Nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

-1-

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

Cho ñeán nay beänh lyù tim maïch vaãn laø moät trong caùc nguyeân nhaân gaây

töû vong chính ôû löùa tuoåi trung nieân vaø trong ñoù, beänh heïp maïch vaønh laø

nguyeân nhaân gaây töû vong haøng ñaàu ôû caû nam vaø nöõ giôùi taïi Myõ theo caäp

nhaät naêm 2010 cuûa Hoäi Tim maïch Myõ. Taïi chaâu AÂu, tyû leä beänh heïp maïch

vaønh laø 0,1% daân soá töø 31 ñeán 70 tuoåi vaø cöù 5 tröôøng hôïp töû vong öôùc tính

coù 1 tröôøng hôïp do beänh heïp maïch vaønh vaø nhoài maùu cô tim [140].

Phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh (PTBCÑMV) laø moät phöông

phaùp taùi töôùi maùu hieäu quaû nhaát cho beänh nhaân bò heïp nhieàu nhaùnh ÑMV

hoaëc coù heïp thaân chung keøm theo. Phaãu thuaät naøy ñaõ phaùt trieån maïnh meõ

trong thaäp nieân 1970 vaø hoaøn thieän daàn vôùi nhieàu thay ñoåi ñaùng keå. Muïc

tieâu cuûa phaãu thuaät laø thay theá caùc maïch vaønh ñaõ bò heïp naëng hoaëc taéc baèng

caùc maïch maùu töï thaân. Ban ñaàu, tónh maïch hieån trong ñöôïc choïn laø maïch

gheùp chuû ñaïo keå töø sau nghieân cöùu cuûa Favarolo naêm 1967 . Tuy nhieân veà

daøi haïn, tónh maïch hieån coù tyû leä caàu noái coøn thoâng khaù thaáp ñaëc bieät ôû

nhöõng maïch vaønh ñích nhö ÑMV phaûi, ÑM cheùo. Nghieân cöùu cuûa Loop vaø

coäng söï naêm 1986 ñaõ chöùng minh ÑM ngöïc trong traùi môùi laø maïch gheùp lyù

töôûng do coù tyû leä coøn hoaït ñoäng toát sau 10 naêm raát cao ( 92-94% so vôùi 45-

50% ôû tónh maïch hieån). Caàu noái ÑM ngöïc trong traùi noái xuoáng ÑM xuoáng

tröôùc traùi ñaõ laøm giaûm coù yù nghóa caùc bieán coá tim maïch lieân quan nhö ñau

ngöïc taùi phaùt, nhoài maùu cô tim, ñoät töû … Töø ñaây, caàu noái ÑM ngöïc trong traùi

xuoáng ÑM xuoáng tröôùc traùi ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng trong phaãu thuaät

baéc caàu ÑMV [79]. ÔÛ caùc vò trí maïch vaønh bò heïp caàn baéc caàu coøn laïi, vieäc

choïn caàu noái baèng TM hieån hay baèng ÑM khaùc thay ñoåi raát nhieàu tuøy theo

trung taâm phaãu thuaät vaø giai ñoaïn phaãu thuaät . Raát nhieàu nghieân cöùu ôû

-2-

nhieàu quoác gia khaùc nhau ñaõ cho raèng caàu noái ÑM thì toát hôn caàu noái TM

hieån veà daøi haïn tuy nhieân quan ñieåm söû duïng toaøn boä caàu noái ÑM cho BN

heïp maïch vaønh vaãn chöa ñöôïc thoáng nhaát.

