Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số Cytokines huyết tương trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LÊ QUỐC TUẤN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM

LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ

CYTOKINES HUYẾT TƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN

MẮC BỆNH GAN MẠN DO RƯỢU

Chuyên ngành: Nội tiêu hóa

Mã số: 62.72.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: 1. PGS TS Trần Việt Tú

2. PGS TS Nguyễn Bá Vượng

THÁI NGUYÊN - 2020

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng

được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Lê Quốc Tuấn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN

Để có được những kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng, Bộ môn và các thầy giáo,

cô giáo, cán bộ Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã trang bị

cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành Luận án.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn

chân thành tới PGS.TS Trần Việt Tú – Nguyên Chủ nhiệm Khoa Bộ môn Nội

Tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y; PGS.TS Nguyễn Bá Vượng

– Chủ nhiệm khoa Máu - Độc xạ và Nghề nghiệp - Bệnh viện Quân y 103- Học

viện Quân y, là những người thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình

chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành

Luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm, các nhà khoa học, các cán bộ Bộ

môn Nội – Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, các thầy thuốc Khoa Nội

tiêu hóa, Khoa Sinh hóa, Khoa Huyết học và Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên, Bệnh viện Quân Y 103 đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho

tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu đề tài Luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và các cán bộ nhân viên Trung

tâm Nghiên cứu Ứng dụng Y Sinh Dược học – Học Viện Quân y đã nhiệt tình

hợp tác, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, các phòng ban chức năng và

toàn thể anh chị em đồng nghiệp Trung tâm Y tế Huyện Thanh Ba Phú Thọ đã

tạo điều kiện cho tôi được thâm gia và và hoàn thành khóa học.

Trong quá trình nghiên cứu hoàn thành Luận án, tôi đã nhận được sự động

viên, chia sẻ, giúp đỡ của gia đình, anh em, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân.

Tôi xin phép được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc.Xin trân trọng cảm ơn.

Lê Quốc Tuấn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

BGDR Bệnh gan do rượu

AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test

Xác định những rối loạn do sử dụng rượu

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ

ASH Alcoholic steatohepatitis – Viêm gan nhiễm mỡ

ALT Alanine transaminase

AST Aspartate transaminase

BAC Blood alcohol content – lượng rượu trong máu

BN Bệnh nhân

BC Bạch cầu

Cs Cộng sự

CYP2E1 Cytochrome P450 2E1

DNA Deoxyribonucleic acid

EASL European Association for the Study of the Liver

Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Âu

GGT Gamma glutamyl transferase

IL Interleukin

IFN Interferon

Hb Hemoglobin

HC Hồng cầu

HSC Hepatic stellate cell

NADH Nicotinamide adenine dinucleotidedehydrogenase

NADP Nicotinamide adenine dinucleotide photphate

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

NADPH2 Nicotinamide adenine dinucleotide photphate dạng khử

MCV Mean Corpuscular Volume

Thể tích trung bình hồng cầu

MDF Maddrey discriminant function

MEOS Microsomal ethanol oxidizing system

ROS Reactive oxygen species – loài oxy phản ứng

TNF-α Tumor necrosis factor-alpha

Yếu tố hoại tử u- alpha

TGF-β Transforming growth factors-beta

Yếu tố chuyển dạng beta

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 4

1. Ảnh hưởng của rượu với cơ thể .................................................................... 4

2. Đại cương bệnh gan do rượu......................................................................... 6

2.1. Yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu ....................................................... 6

2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu........................................................... 8

2.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan do rượu............................... 11

2.3.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 12

2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................... 15

2.4. Chẩn đoán xác định bệnh gan do rượu..................................................... 23

2.5. Tiên lượng ................................................................................................ 24

2.6. Điều trị...................................................................................................... 25

2.6.1. Ngừng rượu......................................................................................... 25

2.6.2. Liệu pháp dinh dưỡng thay thế........................................................... 25

2.6.3. Corticoid ............................................................................................. 26

2.6.4. Liệu pháp anticytokin ......................................................................... 26

2.6.5. Kháng thể anti-TNF-α ........................................................................ 26

2.6.6. Ghép gan............................................................................................. 27

3. Đặc điểm, chức năng và vai trò của cytokin đối với cơ thể người ............. 27

