Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

==========

NGUYỄN HƯƠNG THANH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ TỔN THƯƠNG MẮT Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - 2010

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hóa có tốc độ phát triển rất

nhanh, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.

Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF): năm 1995

cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2005 có 151

triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Dự báo đến năm 2010 sẽ có 221 triệu

người mắc bệnh đái tháo đường [36]. Hiện nay khu vực châu Á - Thái Bình

Dương được xem như là điểm “nóng” của bệnh đái tháo đường. Mặt khác

nền kinh tế phát triển kéo theo lối sống công nghiệp làm giảm thiểu các hoạt

động thể lực, tình trạng dồi dào về thực phẩm, dư thừa về năng lượng, tốc độ

đô thị hóa nhanh cùng sự già đi của dân số thế giới đã thực sự là yếu tố thuận

lợi cho bệnh đái tháo đường tăng nhanh [45].

Ở Việt Nam, qua số liệu thống kê cho thấy bệnh đái tháo đường là một

bệnh thường gặp [22]. Năm 2001, lần đầu tiên một cuộc điều tra bệnh dịch tễ

học được tiến hành qui mô lớn ở bốn thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng

và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ đái tháo đường là 4% [4], [6].

Đái tháo đường là một bệnh tiến triển âm thầm, khi phát hiện đã có nhiều

biến chứng như: biến chứng tim mạch, thần kinh, thận, mắt, trong đó biến

chứng mắt là biến chứng rất hay gặp và thường dẫn tới mù lòa gây hậu quả

nặng nề [12], [25], [23]. Trong thực tế, hầu hết các nhà lâm sàng thường quan

tâm nhiều đến đánh giá kết quả điều trị, kiểm soát đường huyết và các biến

chứng về tim mạch mà ít quan tâm tới tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo

đường. Nhưng tại thời điểm chẩn đoán lâm sàng, người bệnh đái tháo đường

đã có biến chứng trong đó bệnh võng mạc có tới 35%, bệnh thần kinh ngoại

biên 12%, protein niệu 2,1% [6]. Với các tổn thương tại mắt ở bệnh nhân đái

tháo đường, hậu quả là không ít bệnh nhân bệnh tiến triển âm thầm, nặng nề,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

2

ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đây cũng là nguyên nhân quan trọng

dẫn tới tàn tật mù lòa, mất khả năng lao động, làm tăng gánh nặng cho gia

đình và cộng đồng. Các tác giả đều thống nhất cho rằng tỉ lệ bệnh mắt liên

quan tới bệnh đái tháo đường có thể được xem như là một chỉ số sớm cho các

cải thiện về chăm sóc ban đầu cho bệnh đái tháo đường [31], [33].

Các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường rất thường gặp: Ở

Mỹ đái tháo đường là nguyên nhân đầu tiên gây giảm thị lực và dẫn đến mù

lòa [4], [9]. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mù lòa tăng gấp

20 - 30 lần so với những người cùng tuổi cùng giới. Theo nghiên cứu của

Wisconsin tỉ lệ mắc mới hàng năm của mù lòa do đái tháo đường là

3.3/100.000 dân [6].

Tại Việt Nam, cho tới nay cũng đã có một số các tác giả đã nghiên cứu

về biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đường và cho các tỉ lệ mắc bệnh khác

nhau như: tại Hà Nội: 17,04%, tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí

Minh: 25,2% [16], [21].

Nhận thức được ý nghĩa và tầm quan trọng của việc phát hiện sớm biến

chứng mắt trong bệnh đái tháo đường, đồng thời góp phần vào công tác dự

phòng, kiểm soát và điều trị kịp thời biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo

đường, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở

bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

Nguyên" nhằm mục tiêu:

1. Xác định một số tổn thƣơng mắt trên lâm sàng ở bệnh nhân đái

tháo đƣờng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tổn thƣơng mắt ở bệnh nhân

đái tháo đƣờng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là

tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết

trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính thường kết

hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều

cơ quan đặc biệt là mắt, tim, thần kinh và mạch máu [27].

