Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng

1

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HỒ THỊ VÂN ANH

NGHI£N CøU MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥

Vµ HIÖU QU¶ CñA TH¤NG KHÝ NH¢N T¹O §IÒU TRÞ

HéI CHøNG SUY H¤ HÊP CÊP TIÕN TRIÓN

ë BÖNH NH¢N BáNG NÆNG

Chuyên ngành: Ngoại Bỏng

Mã số: 62 72 01 28

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Giáo viên hƣớng dẫn:

1.PGS.TS Nguyễn Gia Bình

2.PGS.TS Nguyễn Nhƣ Lâm

HÀ NỘI - 2014

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng bỏng rộng, độ sâu nhiều làm rối loạn toàn bộ chức năng cơ

quan trong cơ thể, tạo nên bệnh bỏng. Trạng thái suy giảm miễn dịch, nhiễm

khuẩn nhiễm độc, suy mòn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, rối loạn chức

năng nhiều tạng (Multiple Organ Dysfuction Syndrome – MODS), suy đa tạng

(Multiple Organ Failure – MOF)(trong đó có suy hô hấp) tạo vòng luẩn quẩn

làm diễn biến bệnh bỏng càng nặng thêm. Bệnh bỏng luôn tồn tại các nguy cơ

xuất hiện các biến chứng, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn

tới tử vong [7], [8].

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là hội chứng lâm sàng

thƣờng gặp trong các khoa Hồi sức cấp cứu và có tỷ lệ tử vong cao. Nhiều công

trình đã công bố cho thấy tỷ lệ tử vong do ARDS khoảng 40 – 70% [48], [56]. Ở

Việt Nam, Trần Thị Oanh (2006), thông báo tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa

Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5].

ARDS là một trong các biến chứng nặng ở bệnh nhân bỏng nặng [42], làm

tăng tỷ lệ tử vong trong bỏng, đặc biệt trên bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp. Điều

trị ARDS trong bỏng vẫn là thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng. Theo các

nghiên cứu, tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân bỏng 20% - 56% tùy theo mức độ nặng của

bệnh bỏng [32], [35]. Liffner G. (2005) công bố tỷ lệ ARDS ở bệnh nhân bỏng

nặng là 40%, tỷ lệ xuất hiện cao ở nhóm bệnh nhân có bỏng hô hấp kết hợp [68].

Việc xác định các yếu tố nguy cơ gây ARDS trong bỏng là cần thiết

giúp cho công tác chẩn đoán sớm và điều trị. Một số công trình nghiên cứu đã

đề cập đến các yếu tố nguy cơ hiển nhiên của ARDS trong bỏng nhƣ diện tích

bỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng hô hấp kết hợp [80]. Thêm vào đó, các

yếu tố nhƣ tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, điểm APACHE

III, khối lƣợng máu và chế phẩm máu truyền cũng là một trong các yếu tố

nguy cơ quan trọng của ARDS trong bỏng [35].

3

Cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS là hậu quả của tổn thƣơng màng phế

nang – mao mạch kết hợp với hiện tƣợng tăng tính thấm màng phế nang - mao

mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế

nang gây suy hô hấp cấp nặng[115],[116], giảm oxy máu trơ với liệu pháp oxy.

Chính vì vậy, thông khí nhân tạo có ý nghĩa quan trọng trong hồi sức và điều trị

bệnh nhân ARDS[49].

Việc chọn đƣợc phƣơng thức thông khí nhân tạo hợp lý góp phần làm

giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị [70]. Hiện nay, phƣơng thức

thông khí nhân tạo bảo vệ phổi đƣợc chứng minh làm cải thiện tình trạng oxy

máu và giảm tỷ lệ tử vong [56].

Ở Việt Nam, đặc biệt trong lĩnh vực chuyên ngành bỏng hiện nay chƣa

có nghiên cứu nào đề cập đến các yếu tố nguy cơ và hiệu quả của thông khí

bảo vệ phổi điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng

nặng. Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

này với hai mục tiêu sau:

1. Xác định một số yếu tố nguy cơ của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

ở bệnh nhân bỏng nặng.