Naêm 2009, Tabata khaûo saùt 541.368 beänh nhaân ñöôïc PTBCÑMV taïi

745 beänh vieän ôû Myõ giai ñoaïn töø 2002 ñeán 2005 ( cô sôû döõ lieäu phaãu thuaät

tim quoác gia Myõ, Hoäi Phaãu thuaät Loàng ngöïc Myõ) cho thaáy tyû leä söû duïng caû

hai ÑMNT laøm caàu noái laø khaù thaáp vaø thay ñoåi tuøy theo beänh vieän, chæ 4%

so vôùi 92,4% coù duøng ÑMNT traùi laøm caàu noái. Caû hai tyû leä söû duïng ÑMNT

naøy ñeàu khoâng phuï thuoäc vaøo toång soá tröôøng hôïp phaãu thuaät cuûa beänh vieän

[125]. Moät nghieân cöùu khaùc cuûa Baskett, naêm 2006 khaûo saùt 71.470 BN taïi

27 trung taâm phaãu thuaät tim ôû Anh ñaõ cho thaáy tyû leä duøng nhieàu caàu noái

ÑM laø 10% vaø tyû leä duøng toaøn boä caàu noái laø ÑM chæ 7,5% [23]. Thoáng keâ

treân 9.827 tröôøng hôïp ñöôïc PTBCÑMV taïi Nhaät naêm 2005 cho bieát tyû leä

duøng nhieàu caàu noái ÑM laø gaàn 70% trong ñoù ÑMNT hai beân, ÑM vò maïc

noái vaø ÑM quay laø caùc ÑM ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát theo thöù töï. Nhö vaäy

coù theå thaáy raèng maëc duø nguyeân taéc chính cuûa phaãu thuaät baéc caàu ñoäng

maïch vaønh laø nhö nhau tuy nhieân tuøy töøng quoác gia, tuøy töøng trung taâm

phaãu thuaät tim seõ coù caùc phöông thöùc phaãu thuaät khaùc nhau ñaëc bieät laø

trong caùch choïn vaø söû duïng caàu noái cho beänh nhaân heïp maïch vaønh.

Beänh lyù heïp maïch vaønh taïi Vieät Nam coù caùc ñaëc ñieåm naøo gioáng

nhau hay khaùc nhau khi so saùnh vôùi beänh nhaân ôû caùc quoác gia khaùc ?

Phöông phaùp phaãu thuaät baéc caàu ÑMV naøo laø phuø hôïp cho BN Vieät Nam ?

Caùc bieán chöùng cuõng nhö caùc ñaëc ñieåm tröôùc moå naøo aûnh höôûng ñeán keát

quaû phaãu thuaät cuõng nhö aûnh höôûng ñeán vieäc choïn loaïi caàu noái ? Caàu noái

baèng tónh maïch hay caàu noái baèng ñoäng maïch laø thích hôïp nhaát cho BN Vieät

-3-

Nam ? Caùc vaán ñeà naøy chöa ñöôïc nghieân cöùu ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng.

Chính vì ñieàu naøy, chuùng toâi ñaõ tieán haønh nghieân cöùu söû duïng toaøn boä caàu

noái laø ñoäng maïch trong phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh treân moät nhoùm

beänh nhaân Vieät Nam taïi Vieän Tim thaønh phoá Hoà Chí Minh nhaèm xaùc ñònh

tính khaû thi vaø ñaùnh giaù keát quaû trung haïn cuûa phöông phaùp naøy trong ñieàu

trò ngoaïi khoa beänh heïp nhieàu nhaùnh ñoäng maïch vaønh ôû Vieät Nam . Cuõng

töø nghieân cöùu naøy keát hôïp vôùi phaân tích caùc nghieân cöùu khaùc chuùng toâi cuõng

xin ñeà xuaát vieäc choïn maïch gheùp ñoäng maïch thích hôïp cho phaãu thuaät baéc

caàu ñoäng maïch vaønh.

-4-

MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU

1- Ñaùnh giaù keát quaû trung haïn cuûa phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch

vaønh söû duïng toaøn boä maïch gheùp laø ñoäng maïch ( coù so saùnh vôùi nhoùm

duøng maïch gheùp laø ñoäng maïch ngöïc trong vaø tónh maïch hieån lôùn ).

2- Ñeà xuaát maïch gheùp ñoäng maïch thích hôïp trong phaãu thuaät baéc caàu

ñoäng maïch vaønh.