3.1. Khái niệm................................................................................................. 27

3.2. Chức năng ................................................................................................ 27

3.3. Ảnh hưởng của một số cytokin trong bệnh gan do rượu ......................... 28

3.3.1.TNF-α .................................................................................................. 30

3.3.2. IL-1β ................................................................................................... 32

3.3. IL-12......................................................................................................... 34

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

3.3.4. TGF-β.................................................................................................... 35

4. Tình hình nghiên cứu về cytokin ở bệnh gan do rượu............................... 37

4.1. Thế giới .................................................................................................... 37

4.2. Việt Nam .................................................................................................. 38

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 50

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu........................................ 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu .......................................... 41

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 42

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 42

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................... 42

2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................ 43

2.3.1. Chọn bệnh nhân.................................................................................. 43

2.3.2. Khám lâm sàng ................................................................................... 43

2.3.3. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu..................................................... 46

2.3.4. Kỹ thuật xét nghiệm một số chỉ số huyết học .................................... 47

2.3.5. Thực hiện sinh thiết gan ..................................................................... 48

2.3.6. Kỹ thuật xét nghiệm cytokin trong huyết tương ................................ 51

2.3.7. Phương tiện nghiên cứu...................................................................... 55

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 56

2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngvà nồng độ TNF-α,IL-12, IL-1β, TGF￾βhuyết tương ở bệnh nhân mắcbệnh gan mạn do rượu ................................ 56

2.4.2. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β trong huyết

tương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn

do rượu.......................................................................................................... 57

2.5. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu: ................................................ 58

2.6. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 59

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

2.7. Các biện pháp khống chế sai số và hạn chế của đề tài............................. 60

2.7.1. Các biện pháp khống chế sai số.......................................................... 60

2.7.2. Hạn chế của đề tài............................................................................... 61

2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 61

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự biến đổi nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β,

TGF-β trong huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu.................. 63

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-βtrong huyết tương

với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu.

73

Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................. 94

4.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β

trong huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu. ......................... 94

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-12, IL-1β, TGF-β huyết tương với đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn do rượu. ............. 105

KẾT LUẬN.................................................................................................. 113

KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 115

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ

CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN........................... 116

TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 117

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Phương pháp định lượng một số chỉ số sinh hóa máu.................... 47

Bảng 2.2. Phân nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu theo tổ chức Y tế thế giới năm

2011 ................................................................................................................. 58

Bảng 3.1. Đặc điểm về một số triệu chứng lâm sàng của BN mắc BGDR .... 64

Bảng 3.2. Đặc điểm về một số chỉ số huyết học của BN mắc BGDR............ 65

Bảng 3.3. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa của BN mắc BGDR................... 66

Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số enzyme gan của BN mắc BGDR......................... 67

Bảng 3.5. Đặc điểm về tình trạng nhiễm mỡvà một số chỉ tiêu tổn thương gan

do rượu của BN mắc BGDR.......................................................... 68

Bảng 3.6. Đặc điểm giai đoạn và mức độ xơ hóa gan theo Metavir ở BN mắc

BGDR ............................................................................................ 69

Bảng 3.7. Sự khác biệt của các cytokin giữa nhóm bệnh và nhóm người khỏe

mạnh............................................................................................... 73

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với nhóm tuổi của BN mắc BGDR... 73

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa TNF-α(pg/mL) với một số chỉ số huyết học của

BN mắc BGDR.............................................................................. 74

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với một số chỉ số sinh hóa của

BN mắc BGDR.............................................................................. 75

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với enzym gan của BN mắc

BGDR ............................................................................................ 76

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với một số đặc điểm mô bệnh

học của BN mắc BGDR................................................................. 76

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TNF-α (pg/mL) với mức độ xơ hóa và giai đoạn

bệnh của BN mắc BGDR............................................................... 78

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với nhóm tuổi của BN mắc BGDR.... 78

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L)với một số chỉ số huyết học của BN

mắc BGDR..................................................................................... 79

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với một số chỉ số sinh hóa của BN

mắc BGDR..................................................................................... 80

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với enzym gan của BN mắc BGDR

