nghiên cứu tình hình quản lý và kết quả điều trị ngoại trú bệnh lao phổi tại phòng khám lao bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập,

Hy Lạp và các nước vùng Trung Á, nhưng cho đến nay vẫn còn là một bệnh

phổ biến và có xu hướng gia tăng trên phạm vi toàn cầu [37]. Ở Việt Nam

theo các nghiên cứu dịch tễ học, có tần suất mắc bệnh lao thuộc loại trung

bình cao đứng thứ ba trong khu vực châu Á và đứng thứ 13 trong 22 quốc gia

có bệnh lao cao nhất thế giới [18],[79].

Từ năm 1985 để nâng cao hiệu quả của công tác chống lao, chương

trình chống lao quốc gia đã triển khai rộng khắp trên toàn quốc với mục tiêu

trước mắt "cắt giảm nguồn lây" đến khống chế và thanh toán bệnh lao, để đạt

được mục tiêu đó, chương trình chống lao quốc gia tích cực phát hiện sớm

những trường hợp lao mới và điều trị tốt để cắt nguồn lây [4], [8].

Điều trị bệnh lao là nền tảng của bất kỳ một chương trình chống lao

quốc gia nào, chiến lược điều trị lao hiện đại dựa trên cơ sở của công thức

điều trị chuẩn, áp dụng trong điều kiện quản lý bệnh nhân chặt chẽ. Tổ chức

Y tế Thế giới đã khuyến cáo một chiến lược chống lao có tên gọi DOTS có

nghĩa là: điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp, chiến lược này

bao gồm cả hai khía cạnh: kỹ thuật và quản lý trong điều trị lao [71], [75].

Trung tâm Phòng chống Bệnh Xã hội Tỉnh Thừa Thiên - Huế đã triển

khai chiến lược chống lao này (DOTS) rộng khắp 8 huyện và Thành phố Huế.

Trong những năm qua đã đạt được những kết quả khá tốt, tuy vậy theo các

nghiên cứu trong nước, kết quả điều trị lao phổi mới, có kết quả tốt hơn so với

lao phổi tái phát. Thực tiễn cho thấy lao phổi thất bại điều trị, hay bỏ điều trị

sẽ rất nguy hiểm cho cộng đồng vì chủng vi khuẩn đề kháng thuốc lưu hành

trong môi trường làm cho mục tiêu của chương trình chống lao khó đạt được

thậm chí là thất bại, đây là vấn đề đặt ra cho chương trình chống lao quốc gia

1

cần phải làm tốt công tác quản lý bệnh lao ngoại trú, có như vậy mới phát

hiện sớm bệnh nhân, hạn chế được bỏ điều trị và thành công trong điều trị cao

hơn.

Theo báo cáo năm 2007 của Trung tâm Phòng chống Bệnh Xã hội

Tỉnh Thừa Thiên - Huế, số bệnh nhân mới phát hiện là 1.153 bệnh nhân; trong

đó có 2,94% bệnh nhân tái điều trị và tỷ lệ bỏ điều trị là 0,56%; tỷ lệ điều trị

khỏi, hoàn thành điều trị là 94,9%. Trong báo cáo này chưa đánh giá được kết

quả điều trị của lao phổi mới, lao phổi tái điều trị và công tác quản lý bệnh

nhân ở các cơ sở khám chữa bệnh [64].

Tại Thừa Thiên - Huế chưa có đề tài nào nghiên cứu vấn đề này, việc nghiên

cứu tình hình quản lý và đánh giá kết quả điều trị qua đó tìm hiểu một số yếu

tố liên quan ở những bệnh nhân lao phổi cần thiết góp thêm hiệu quả trong

công tác chống lao của Tỉnh nhà, do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài“ Nghiên

cứu tình hình quản lý và kết quả điều trị ngoại trú bệnh lao phổi tại

phòng khám lao Bệnh Viện Trung Ương - Huế” nhằm 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị và công tác quản lý bệnh lao phổi tại

phòng khám lao - Bệnh viện Trung ương - Huế.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tái điều trị, thực hiện phác đồ

và điều trị không thành công.

2

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. BỆNH LAO PHỔI

1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh lao

Lao là một bệnh được nói đến rất lâu, trước Công nguyên, bệnh lao

được mô tả lẫn lộn với một số bệnh khác đặc biệt là các bệnh ở phổi, người ta

coi bệnh lao là một bệnh khó chữa, thậm chí không chữa được [49].