-5-

CHÖÔNG 1 : TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU

1.1 GIAÛI PHAÃU HOÏC ÑOÄNG MAÏCH VAØNH

Ñoäng maïch vaønh (ÑMV) laø nhöõng ÑM ñaàu tieân cuûa ñoäng maïch chuû leân, coù

nguyeân uûy töø loã ÑMV traùi vaø phaûi naèm trong xoang Valsalsa.

Heä ñoäng maïch vaønh phaân chia theo giaûi phaãu hoïc bao goàm 2 ñoäng maïch

chính : [11], [12], [73], [148]

Ñoäng maïch vaønh traùi

Ñoäng maïch vaønh phaûi

1.1.1 Ñoäng maïch vaønh traùi : ÑMV traùi xuaát phaùt töø loã ñoäng maïch vaønh

traùi ôû xoang vaønh traùi cho ra moät thaân chung, thaân naøy ñi sau thaân ñoäng

maïch phoåi roài chia ra laøm hai nhaùnh chính laø ÑM xuoáng tröôùc traùi ( hay

coøn goïi laø ÑM lieân thaát tröôùc) vaø ÑM muõ traùi .

- Thaân chung : thöôøng daøi khoaûng töø 10 ñeán 20 mm (thay ñoåi töø 0 ñeán

40mm), ñöôøng kính trung bình 3-6mm. Khoaûng 1% daân soá khoâng coù thaân

chung [73]. Trong tröôøng hôïp khoâng coù thaân chung thì caùc ÑM xuoáng tröôùc

traùi vaø ÑM muõ traùi xuaát phaùt tröïc tieáp töø xoang vaønh traùi.

- ÑM xuoáng tröôùc traùi (left anterior descending) hay ÑM lieân thaát tröôùc

(interventriculaire anteùrieure) coù höôùng xuaát phaùt cuøng truïc vôùi thaân chung,

ñi trong raõnh lieân thaát tröôùc tôùi ñænh tim roài voøng ra phía sau ñeå noái vôùi

nhaùnh lieân thaát sau (hay nhaùnh sau xuoáng ) cuûa ÑMV phaûi. ÑM xuoáng

trước trái coù ñöôøng kính trung bình ôû ñoaïn ñaàu vaø ñoaïn giöõa khoaûng 2-

3mm sau ñoù nhoû daàn ôû ñoaïn xa. Khoaûng 3-4% tröôøng hôïp coù 2 ÑM xuoáng

tröôùc traùi coù cuøng kích thöôùc ñi song song vôùi nhau xuoáng tôùi vuøng ñænh

[73]. Veà maët giaûi phaãu, ÑM xuoáng tröôùc traùi ñöôïc chia laøm 3 ñoaïn :

-6-

Hình 1.1: Sô ñoà heä thoáng ÑMV. “Nguoàn:Kirklin 2003, Cardiac Surgery ”[73].

Ghi chuù :1,2,3.ñoäng maïch vaønh phaûi ñoaïn I, ñoaïn II vaø ñoaïn III; 4.nhaùnh lieân thaát

sau ; 5.nhaùnh sau-beân phaûi thaân chính; 6,7,8. caùc nhaùnh sau beân phaûi; 9.caùc nhaùnh

vaùch döôùi; 10.caùc nhaùnh bôø phaûi; 11.thaân chung; 12,13,14.ÑM xuoáng tröôùc traùi ñoaïn

gaàn, ñoaïn giöõa vaø ñoaïn xa; 15,16. caùc nhaùnh cheùo thöù nhaát vaø thöù hai; 17.nhaùnh vaùch

ñaàu tieân; 18,19.ÑM muõ traùi ñoaïn gaàn vaø xa; 20,21,22.caùc nhaùnh bôø tuø; 23.phaàn noái

daøi cuûa nhaùnh muõ hay coøn goïi laø thaân nhó thaát traùi; 24,25,26.caùc nhaùnh sau-beân traùi;

27.nhaùnh sau xuoáng traùi.

° Ñoaïn gaàn thöôøng ñi chìm trong cô tim. Toån thöông gaây heïp thöôøng

gaëp ôû ñoaïn naøy.