2. Đánh giá hiệu quả của thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô

hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng.

4

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƢƠNG BỆNH BỎNG

Chấn thƣơng bỏng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể và các

phản ứng toàn thân để tự bảo vệ, phục hồi. Nếu bị bỏng rộng, diện tích độ sâu

lớn sẽ gây rối loạn toàn bộ các cơ quan trong cơ thể tạo nên bệnh bỏng. Bệnh

bỏng là những phản ứng bệnh lý chung xuất hiện có tính chất quy luật với

chấn thƣơng bỏng [7], [8].

Bệnh bỏng diễn biến qua 4 thời kỳ:

Thời kỳ thứ nhất: (2-3 ngày sau bỏng), thời kỳ các phản ứng bệnh lý cấp,

đặc trƣng là trạng thái sốc bỏng. Sốc bỏng là trạng thái suy sụp đột ngột toàn

bộ chức năng của cơ thể do chấn thƣơng bỏng gây nên. Ngoài ra, trong thời kỳ

này còn gặp những rối loạn khác nhƣ: rối loạn tuần hoàn, hô hấp trong bỏng

điện, nhiễm độc khí carbon monoxide (CO), suy hô hấp cấp trong bỏng hô hấp,

rối loạn tuần hoàn chi thể, hoặc rối loạn hô hấp do hoại tử khô [7],[9].

Thời kỳ thứ hai: (từ ngày thứ 3-4 tới ngày 30 – 45 – 60 sau bỏng) còn gọi

là thời kỳ nhiễm khuẩn nhiễm độc. Đối với bỏng nông đây là thời kỳ liền sẹo,

khỏi bệnh. Đối với bỏng sâu đây là thời kỳ viêm mủ, rụng hoại tử, tan rã mô hoại

tử bỏng. Cơ thể hấp phụ các thành phẩm của sự thoái biến và tan rã của tổ chức

hoại tử bỏng, mủ dịch viêm các độc tố vi khuẩn, hỗn hợp chất béo – protein

(Lipid protein complex - LPC): là sản phẩm của sự thoái biến các mô tế bào và

sự polyme hoá các sản phẩm phân rã từ da bị bỏng nhiệt, là nguồn gốc quá trình

bệnh lý của bệnh bỏng với bệnh cảnh lâm sàng chính của thời kỳ này[7].

Thời kỳ thứ ba: Thời kỳ suy mòn, biến đổi bệnh lý nổi bật trong thời kỳ

này là các rối loạn chuyển hoá và dinh dƣỡng của các cơ quan toàn cơ thể.

Nếu không đƣợc điều trị đúng và sớm, các triệu chứng suy mòn bỏng sẽ nặng

5

lên, xuất hiện các biến chứng tại chỗ và các vùng lân cận vết thƣơng bỏng, sự

hình thành các vết loét điểm tỳ, rối loạn bệnh lý các nội tạng do nhiễm độc

nhiễm khuẩn... đều làm nặng lên tình trạng suy mòn bỏng[7].

Thời kỳ thứ tƣ: Thời kỳ hồi phục, khi vết bỏng đã đƣợc liền sẹo, các rối

loạn chức phận nội tạng sẽ dần đƣợc hồi phục.

Trong 4 thời kỳ thì thời kỳ thứ hai là thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao nhất do

tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và trạng

thái nhiễm khuẩn toàn thân với các biến chứng nhiễm khuẩn nội tạng. Trong đó

ARDS là biến chứng nguy hiểm xuất hiện trong thời kỳ này, ARDS làm tăng tỷ

lệ tử vong ở BN bỏng và tỷ lệ xuất hiện cao ở BN có bỏng hô hấp kết hợp[67].