1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng

Trong những năm gần đây, ĐTĐ luôn là vấn đề sức khỏe lớn trên thế

giới, bệnh có tốc độ phát triển nhanh, vào những năm cuối của thế kỷ XX và

những năm đầu của thế kỷ XXI, ĐTĐ là bệnh không lây phát triển nhanh

nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước

phát triển. Điều đáng lo ngại là ĐTĐ đang tăng nhanh và cũng được xem là

đại dịch ở các nước đang phát triển, khu vực gia tăng mạnh nhất là châu Á và

châu Phi nơi đang có sự tăng trưởng mạnh về kinh tế. Tại châu Á năm 1995

có 62,5 triệu người đái tháo đường, dự kiến năm 2010 sẽ có 221 triệu người

đái tháo đường. Trên thế giới, dự báo năm 2025 sẽ có khoảng 300 - 330 triệu

người mắc căn bệnh này (WHO) [4], [48].

Bệnh ĐTĐ có liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc và khu vực địa

lý. Tỉ lệ ĐTĐ cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương, tiếp

theo là người Mỹ gốc Mêhicô, người Mỹ gốc Ấn Độ và người Đông Nam Á,

người Mỹ gốc Phi [54]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã dự báo ở các quốc gia

đang phát triển, tỉ lệ bệnh tăng gấp 1,5 lần vào những năm 2000 và sẽ tăng

gấp 3 lần vào khoảng năm 2025. Tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia

có nền kinh tế đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống,

về thói quen ăn uống nhất là lối sống ít hoạt động thể lực. Ở các nước phát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

4

triển bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ trung bình 6,2% (năm 2003), dự báo tỉ lệ này sẽ là

7,6% (năm 2025) [4], [5], [9].

Thông thường ĐTĐ được chia ra hai “kiểu bệnh lý” phụ thuộc vào trình

độ phát triển kinh tế [6]:

- Ở các nước đang phát triển, ĐTĐ thể thừa cân và béo phì thường thấy ở

lớp người có thu nhập cao, lao động nhẹ nhàng, tĩnh tại.

- Ở các nước phát triển, ĐTĐ thể thừa cân và béo phì lại thấy ở tầng lớp

dân nghèo, ít học, không có ý thức và kiến thức phòng bệnh.

Đặc điểm này được phản ánh khá rõ trong các điều tra dịch tễ về bệnh

ĐTĐ ở Việt Nam. Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương ở khu vực

Hà Nội năm 2002 tỉ lệ người mắc bệnh ĐTĐ thuộc nhóm lao động nhẹ hoặc

không lao động khá cao: 12,0%, nhóm lao động vừa và thấp 3,89% [4], [5].

Điều này nói lên vai trò của hoạt động thể lực. Song nhóm người lao động trí

óc tỉ lệ mắc bệnh là 3,9% mặc dù lao động của họ là tĩnh tại. Rõ ràng trình độ

văn hóa, kiến thức vệ sinh ăn uống tính hợp lý khoa học trong lựa chọn chế độ

ăn uống, ý thức về khả năng phòng bệnh … Những yếu tố giúp cho nhóm đối

tượng này có tỉ lệ bệnh thấp mặc dù trong nhóm này có nhiều yếu tố nguy cơ

không thể thay đổi được, trong đó có 2 yếu tố quan trọng là tuổi tác và nghề

nghiệp lao động tĩnh tại.

Người ta thấy việc chẩn đoán ĐTĐ giống như một tảng băng, phần nổi

(phần được chẩn đoán) chiếm một phần nhỏ, còn phần lớn chưa được chẩn

đoán (phần chìm của tảng băng). Nghiên cứu Aus Diab – Australia [14],

khẳng định rằng ở lứa tuổi ≥ 25 cứ một người được chẩn đoán có bệnh ĐTĐ

thì lại có một người chưa được chẩn đoán (tỉ lệ 50: 50). Các nghiên cứu khác

ở Nam Á hoặc người châu Phi, tỉ lệ này chiếm từ 22 - 23% [9].

Có nhiều yếu tố nguy cơ làm ĐTĐ trở thành “đại dịch”. Nguyên nhân

hàng đầu là giảm hoạt động thể lực và chế độ ăn uống giầu năng lượng, ít chất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

5

xơ. Đây cũng chính là nguyên nhân chính dẫn tới thừa cân béo phì - Căn bệnh

đặc trưng của thế kỷ. Bệnh béo phì, đặc biệt béo bụng được xem là yếu tố

“đương nhiên” tiến tới kháng insulin và hội chứng rối loạn chuyển hóa và

cũng đương nhiên tiến tới ĐTĐ, chiếm 1/4 dân số ở các nước công nghiệp

phát triển [7].