° Ñoaïn giöõa thöôøng thaáy roõ treân beà maët tim vaø thöôøng baéc caàu noái

treân ñoaïn naøy. Ñoaïn naøy thöôøng coù nhieàu nhaùnh cheùo vaø nhaùnh vaùch.

-7-

° Ñoaïn xa laø ñoaïn taän cuøng ñi ñeán moûm tim. Do coù kích thöôùc töông

ñoái nhoû neân ít khi baéc caàu noái treân ñoaïn naøy.

Hình 1.2 : ÑMV traùi nhìn cheách tröôùc traùi. “Nguoàn:Netter,1999, Atlas giaûi phaãu

ngöôøi”[12].

ÑM xuoáng tröôùc traùi cho ra caùc nhaùnh beân nhö sau : caùc nhaùnh ÑM cheùo

(diagonal branches), caùc nhaùnh ÑM vaùch (septal branches) vaø caùc nhaùnh

nhoû töôùi maùu cho thaønh töï do cuûa tim phaûi. Thöôøng coù töø 2 ñeán 4 nhaùnh ÑM

cheùo, 2 ñeán 4 nhaùnh ÑM vaùch. Nhaùnh ÑM cheùo thöù nhaát vaø thöù hai coù kích

thöôùc trung bình khoaûng 1,5-2,5mm ôû ñoaïn ñaàu, phaàn naøy coù theå baéc caàu

noái ñöôïc. Nhaùnh thöù ba vaø thöù tö thöôøng coù kích thöôùc nhoû ≤ 1,5mm neân

khoù baéc caàu. Caùc nhaùnh ÑM vaùch ñi chìm trong cô tim phaùt xuaát gaàn nhö

vuoâng goùc vôùi ÑM xuoáng tröôùc traùi, ñaây laø moät ñaëc ñieåm quan troïng ñeå

nhaän bieát ÑM xuoáng tröôùc traùi treân phim chuïp caûn quang ÑMV ñaëc bieät

trong tröôøng hôïp nhaùnh naøy bò taéc hoaëc baùn taéc. Giöõa ÑM xuoáng tröôùc traùi

vaø ÑMV phaûi coù moät voøng noái quan troïng ôû vuøng ñænh tim ñoù laø voøng noái

-8-

Vieussens ñöôïc taïo neân bôûi caùc nhaùnh nhoû ñi töø ñoaïn cuoái cuûa ÑM naøy noái

vôùi caùc nhaùnh pheãu töø ñoaïn ñaàu ÑMV phaûi .

Hình 1.3 : ÑMV traùi nhìn cheách tröôùc phaûi. “Nguoàn:Netter,1999, Atlas giaûi phaãu

ngöôøi” [12].

- ÑM muõ traùi: (left circumflex artery, arteøre circonflex) coù höôùng xuaát

phaùt vuoâng goùc vôùi truïc cuûa thaân chung, ñi voøng sang traùi trong raõnh nhó

thaát traùi ñi xuoáng maët hoaønh sau ñoù keát noái hoaëc khoâng vôùi caùc nhaùnh cuûa

ÑMV phaûi. ÑM naøy coù caùc phaân nhaùnh : nhaùnh ñoäng maïch Kugel, caùc

nhaùnh ÑM bôø tuø (obtuse marginal branches) hay bôø traùi ( arteøre marginale

gauche), nhaùnh nhó-thaát ( left AV artery), nhaùnh ÑM sau-beân traùi (left

postero-lateral branches) vaø ñoâi khi coù nhaùnh ÑM nuùt xoang. Thöôøng coù töø

2 ñeán 3 nhaùnh bôø tuø vôùi kích thöôùc trung bình raát thay ñoåi töø 1,5 - 3mm .

- ÑM trung gian (ramus intermedius, arteøre bisectrice) laø moät ÑM xuaát

phaùt tröïc tieáp töø thaân chung vaø coù höôùng ñi song song vôùi caùc nhaùnh cheùo

cuûa ÑM xuoáng tröôùc traùi [148]. ÑM naøy thöôøng coù kích thöôùc lôùn 2- 3mm

vaø khaù daøi, raát thích hôïp ñeå baéc caàu ÑMV.