1.2. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN TRONG BỎNG

1.2.1. Khái niệm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Khởi đầu từ việc quan sát thấy nhiều bệnh binh có biểu hiện suy hô hấp

cấp, không đáp ứng với liệu pháp oxy và cuối cùng dẫn tới tử vong.Trong

chiến tranh thế giới thứ II gọi là “hội chứng phổi sốc", ngoài ra nó còn có

nhiều tên gọi khác nhƣ: hội chứng phổi ƣớt, hội chứng phổi trắng [22].

Cho tới năm 1967, Ashbaugh D.G. theo dõi 12 bệnh nhân (BN) đã mô

tả tình trạng suy hô hấp cấp nặng tiến triển, trơ với liệu pháp thở oxy, giảm độ

đàn hồi của phổi và trên phim XQuang là hình ảnh tổn thƣơng thâm nhiễm lan

toả hai bên phổi.Tác giả gọi hội chứng này là "Hội chứng suy hô hấp tiến

triển ở ngƣời lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [16].

Trong thập kỷ 80, nhiều tác giả trên thế giới vẫn cho rằng phổi của

bệnh nhân ARDS bị „cứng‟ (phổi cứng – stiff lung). Nhờ có sự phát triển của

kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ngƣời ta phát hiện thấy thể tích phổi

giảm, một số vùng phổi đông đặc do nhu mô phổi ở vùng này không có không

khí, hoặc thông khí kém do xẹp phổi. Do đó quan niệm về phổi trẻ nhỏ „baby

lung‟ dần thay thế cho quan niệm phổi cứng trƣớc đây [108].

6

Đến năm 1994, tiêu chuẩn chẩn đoán ALI/ARDS đƣợc đƣa ra tại hội nghị thống

nhất Châu Mỹ và Châu Âu về ARDS và thống nhất đổi tên hội chứng suy hô hấp cấp

tiến triển ở ngƣời lớn (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) thành hội chứng

suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [21]

Theo định nghĩa mới nhất về ARDS đƣợc ra ở Hội nghị Berlin năm

2012 thì tổn thƣơng phổi cấp (ALI) chính là ARDS mức độ nhẹ [15].

1.2.2. Chẩn đoán ARDS

* Hội nghị thống nhất của Châu Mỹ và Châu Âu về ARDS năm 1994

(AECC) đã đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS nhƣ sau [21],[56],[60], [99].

- ARDS khởi phát cấp tính.

- Tỷ số PaO2/FiO2 < 200 (với bất kỳ mức PEEP) – ARDS.

- Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi trên phim XQuang

- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg hoặc không có các dấu hiệu

lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái.

* Chẩn đoán ARDS dựa theo định nghĩa mới của thế giới (The Berlin

Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome), năm 2012 [15].

- Khởi phát: trong vòng 1 tuần sau bệnh lý nền.

- XQuang phổi: Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi (hình ảnh

mờ hai bên phổi) – không phải do tràn dịch, tràn máu, xẹp phổi, xẹp thùy

phổi, hay do u phổi.

- Nguồn gốc phù: Suy hô hấp không đƣợc giải thích do suy tim hoặc

truyền quá nhiều dịch.

- Giảm oxy máu:

+ Mức độ nhẹ: 200mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg với PEEP hoặc

CPAP ≥ 5cmH2O.

+ Mức độ trung bình: 100mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg với PEEP ≥

5cmH2O.

+ Mức độ nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg với PEEP ≥ 5cmH2O.

1.2.3. Tỷ lệ mắc, kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

1.2.3.1. Trên thế giới

7

Tỷ lệ mắc ARDS đƣợc công bố rất khác nhau trong nhiều công trình

nghiên cứu. Theo tài liệu của Viện sức khoẻ Quốc Gia Hoa kỳ năm 1970, tỷ lệ

ARDS hàng năm ở quốc gia này khoảng 75 trƣờng hợp/100.000 dân

[24],[116]. Một vài công trình nghiên cứu có kết quả thấp hơn: 22 – 64/100.000

dân [116]. Luhr O.R. (1999) khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của hội nghị

thống nhất Châu Âu – Châu Mỹ về ARDS đã công bố, tỷ lệ ARDS là 13,5

trƣờng hợp/100.000 dân, với tỷ lệ tử vong là 41,2%[69].