........................................................................................................ 81

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với một số đặc điểm mô bệnh học của

BN mắc BGDR.............................................................................. 81

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa IL-12 (ng/L) với mức độ xơ hóa và giai đoạn

bệnh của BN mắc BGDR............................................................... 82

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với nhóm tuổi của BN mắc BGDR.. 83

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với một số chỉ số huyết học của

BN mắc BGDR.............................................................................. 83

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L)với một số chỉ số sinh hóa của BN

mắc BGDR..................................................................................... 84

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với enzym gan của BN mắc BGDR. 85

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với một số đặc điểm mô bệnh học của

BN mắc BGDR.............................................................................. 85

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa IL-1β (ng/L) với mức độ xơ hóa và giai đoạn

bệnh của BN mắc BGDR............................................................... 86

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L) với nhóm tuổi của BN mắc BGDR.... 87

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L) với một số chỉ số huyết học của

BN mắc BGDR.............................................................................. 87

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L)với một số chỉ số sinh hóa của BN

mắc BGDR..................................................................................... 88

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L)với enzym gan của BN mắc BGDR...... 89

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.30. Mối liên quan giữa TGF-β với một số đặc điểm mô bệnh học của

BN mắc BGDR.............................................................................. 89

Bảng 3.31. Mối liên quan giữa TGF-β (ng/L) với mức độ xơ hóa và giai đoạn bệnh của

BN mắc BGDR.............................................................................. 90

Bảng 3.32. Mối tương quan giữa 4 cytokin trong huyết tương ở BN mắc bệnh gan mạn

do rượu............................................................................................ 91

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BIỂU ĐÒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của BN mắc BGDR .................................. 63

Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa TGF-β với IL-1β...................................... 92

Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữaTGF-β với TNF-α.................................... 93

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp với các dải xơ............................... 22

Hình 1.2. Gan nhiễm mỡ giọt lớn kết hợp thoái hóa phì đại tế bào gan, thâm

nhiễm nhiều tế bào viêm và thể Mallory ....................................... 22

Hình 1.3. Xơ hóa bắc cầu khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy tiến triển tới

xơ gan............................................................................................. 23

Hình 1.4. Sơ đồ vai trò của các cytokin trong bệnh gan do rượu ................... 28

Hình 1.5. Quá trình tổn thương cấu trúc của tế bào gan liên quan với TNF-α ... 30

Hình 1.6. Vai trò của IL-1β, TNF-α trong viêm gan do rượu......................... 33

Hình 1.7. Vai trò IL-12 trong bệnh gan do rượu............................................. 34

Hình 1.8. Vai trò của TGF-β, TNF-α, IL-1…liên quan đến quá trình viêm, xơ

hóa, hoại tử và chết theo chương trình của tế bào gan................... 35

Hình 2.1. Súng sinh thiết có gắn kim sinh thiết gan ....................................... 50

Hình 2.2. Kính hiển vi điện tử Leica của Đức ................................................ 51

Hình 2.3. Nguyên lý xét nghiệm định lượng cytokin máu bằng phương pháp

ELISA (Theo hướng dẫn của nhà sản xuất)................................... 53

Hình 2.4. Hệ thống máy tính và đầu đọc ELISA............................................ 53

Hình 3.1. Tiêu bản TN 26 (BN Ma Văn Đ 46 tuổi) nhuộm HE, độ phóng đại

1000 lần.......................................................................................... 70

Hình 3.2. Tiêu bản TN 32 (BN Phạm Văn M 64 tuổi) nhuộm HE, độ phóng đại

1000 lần.......................................................................................... 70

Hình 3.3. Tiêu bản TN 62 (BN Lê Công B 50 tuổi) nhuộm HE, độ phóng đại

1000 lần.......................................................................................... 71

Hình 3.4. Tiêu bản TN 82 (BN Nguyễn Xuân H 63 tuổi) nhuộm HE, độ phóng

đại 1000 lần.................................................................................... 72

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Chuyển hoá ethanol.......................................................................... 4

Sơ đồ 1.2. Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol ....................................................... 4

Sơ đồ1.3. Giai đoạn 2,3 quá trình chuyển hoá ethanol...................................... 5