-9-

1.1.2 Ñoäng maïch vaønh phaûi : xuaát phaùt töø loã ÑMV phaûi ôû xoang vaønh

phaûi ñi ra maët tröôùc tim voøng sang phaûi ñi trong raõnh nhó thaát phaûi sau ñoù ñi

xuoáng maët hoaønh cuûa tim vaøo raõnh lieân thaát sau vaø phaân chia ra 2 nhaùnh taän

cuøng : ÑM xuoáng sau phaûi (right posterior descending artery) hay ÑM lieân

thaát sau (interventriculaire posteùrieure) vaø ÑM beân sau phaûi (right postero￾lateral artery) hay ÑM quaët ngöôïc thaát sau ( retro ventriculaire posteùrieure)

[73]. ÑMV phaûi coù ñöôøng kính trung bình töø 2 ñeán 4 mm ôû ñoaïn I vaø ñoaïn

II. ÑMV phaûi coù daïng 1 thaân lôùn vaø chia laøm 3 ñoaïn [148]:

Ñoaïn I : ngaén, höôùng ra tröôùc vaø hôi leân cao. Ñoaïn naøy ñi giöõa tieåu

nhó phaûi vaø phaàn pheãu thaát phaûi.

Ñoaïn II : daøi, höôùng thaúng ñöùng, ñi trong raõnh nhó thaát phaûi, naèm hôi

saâu trong lôùp môõ. Thöông toån gaây heïp hay gaëp ôû ñoaïn naøy.

Ñoaïn III : ñoaïn cuoái töø ngay möùc döôùi xoang vaønh ñeán choã baét cheùo

cuûa raõnh lieân thaát vaø raõnh nhó thaát. Ña soá caàu noái ñöôïc thöïc hieän ôû ñaây.

Hình 1.4 : ÑMV phaûi nhìn cheách tröôùc phaûi. “Nguoàn:Netter,1999, Atlas giaûi phaãu

ngöôøi ”[12].

-10-

ÑMV phaûi coù caùc phaân nhaùnh sau : nhaùnh pheãu (conus artery) hay nhaùnh

noùn (nhaùnh pheãu coù theå xuaát phaùt tröïc tieáp töø xoang ÑMV phaûi cuûa ÑMC

trong 10% tröôøng hôïp), nhaùnh nuùt xoang (sinoatrial node artery), nhaùnh

nuùt nhó thaát (AV artery), nhaùnh bôø nhoïn (acute marginal artery), nhaùnh

lieân thaát sau vaø nhaùnh quaët ngöôïc thaát sau . Treân phöông dieän giaûi phaãu￾laâm saøng, ÑMV phaûi coù raát nhieàu daïng: 10% tröôøng hôïp coù hai thaân, 5%

tröôøng hôïp nhaùnh noùn xuaát phaùt tröïc tieáp töø ÑMC, 35% tröôøng hôïp nhaùnh

nuùt xoang xuaát phaùt töø ÑM muõ traùi hoaëc ÑMXTT. ÑM Kugel, moät nhaùnh

cung caáp maùu quan troïng cho nuùt nhó thaát coù theå phaùt xuaát töø ñoaïn ñaàu

ÑMV phaûi …

1.1.3 Phaân vuøng töôùi maùu cuûa heä ÑMV [70], [140]:

° Heä ÑMV traùi : töôùi maùu cho nhó traùi, gaàn toaøn boä vaùch lieân thaát, thaát

traùi (toaøn boä vuøng tröôùc vaø beân), moät phaàn thaønh töï do cuûa thaát phaûi vaø moät

phaàn maët döôùi tim.

Hình 1.5 : ÑMV phaûi nhìn cheách tröôùc traùi . “Nguoàn:Netter, 1999, Atlas giaûi phaãu

ngöôøi” [12].