Trong bỏng, tỷ lệ ARDS dao động trong khoảng 20 – 56% tùy thuộc

vào mức độ nặng của bệnh bỏng. Chung K.K. (2010), thông báo tỷ lệ ARDS

ở BN bỏng là 45%, đồng thời tỷ lệ tử vong tăng cao ở nhóm ARDS có bỏng

hô hấp so với nhóm không có bỏng hô hấp [34].

ARDS vẫn là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng vì tính chất bệnh

nặng cũng nhƣ tỷ lệ tử vong cao, có thể lên tới 70% [48], [56]. Trong bỏng, tỷ

lệ tử vong do ARDS cao hơn 40 – 90%. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong có thể do

sự khác biệt về nguyên nhân gây ARDS [100]. Nguyên nhân chính tử vong

thƣờng do nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng hơn là do các nguyên nhân tại

phổi [103],[111]. Nguyên nhân tử vong ở BN ARDS do nhiễm khuẩn huyết và

suy đa tạng là 30 – 50%, do nguyên nhân tại phổi chiếm 13 – 19%[103].

Nhiều thống kê cho thấy tỷ lệ tử vong ARDS đã giảm trong những năm

gần đây [43], [62], [103], [120]. Theo nghiên cứu của Milberg J.A. (1995), tỷ

lệ tử vong năm 1993 (36%) giảm rõ rệt so với năm 1983 (53 – 68%) [trích

103]. Năm 2009, Erickson S.E. công bố tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa từ năm

2004 – 2005 so với năm 1996 – 1997 (35% so với 26%, p <0,0005) [43].

Tỷ lệ tử vong giảm đƣợc giải thích do những tiến bộ trong điều trị chống

nhiễm khuẩn, chiến lƣợc TKNT tạo hợp lý và chế độ chăm sóc toàn diện [116].

1.2.3.2. Ở Việt Nam

Thống kê của Trần Thị Oanh (2006) tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa

Điều trị tích cực và Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5].

8

Trong bỏng, có một số nghiên cứu đề cập đến ARDS sau bỏng,

nhƣng các nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở nhận xét chứ chƣa đi sâu vào

nghiên cứu diễn biến ARDS, tỷ lệ ARDS và điều trị ARDS trong bỏng.

9

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây ARDS

ARDS thƣờng thấy xuất hiện sau một số yếu tố nguy cơ bao gồm: Yếu tố

nguy cơ trực tiếp (Hít phải dịch dạ dày, nhiễm trùng phổi do vi khuẩn hoặc do

virut, bỏng hô hấp, hít khí độc) và yếu tố nguy cơ gián tiếp (Nhiễm khuẩn huyết,

bỏng nặng, đa chấn thƣơng, viêm tuỵ cấp) [116] (bảng 1.2).

Theo Esteban A. (2004), tỷ lệ xuất hiện yếu tố nguy cơ gián tiếp cao hơn

có ý nghĩa so với yếu tố nguy cơ trực tiếp (85% so với 61%, p = 0,009) [44].

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ của ARDS

Nguy cơ trực tiếp Nguy cơ gián tiếp

Sặc phổi Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi.

Viêm phổi do vi khuẩn, virus... Đa chấn thƣơng

Bỏng hô hấp Sốc (sốc nhiễm khuẩn)

Nhồi máu phổi Truyền nhiều máu

Đụng giập phổi Bỏng

Ngạt nƣớc Cầu nối tim – phổi.

Viêm tụy cấp

*Nguồn: Theo Frutos – Vivar F. (2004) [48]

Ngoài ra một số yếu tố khác nhƣ: tuổi, nhiễm khuẩn, truyền máu, điểm

APACHE III cao đều có liên quan đến sự xuất hiện ARDS [6], [62], [63], [87].