- Y văn cổ nhất về bệnh lao tìm được ở Ấn Độ khoảng 700 năm trước

Công nguyên viết về một bệnh phổi mãn tính hủy hoại. Khoảng 380 năm

trước Công nguyên Hyppocrates mô tả tỉ mỉ về bệnh mà ông gọi là "phtisis"

có nghĩa là tan ra hay hủy hoại. Vào năm 1838 Johann Schonlein là người đầu

tiên đã nghĩ ra đặt tên bệnh tan ra hay hủy hoại là lao (Tuberculosis) [49],

[63].

- Đến thế kỷ XIX, Laennec (1819) và Sokolski (1838) đã mô tả khá

chính xác các tổn thương chủ yếu của bệnh lao.

- Năm 1882, Robert Koch đã phát hiện ra nguyên nhân gây bệnh lao là

do một loại trực khuẩn và gọi tên là Bacillus de Koch (viết tắt là BK). Việc

tìm ra vi khuẩn lao đã mở ra giai đoạn vi trùng học của bệnh lao [54], [57].

- Đầu thế kỷ XX có một loạt công trình về dị ứng, miễn dịch và phòng

ngừa bệnh lao. Năm 1907 Von Pirquet áp dụng phản ứng da để xác định tình

trạng nhiễm lao. Mantoux (1908) dùng phương pháp tiêm trong da để phát

hiện dị ứng lao. Cũng trong năm 1908, Calmette và Guerin bắt đầu nghiên

cứu tìm vaccin chống lao và các tác giả đã thành công vào 13 năm sau (1921)

từ đó BCG được sử dụng phòng bệnh lao trên người [49].

3

- Tháng 1/1943 Waskman đã mô tả sợi nấm ái khí là Actinomyces

griseus, từ đó kháng sinh của nấm đó ra đời là Streptomycin.

- Tháng 11/1944 Streptomycin (S) lần đầu tiên được chữa thành công

cho một phụ nữ ở Sana Mineral Springs Cannon, Bang Minnesota. Chỉ trong

vài năm sau khi Streptomycin ra đời, người ta phát hiện ra hiện tượng kháng

thuốc, cả thế giới đi tìm thêm các thuốc kháng lao mới [63].

- Năm 1951 cả 3 công ty dược ở Hoa Kỳ là Squibb, Hoffman, La

Roche và ở Đức là Bayer hầu như đều báo cáo về tính hữu hiệu của Isoniazid

(INH) trong điều trị bệnh lao, một thuốc được tìm thấy năm 1912 ở Praha.

Năm 1965, Rifampicin (R) là thuốc chống lao mạnh nhất đã được ra đời tạo

khả năng cho con người chiến thắng bệnh lao. Năm 1978 cơ chế tác dụng và

vị trí của thuốc Pyrazinamid (Z) được đánh giá là một thuốc đặc hiệu, nó có

tác dụng với cả vi khuẩn ở nội và ngoại bào [48], [49], [63], [70].

- Ở Việt Nam từ năm 1957 nhà nước đã có quyết định thành lập Viện

chống lao Trung ương (nay là Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương). Từ

năm 1957 đến 1975 công tác chống lao ở miền Bắc đã đạt được một số thành

tựu về mặt dịch tễ, chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Từ năm 1976 - 1985 đã

có chương trình chống lao 10 điểm cho cả nước, chương trình này đã được Bộ

Y tế thông qua năm 1978, bước đầu đã có một số kết quả. Từ cuối năm 1985

để nâng cao hiệu quả của hoạt động chống lao, chương trình chống lao cấp II

đã được đề ra và hiện đang được tiến hành có kết quả [49].

1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium

tuberculosis hominis) gây nên, người ta còn phân lập được một số vi khuẩn

lao khác như vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) và các loại vi khuẩn

không điển hình (Mycobacterium atypique) cũng là nguyên nhân gây bệnh

nhưng hiếm gặp [53], [54].

4

Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaccae, dài 3 đến 5 µ m, rộng 0,3 -

o,5 µ m, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ hoặc

thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl Neelsen, không bị cồn và axit làm mất

màu đỏ fuchsin [63].

Những bệnh nhân lao phổi ho khạc ra vi trùng nhiều đến mức có thể

thấy qua soi đờm trực tiếp là nguồn lây chính trong cộng đồng. Đường lây

chính là đường hô hấp, người bị lây do hít phải các hạt nước bọt nhỏ li ti có

chứa vi trùng lao của người bị lao phổi ho khạc ra, người ta còn tìm thấy

đường lây qua da, niêm mạc, đường tiêu hoá nhưng ít gặp [48].