Ở Mỹ, từ năm 1990 - 1998, cân nặng trung bình của nam giới tăng 3,4

kg và nữ giới tăng 3,9 kg, tương đương với tỉ lệ bệnh ĐTĐ từ 4,9% - 6% [27].

Rối loạn dung nạp glucose và suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói sẽ làm

phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới ĐTĐ. Hiện nay, có từ 10 - 25% dân

số các nước phương Tây có rối loạn dung nạp glucose [40]. Ngoài ra có một

số yếu tố được coi có nguy cơ cao khác dễ có khả năng phát triển đến bệnh

ĐTĐ như: tuổi ≥ 45, người có BMI ≥ 25, người thân thế hệ cận kề bị bệnh

ĐTĐ, tăng huyết áp vô căn, phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ,

sinh con to ≥ 4 kg) [4], [6], [44].

1.2. Phân loại đái tháo đƣờng

Đái tháo đường được chia làm 2 loại [25]:

- Đái tháo đường týp 1:

Thường gặp ở người trẻ tuổi (<35 tuổi), thể trạng gày, triệu chứng xuất

hiện rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều và gày sút nhanh) khiến bệnh

nhân được chẩn đoán rất kịp thời. Tuy nhiên, biến chứng ở võng mạc thường

nặng hơn đái tháo đường týp 2 dù cho bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường

huyết tốt.

- Đái tháo đường týp 2:

Thường xuất hiện ở người từ sau tuổi 40 đến tuổi 70, thể trạng béo

(Chiếm 85% số người mắc bệnh ĐTĐ). Người bị đái tháo đường týp2 các

triệu chứng khởi phát lại biểu hiện âm thầm, đa số người bệnh được phát hiện

một cách rất tình cờ. Có rất nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp2 khi chẩn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

6

đoán ra thì tổn thương mắt đã ở giai đoạn gần mù. Có những người tình cờ

phát hiện ra đái tháo đường khi đi khám mắt [19], [51].

1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng

Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và

mức độ của các biến chứng. Các biến chứng của bệnh đái ĐTĐ thường là hậu quả

của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, hoặc do nhiễm khuẩn cấp tính.

Biến chứng vi mạch liên quan đến mạch máu nhỏ (võng mạc, thần kinh,

thận); biến chứng mạch máu lớn (tim, não, mạch máu ngoại vi), thậm chí các

biến chứng này có ngay tại thời điểm được phát hiện, nhất là ở người bệnh

ĐTĐ [18]. Đây là nguyên nhân không chỉ làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi

cá nhân, mỗi cộng đồng, mà còn là lý do chủ yếu làm suy giảm chất lượng

cuộc sống của người mắc bệnh ĐTĐ.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của tăng glucose máu trong quá

trình phát triển của các biến chứng ở người bệnh ĐTĐ typ1 và ĐTĐ typ2 đều

như nhau đối với các bệnh như: Bệnh tim, đột quỵ… loét bàn chân hoại thư

và cắt cụt chi dưới, giảm thị lực và mù lòa, rối loạn chức năng cương, các

biểu hiện khác của bệnh lý thần kinh [38].

Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh ĐTĐ là một trong 10 nguyên

nhân hàng đầu gây tử vong. Những nguyên nhân trực tiếp gây tử vong thường

là những biến chứng của bệnh ĐTĐ, trong đó hay gặp nhất là bệnh tim và đột

quỵ, chiếm 75% số tử vong của người ĐTĐ ở các nước phát triển. Tại nhiều

quốc gia đột quỵ và suy thận là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất của

người bị bệnh ĐTĐ. Ước tính tuổi thọ trung bình của bệnh nhân ĐTĐ giảm 5

- 10 năm so với người không bị ĐTĐ [7].

Ở nhiều nước đang phát triển, nguyên nhân phổ biến nhất buộc phải cắt cụt

chi là do nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ gây nhiễm trùng máu. Ở các quốc gia này, cắt

cụt chi do ĐTĐ chỉ đứng thứ 2 sau tai nạn xe máy và tai nạn công nghiệp.