Tuổi cao làm tăng nguy cơ xuất hiện ARDS. Nghiên cứu của Johnston

C.J. (2003) kết luận, tuổi từ 60 – 69 là yếu tố nguy cơ cao xuất hiện ARDS (OR:

2,93, 95%CI, 1,91 – 4,50) [63].

Một vài nghiên cứu nhấn mạnh yếu tố tuổi có liên quan đến sự xuất

hiện ARDS trong bỏng [35],[36]. Dancey D.R. (1999) kết luận tuổi có giá trị

tiên đoán ARDS (p = 0,03) [35].

Các nghiên cứu của Pepe P.E. (1982), flower A.A. (1983), Hudson L.D.

(1995) công bố nhiễm khuẩn là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn tới ALI/ARDS với

10

tỷ lệ 38% - 75% [trích 23]. Nghiên cứu của Meade M.O. (2008) cũng cho thấy

nguyên nhân phổ biến gây tổn thƣơng phổi trong ARDS là nhiễm khuẩn [74].

Mercat A. (2008) cho thấy tổn thƣơng phổi ở BNARDS là do sốc nhiễm khuẩn

và viêm phổi [75].

Tỷ lệ tử vong ở BNARDS do nguyên nhân nhiễm khuẩn cao hơn so các

nguyên nhân khác [96]. Rubenfeld G.D. (2005) nhận xét, tỷ lệ tử vong của

ARDS là 40,6% ở nhóm BNnhiễm khuẩn nặng do nguyên nhân tại phổi, 43,6%

do sặc phổi, 24% ở BNchấn thƣơng nặng [91]. Tuy nhiên, Agarwal R. (2008)

kết luận, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong ở BNARDS do nguyên nhân

tại phổi và nguyên nhân ngoài phổi (OR: 1,15, 95%CI, 0,87 – 1,51) [11].

Tổn thƣơng phổi cấp sau truyền máu (Transfusion-Related Acute Lung

Injury: TRALI) lần đầu tiên đƣợc báo cáo năm 1950.Cho đến 2004 định nghĩa

TRALI đƣợc thống nhất tại hội nghị thống nhất Tim Phổi Máu [50], [110] và

chia thành 2 hội chứng: hội chứng tổn thƣơng phổi cấp sau truyền máu sớm

(classic TRALI syndrome) và hội chứng tổn thƣơng phổi cấp sau truyền máu

muộn (delayed TRALI syndrome) [72], (bảng 1.3).

Hội chứng tổn thƣơng phổi cấp sau truyền máu sớm(classic TRALI

syndrome) xuất hiện sau truyền máu từ 2 - 6 giờ, tỷ lệ tử vong thấp (5 – 10%),

thƣờng sau truyền một đơn vị máu hoặc chế phẩm máu[72].

Hội chứng tổn thƣơng phổi cấp sau truyền máu muộn (delayed TRALI

syndrome) xuất hiện sau truyền một khối lƣợng máu lớn từ 6 – 72 giờ.Truyền

một khối lƣợng máu lớn là truyền trên 10 đơn vị khối hồng cầu hoặc máu toàn

phần trong vòng 12 giờ hoặc 15 đơn vị máu trong vòng 24 giờ, với tỷ lệ xuất

hiện ARDS sau truyền máu là rất cao 57% [72], tỷ lệ tử vong trên 40%[72].

Miller P.R. (2002) kết luận truyền 10 đơn vị máu trong vòng 24 giờ là

yếu tố nguy cơ độc lập với sự xuất hiện ARDS, với tỷ lệ lên tới trên 36% [76].

Nghiên cứu của Marik P.E. (2008) cũng cho kết quả tƣơng tự [72].

11

Gần đây, một số tác giả nhận thấy: truyền một khối lƣợng máu nhỏ cũng làm

tăng nguy cơ xuất hiện ARDS [51], [101]. Zilberberg M.D. (2007) quan sát thấy

nhiều BN đƣợc truyền khối lƣợng máu nhỏ (dƣới 3 đơn vị máu) cũng làm tăng nguy

cơ xuất hiện ARDS gấp 2 lần (OR: 2,19, 95%CI, 1,41 – 3,41, p = 0,0005) so với các

BN không truyền máu. Tuy nhiên, nhƣợc điểm của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ [121].