Nhiều tác giả, cho rằng lao là một bệnh nhiễm khuẩn và có quá trình

diễn biến qua hai giai đoạn:

Giai đoạn nhiễm lao (lao nhiễm): sau khi xâm nhập vào cơ thể, vi

khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm, từ đó chúng phát triển, lan tràn theo

đường bạch huyết vào máu tương đối sớm và có thể gây tổn thương ở một số

cơ quan trong cơ thể. Về mặt sinh học, trong giai đoạn này cơ thể hình thành

dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao. Trong đa số trường hợp, giai đoạn

này không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Giai đoạn thứ lao phát (lao bệnh): bệnh lao thứ phát do vi khuẩn lao

vẫn còn tồn tại trong tổn thương ở thời kỳ sơ nhiễm (tái hoạt nội sinh) và phát

triển trở lại, hay do vi khuẩn lao từ một nguồn lây khác ở ngoài bội nhiễm

thêm (tái nhiễm ngoại sinh). Đây là vấn đề còn nhiều tác giả bàn cãi [50].

Canetti.G, đại diện cho phái ngoại sinh, tại hội nghị chống lao quốc tế

lần thứ 21 ở Matxcơva (1971) đã cho rằng nguyên nhân gây bệnh lao thứ phát

không phải là vi khuẩn nội sinh vì vi khuẩn lao không thể sống vĩnh viễn

trong các tổn thương lao. Trong tổn thương bã đậu có vỏ bọc của sơ nhiễm

lao, 50% không còn vi khuẩn lao. Các tổn thương vôi hoá thì 85% không còn

vi khuẩn lao và các tổn thương thời kỳ sơ nhiễm sau 5 năm không còn khả

5

năng tái triển. Đồng thời ông cũng thấy rằng ở một cơ thể đã bị sơ nhiễm, tức

đã có khả năng bảo vệ đối với vi khuẩn lao, khi vi khuẩn lao bội nhiễm bùng

phát có thể gây tổn thương khu trú ở phổi [50].

Trái lại, tại hội nghị chống lao quốc tế lần thứ 22 ở Tokyo (1973)

Stead.W .W đã chứng minh rằng đa số các trường hợp lao phổi người lớn là

do trực khuẩn lao từ tổn thương sơ nhiễm tồn tại và tái triển. Tác giả đã dùng

phương pháp định tip thực khuẩn thể (phage) của trực khuẩn lao ở các bệnh

nhân và thấy rằng rất ít trường hợp ở một người có 2 tip thực khuẩn thể.

Một đặc điểm của quá trình nhiễm trùng lao là có thể giữ ở trạng thái

nhiễm lao mà không chuyển sang bệnh lao. Việc tìm hiểu nguy cơ và các yếu

tố làm nhiễm lao chuyển sang bệnh lao đã được nhiều người nghiên cứu.

Người ta nhận thấy ở mọi lứa tuổi, khoảng 10% lao nhiễm sẽ chuyển sang

bệnh lao và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị nhiễm

[50].

1.1.3. Dịch tễ học bệnh lao

Dịch tễ học bệnh lao nên được quan niệm là mối tương quan giữa vi

khuẩn với con người, với từng cá nhân con người cũng như với cộng đồng,

trên cơ sở đó dịch tễ học bệnh lao sẽ được trình bày trong ba nội dung chính

sau:

- Quan hệ vi khuẩn - cơ thể

- Bệnh lao trong cộng đồng

- Khả năng tác động đến tình hình dịch tễ và triển vọng thanh toán.

Trong nhiều tài liệu giáo khoa, dịch tễ học bệnh lao là một chương có

liên quan đến khía cạnh xã hội của bệnh, trong mối quan tâm chủ yếu của

những người xây dựng kế hoạch thanh toán bệnh lao. Mối quan hệ khăng khít

giữa dịch tễ học và chương trình chống lao đã là điều mọi người đều công

nhận [1], [37].

6

Phản ứng Mantoux có thể đánh giá tình hình nhiễm lao và mắc lao

trong cộng đồng qua chỉ số nhiễm lao hàng năm [chỉ số nguy cơ R (Risk)],

tùy theo tình hình bệnh lao mà R có thể từ 1 - 6%. Năm 1997, Chương trình

Chống lao Quốc gia (CTCLQG) cùng phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới

(TCYTTG) điều tra, phân tích và ước tính chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm

của Việt Nam là 1,7%, trong đó các tỉnh phía Bắc khoảng 1,2% và các tỉnh

phía Nam khoảng 2,2%. Qua chỉ số R có thể ước tính chỉ số bệnh nhân mắc

lao mới (Incidence), chỉ số bệnh nhân hiện mắc (Prevalence) và chỉ số tử

vong do lao (Mortality) [1], [37], [69].

