hợp điều trị bằng ghép thận.

Trong số BN nhập viện điều trị STMT giai đoạn cuối thì nguyên nhân do

ĐTĐ chiếm tới 44% và chiếm 50% trong số các trường hợp STMT giai đoạn

cuối nói chung. Ở những BN ĐTĐ týp 2 có albumin niệu (+) thì tốc độ giảm

mức lọc cầu thận (MLCT) khoảng 10-12ml/ph/năm. Số lượng BN ĐTĐ týp 2

12

có STMT giai đoạn cuối cần được thay thế thận gia tăng không ngừng ở tất cả

các quốc gia. Tại Maroc, tỷ lệ đó là 30%. Tại Hoa Kỳ trung bình mỗi năm có

khoảng 145 BN ĐTĐ týp 2/1 triệu dân cần được thay thế thận. Ở Nhật Bản,

Đài Loan con số này là 100/1 triệu dân. Tỷ lệ cao nhất trong khối liên

minh châu Âu là Đức với tỷ lệ 63/1 triệu dân. Nhìn chung ở các nước kinh

tế phát triển thì ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận mạn

giai đoạn cuối [54], [63].

Sự xuất hiện bệnh thận do ĐTĐ týp 2 sẽ làm gia tăng nguy cơ bệnh

mạch vành, đột quỵ não lên gấp 10 lần. Nếu BN ĐTĐ týp 2 khi chưa có MAU

thì nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng 2-4 lần so với BN không bị ĐTĐ có cùng

tuổi, giới song khi xuất hiện MAU thì nguy cơ đó tăng lên 9 lần. Cũng là

STMT giai đoạn cuối điều trị thay thế thận song nếu do ĐTĐ týp 2 thì thời

gian sống của BN sẽ giảm đi 20-25% so với các nguyên nhân khác. Ngay

trong năm đầu chạy thận nhân tạo có khoảng 20 -25% tử vong và sau đó sẽ

tăng lên trong 4-5 năm tiếp theo. Tỷ lệ BN ĐTĐ chạy thận nhân tạo sống > 10

năm chỉ chiếm khoảng 10-20% [86], [130].

1.2.2. Sinh bệnh học bệnh thận do đái tháo đường

Sinh bệnh học bệnh thận ở BN ĐTĐ týp 2 bao gồm 3 yếu tố chủ yếu,

đó là sự thay đổi huyết động, rối loạn chuyển hóa một số chất và ảnh hưởng

của yếu tố gen [23], [142].

Sự thay đổi huyết động bao gồm huyết động hệ thống và huyết động tại

thận đều là các yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do

ĐTĐ. Tăng huyết áp (THA) thường xuất hiện trước khi giảm MLCT và là yếu

tố làm tăng tỷ lệ tiến triển bệnh thận. Tăng huyết áp hệ thống chủ yếu do tăng

nồng độ của angiotensin 2- một chất có tác dụng co mạch. Các thụ cảm thể

tiếp nhận angiotensin 2 phân bố tại động mạch đi của cầu thận nhiều hơn so

với động mạch đến, do đó khi angiotensin gắn vào các thụ thể tại động mạch

đi nhiều hơn sẽ gây co động mạch đi của cầu thận. Hậu quả của tình trạng trên

13

là gây tăng áp lực trong cầu thận, làm màng nền cầu thận dày hơn, thải nhiều

albumin ra nước tiểu. Đây là cơ chế huyết động quan trọng gây tổn thương

thận. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự giảm albumin niệu và việc làm

chậm lại sự giảm độ lọc cầu thận bằng kiểm soát tốt huyết áp [117], [144].

Dựa vào cơ chế rối loạn huyết động trên đây mà các tác giả đã khuyến cáo

mức kiểm soát huyết áp động mạch ở BN ĐTĐ thấp hơn so với BN không bị

ĐTĐ, theo đó nếu BN ĐTĐ týp 2 chưa có biểu hiện tổn thương thận thì mức

kiểm soát huyết áp được đề nghị là <125/75 mmHg. Đây là mục tiêu để dự

phòng hoặc điều trị BTM do ĐTĐ týp 2 [138].

Tăng MLCT là một chỉ điểm cho sự xuất hiện MAU độc lập với HbA1c.

Tăng MLCT xảy ra ở giai đoạn rất sớm khi có THA do hoạt hóa thần kinh

giao cảm. Tăng tính thấm màng nền cầu thận cũng như tăng MLCT là do

giảm sức cản của các tiểu động mạch thận. Sự thay đổi này xảy ra do ảnh

hưởng của cơ chế tự điều hòa áp lực bên trong cầu thận bởi các cytokin như

prostanoid, nitric oxide, yếu tố tăng sinh nội mạc mạch máu, hệ renin￾angiotensin- aldosterol đặc biệt là angiotensin 2. Những thay đổi về huyết

động tạo điều kiện thoát albumin ra khỏi mao mạch cầu thận, tăng sản xuất

chất mầm tế bào gian mạch làm màng đáy cầu thận dày lên, gây tổn thương tế

bào đáy có chân (podocytes) ở mặt ngoài màng đáy cầu thận [64],[145].

Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do ĐTĐ là kết quả tác động của nhiều

yếu tố bao gồm: sự nhiễm độc trực tiếp glucose, quá trình glycat hóa protein,

sự tích tụ các sản phẩm cuối cùng của quá trình glycat hóa muộn, sự gia tăng

hoạt động qua con đường chuyển hóa polyol và hexosamin gây ra sự dư thừa

quá mức các phân tử phản ứng với oxygen. Chính các phân tử này kích hoạt

trở lại các con đường chuyển hóa không bình thường đã nêu trên gây ra vòng

xoắn bệnh lý. Glucose có tác dụng kích thích một số phân tử có vai trò như

phát tín hiệu: protein-kinase C, diacyl-glycerol, mitogenic kinase, các yếu tố