Tóm lại, các nghiên cứu đều nhất trí quan điểm càng nhiều yếu tố nguy

cơ thì khả năng xuất hiện ARDS càng cao. Theo Pepe P.E.(1985): một yếu tố

nguy cơ thì 25% tiến triến thành ARDS, hai yếu tố nguy cơ là 42%, 3 yếu tố

nguy cơ là 85% [1]. Nghiên cứu Oliveira R.H. (2006), 1 yếu tố nguy cơ: 13%

tiến triển thành ARDS, 2 yếu tố nguy cơ là 28,6%, 3 yếu tố nguy cơ là 42%, 4

yếu tố nguy cơ: 50% tiến triển thành ARDS[83].

ARDS trong bỏng đã đƣợc chú ý từ những năm 90 của thế kỷ 20 và là

một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở BNbỏng nặng [36]. Việc xác

định đƣợc các yếu tố nguy cơ ARDSrất có ích cho các nhà lâm sàng trong

công tác chẩn đoán sớm có chiến lƣợc đúng đắn trong điều trị.

Mosier M.J. (2012), đề cập đến yếu tố nguy cơ hiển nhiên nhƣ: Diện

tích bỏng chung, bỏng sâu lớn, bỏng hô hấp kết hợp là một trong những yếu

tố nguy cơ cao gây ARDS trong bỏng[80].

Bỏng hô hấp đƣợc nhấn mạnh có liên quan đến sự xuất hiện ARDS. BN

bỏng có bỏng hô hấp kết hợp 20% - 54% tiến triển thành ARDS phụ thuộc vào mức

độ của bỏng hô hấp [17], [20], [35], [36]. Massanes M.J. (1995) thấy trên 50% BN

bỏng hô hấp tiến triển thành ARDS [trích 79]. Babik J. (2008) công bố tỷ lệ ARDS

ở BN bỏng nhiệt có bỏng hô hấp kết hợp là 36% [17], tỷ lệ tử vong 77% [36].

Chỉ số bỏng (BI) đƣợc đo dựa vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏng

sâu. Diện tích bỏng chung và bỏng sâu càng lớn thì chỉ số bỏng càng cao.

Tanaka Y. (2007) công bố chỉ số bỏng ở nhóm sống cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm tử vong (66,8 ± 28,6 so với 12,8 ± 13,1, với p < 0,001) [107].

12

Chỉ số tiên lƣợng bỏng (PBI) là một chỉ số khá tiện ích cho việc tiên

đoán tình trạng BN bỏng, cũng nhƣ tỷ lệ tử vong trong bỏng. PBI đƣợc đo

dựa vào chỉ số bỏng và tuổi của BN. Đôi khi việc tiên đoán tình trạng bệnh

dựa vào chỉ số tiên lƣợng bỏng cũng không đƣợc chính xác, đặc biệt trong

trƣờng hợp BN cao tuổi hoặc có bệnh nặng kết hợp [107].

Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn toàn thân là những biến chứng

nặng nhất của bệnh bỏng và liên quan đến sự xuất hiện ARDS. Đặc biệt

nhiễm khuẩn huyết gram âm gây sốc nhiễm khuẩn dễ dẫn đến ARDS, làm

tăng tỷ lệ tử vong có thể lên tới 90% [7].

Ngoài ra, một số các yếu tố khác nhƣ truyền máu, điểm APACHE III

cao có vai trò trong phát triển ARDS [58]. Higgin S.(2007) đề cập đến ARDS

liên quan đến truyền máu và chế phẩm máu xuất hiện sau truyền 4 đơn vị máu

trong vòng 6 giờ ở BN bỏng[58].