1.1.4. Các yếu tố có liên quan đến sức đề kháng của cơ thể

Theo Richard Long, nhiều trường hợp bệnh lao được tìm thấy trong

nhóm có nguy cơ cao mang vi khuẩn lao dưới dạng "ngủ"; đó là những người

sinh ra ở nước ngoài, nơi có tỷ lệ mắc lao cao, người vô gia cư, người nghèo

và người có tuổi. Ngoài ra bệnh lao có thể được tìm thấy trong những người

tiếp xúc gần gũi với người mắc bệnh lao.

J. M. Haln, cho rằng những yếu tố thuận lợi và những yếu tố làm giảm

sức đề kháng, như nghiện rượu, bệnh đái tháo đường, dùng thuốc

(glucocorticoide, thuốc giảm miễn dịch, thuốc ức chế tế bào...) tuổi cao, người

sống trong nhà trọ, nhà dưỡng lão, dinh dưỡng kém, bệnh bụi phổi, bệnh ác

tính (u lympho ác tính, bạch cầu cấp...), nhiễm HIV dễ mắc lao [81].

- Dân tộc có một số dân tộc dễ bị mắc lao, ví dụ: những người ở vùng

núi xứ Scotlen ở Anh trước kia và một số người ở một số nước Trung Phi

hoặc sống lâu trên triền núi Hymalaya (Crofton, 1988).

- Một số yếu tố di truyền một số nghiên cứu ở Anh, tuy tình hình

nhiễm lao như nhau nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng theo chiều cao và giảm theo

cân nặng, chứng minh một nhận xét dân gian từ lâu đời người gầy dễ mắc lao

hơn người béo.

7

- Sinh đẻ những khó khăn, vất vả của người mẹ khi nuôi dưỡng bào

thai, chăm sóc trẻ nhỏ dễ tạo điều kiện cho bệnh lao phát triển.

- Điều kiện sinh hoạt và lao động thiếu ăn, suy dinh dưỡng dễ mắc

bệnh hơn. Nhà chật chội, vệ sinh kém dễ tạo điều kiện lây nhiễm.

Hút thuốc lá và lao phổi có mối liên quan với nhau. Hai nghiên cứu ở

Anh và Thượng Hải cho thấy tỷ lệ lao ở người có hút thuốc lá cao hơn.

Bệnh lao phổ biến trong những người nghiện rượu, mối liên quan giữa

nghiện rượu và lao còn chặt chẽ hơn so với nghiện thuốc lá và lao [69].

- Ảnh hưởng của các bệnh khác những người mắc bệnh đái tháo

đường rất dễ mắc lao. Nguy cơ mắc lao sau khi cắt dạ dày cũng dễ xảy

ra...các chấn thương tâm lý (gia đình bất hạnh, mất người thân...) cũng có liên

quan đến lao.

1.2. TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI

1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới

Hiện nay bệnh lao đang quay trở lại, và ngày càng gia tăng. Nguyên

nhân bệnh lao gia tăng là do sự bùng nổ dân số, thay đổi cấu trúc lứa tuổi,

kinh tế xã hội bất ổn, di dân và đại dịch HIV của thế kỷ. Ngoài ra TCYTTG

còn cho thấy do thành tựu hoá trị liệu làm cho giới y học thấy việc chữa lao

đơn giản và có hiệu quả nên đã lãng quên [2].

Hiện nay, có khoảng 1/3 dân số thế giới đã bị nhiễm lao, phần lớn là

các nước đang phát triển, nơi chiếm tới 95% bệnh nhân lao. Thông báo của

TCYTTG (2005), mỗi năm có 8-9 triệu người mắc lao mới (140/100.000

dân), trong đó có 3,5 triệu người (62/100.000 dân) lao phổi AFB (+) và có

674.000 (11/100.000 dân) mang HIV. Số mắc lao chung là 16 triệu

(245/100.000 dân), trong đó có 6,9 triệu (109/100.000 dân) lao phổi AFB (+).

Năm 2008 có khoảng 1,7 triệu người chết do lao. Bệnh lao là nguyên nhân

8