Tuy nhiên, sự hạn chế của các nghiên cứu yếu tố nguy cơ ARDS trong

bỏng là nghiên cứu chƣa có hệ thống, một số kết luận mới chỉ dừng lại ở nhận

xét và chƣa nghiên cứu nào đề cập đến mối liên quan giữa số các yếu tố nguy

cơ khi kết hợp với nhau và mức độ xuất hiện ARDS trong bỏng.

1.2.5. Cơ chế bệnh sinh hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển trong bỏng

Cơ chế sinh bệnh học chính của ARDS là tổn thƣơng tế bào nội mạc và

biểu mô phế nang cùng với phản ứng viêm, dẫn đến hiện tƣợng tăng tính thấm

màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ

phổi và trong lòng các phế nang (PN)gây suy hô hấp cấp[106].

Sự hiết biết về cơ chế bệnh sinh ARDS trong bỏng chủ yếu do hội

chứng đáp ứng viêm hệ thống rầm rộ sau bỏng là nguyên nhân dẫn tới ARDS

[93], [116], hiện tƣợng thâm nhiễm bạch cầu ồ ạt vào khoảng kẽ phổi, trong

dịch phù PNvà phá hủy nghiêm trọng cấu trúc PNlà đáp ứng chính ARDS

trong bỏng. Tổn thƣơng tế bào nội mạc và hàng rào biểu mô PNlà điều kiện

tiên quyết dẫn tới ARDS, tăng tính thấm hàng rào mao mạch PNdẫn tới tràn

13

dịch phù vào lòng PN, bất hoạt lớp surfactant, tăng sức căng bề mặt PNvà

cuối cùng giảm độ giãn nở phổi [116], mất tính toàn vẹn của biểu mô PN thúc

đẩy hiện tƣợng dịch chuyển vi khuẩn và tăng tình trạng nhiễm khuẩn [26].

Hình 1.1: Phế nang bình thƣờng và phế nang tổn thƣơng trong giai đoạn cấp của ARDS

* Nguồn: theo Ware L.B. (2000)[116].

Ở giai đoạn cấp của ALI/ARDS: Tế bào biểu mô PN bị bong ra, cùng với

sự hình thành màng hyaline, màng đáy PN bị bong ra. Bạch cầu từ lòng mạch

thâm nhập vào khoảng không PN, lòng PN đầy dịch phù chứa nhiều protein.

Hiện tương đáp ứng viêm giải phóng các cytokine: IL1, IL6, IL8, IL10, TNFα.

Bạch cầu giải phóng ra các chất oxy hóa, protease, leukotrien, giải phóng ra

các phân tử tiền viêm (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu: Platelet-Activating Factor).

1.2.5.1. Tổn thương tế bào nội mạch và biểu mô phế nang

Tổn thƣơng tế bào nội mạc và biểu mô PN cùng với phản ứng viêm, dẫn

đến hiện tƣợng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù vào

khoảng kẽ phổi và trong lòng các PN gây suy hô hấp cấp [106].

Màng mao mạch PNđƣợc cấu tạo bởi hai lớp tế bào: lớp tế bào nội mạc

mao mạch phổi và lớp tế bào biểu mô PN.

14

Ở giai đoạn tổn thƣơng phổi cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến triển đƣợc

đặc trƣng bởi hiện tƣợng tràn dịch phù chứa nhiều protein vào lòng các PNdo

hậu quả của tăng tính thấm hàng rào mao mạch - phế nang [116],[118].

Tổn thƣơng tế bào nội mạc mao mạch phổi và biểu mô PNdo nguyên

nhân trực tiếp nhƣ chất độc, hít khí độc, dịch dạ dày, viêm phổi... làm mất tính

nguyên vẹn của biểu mô PN, tổn thƣơng các tế bào biểu mô typ II làm gián

đoạn khả năng vận chuyển dịch của biểu mô PN, làm giảm khả năng lƣu chuyển

dịch phù ra khỏi PN, làm giảm số lƣợng và lƣu chuyển chất surfactant [116].

Tổn thƣơng tế bào nội mạc mao mạch phổi do nguyên nhân ngoài phổi,

sau viêm tuỵ cấp, sốc nhiễm khuẩn có biến chứng suy đa tạng làm tăng tính

thấm mao mạch dẫn tới thoát dịch phù chứa nhiều chất có trọng lƣợng phân tử

cao (nhƣ protein, albumin) vào khoảng kẽ và vào các PNdẫn đến phù

phổi[116]. Nếu tổn thƣơng biểu mô PNnặng sẽ làm rối loạn tổ chức hoặc làm

mất khả năng sửa chữa biểu mô và có thể dẫn đến xơ hoá phổi.

1.2.5.2. Phản ứng viêm

Thƣờng xuyên có hiện tƣợng viêm trong giai đoạn cấp của ARDS, quá

trình viêm này đƣợc khởi động bằng hiện tƣợng thực bào và giải phóng các

cytokine nhƣ: IL1, IL6, IL8, IL10, TNFα (Tumor Necrosis Factor α) [12].

Các cytokine có tác dụng gây hoá ứng động và hoạt hóa các bạch cầu đa

nhân trung tính, giải phóng ra các chất oxy hoá khử, men tiêu protein,

leukotriene và các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet Activating factor: PAF). Là

nguồn gốc gây tổn thƣơng các tế bào biểu mô PN, tăng tính thấm mao mạch

PN, tăng thoát dịch vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các PN, làm giảm khả

năng khuyếch tán, trao đổi khí ở các PN, gây suy hô hấp cấp.Từ đó tạo ra vòng

xoắn bệnh lý và làm trầm trọng thêm các tổn thƣơng trong ARDS [6],[60].

1.2.5.3. Các cơ chế tổn thương khác

Sự bất thƣờng của hệ thống đông máu sẽ dẫn đến huyết khối fibrin-tiểu

cầu trong các mạch máu nhỏ và tiêu sợi huyết bị suy giảm trong các PNở xa

của phổi bị tổn thƣơng [115].

15

Bất thƣờng trong tổng hợp, thành phần và chức năng của surfactant, làm

xẹp PN. Trong lòng PNchứa đầy các tế bào trung mô và các sản phẩm của chúng

dọc theo các mạch máu mới [116].

1.2.5.4. Viêm phế nang xơ hoá

Hiện tƣợng viêm PNxơ hoá có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong,

những BN tử vong trong tình trạng này có tích tụ nhiều collagen và

fibronectin ở phổi khi mổ tử thi. Quá trình viêm PNxơ hoá có thể bị thúc đẩy

do các chất trung gian tiền viêm nhƣ IL1. Đồng thời, có sự xuất hiện sớm chất

tiền collagen III (procollagen III) trong các PNthƣờng kết hợp với tăng nguy

cơ tử vong [6], [56],[115].

1.2.6. Các giai đoạn tiến triển của tổn thƣơng phổi trong ARDS.

1.2.6.1. Giai đoạn tổn thương ban đầu

+ Tổn thƣơng trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc...).

+ Đáp ứng viêm (trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu

trung tính, đại thực bào), giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm nhƣ:

TNFα, Interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, IL-8.

+ Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm tổn thƣơng

tế bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang [61].

1.2.6.2. Giai đoạn sớm (xuất tiết) (ngày 1 - 3):

+ Tăng tính thấm màng mao mạch PN. Các PN bị đổ đầy các dịch tiết

giàu protein.

+ Tổn thƣơng PN lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô PN typ I, hình thành

màng hyaline và phù PN, shunt mao mạch phải trái rất lớn trong phổi. Suy hô

hấp do giảm oxy máu rất nặng [61].

1.2.6.3. Giai đoạn trung gian (tăng sinh): (3 -10 ngày):

Xâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ. Tăng sinh tế bào typ II,

thành các PN dày lên, các nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫn còn

nhìn thấy trên mô bệnh học. Giảm độ giãn nở của phổi [1], [61].