Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, tình trạng kháng Insulin và hiệu quả can thiệp ở người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ THỊ KIM THANH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ,

TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN VÀ HIỆU QUẢ

CAN THIỆP Ở NGƢỜI CAO TUỔI MẮC

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ THỊ KIM THANH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ,

TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN VÀ HIỆU QUẢ

CAN THIỆP Ở NGƢỜI CAO TUỔI MẮC

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

Chuyên ngành: Nội – Nội tiết

Mã số : 62.72.20.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Phạm Thắng

HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban

giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp

Trƣờng Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện lão khoa trung ƣơng đã

giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản

luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Phạm Thắng, ngƣời thầy

đã tận tâm hƣớng dẫn, giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi

định hƣớng nghiên cứu và hoàn thành các nội dung của công trình này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS. TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ,

ngƣời thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu và luôn giúp đỡ, động viên tôi

trong cuộc sống và quá trình học tập, nghiên cứu, viết luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô Bộ môn Nội tổng hợp đã tận

tình dạy bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm

việc, học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Quý Thầy, Cô trong hội đồng khoa học đã

tận tình chỉ bảo, hƣớng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên

cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình và tạo điều kiện để tôi

hoàn thành nghiên cứu của tập thể cán bộ nhân viên Bệnh viện lão khoa trung

ƣơng, Khoa Nội tiết chuyển hóa, Phòng Đào tạo và nghiên cứu khoa học,

Khoa sinh hóa Bệnh viện lão khoa trung ƣơng.

Có đƣợc thành quả nhƣ ngày hôm nay tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân

thành tới cha mẹ, chồng, con và những ngƣời thân trong gia đình, cùng bạn

bè, đồng nghiệp đã dành những tình cảm yêu thƣơng, thƣờng xuyên giúp đỡ,

động viên, chia sẻ, khích lệ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình

học tập và nghiên cứu.

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia nghiên

cứu và đóng góp vào thành công của đề tài

Hồ Thị Kim Thanh

LỜI CAM ĐOAN

Được sự đồng ý của các tác giả có tên trong bài báo và cho phép sử

dụng số liệu cuả bài báo, của đề tài nghiên cứu cấp Bộ vào nội dung luận

án, tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu khoa học này là của tôi, do

chính tôi thực hiện dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Thầy hướng dẫn, không

sao chép của nghiên cứu khác. Những kết quả công bố trong nghiên cứu

hoàn toàn trung thực và khách quan.

Hà Nội, ngày 2 tháng 8 năm 2013

Tác giả luận án

Hồ Thị Kim Thanh

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BMI (Body mass index) Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ Đái tháo đƣờng

EDV (endothelium-dependent vasodilation) giãn mạch qua trung gian nội

mạc

FFA (Free fatty acid) Acid béo tự do

GLUT4 (Glucose Transporter 4) Chất vận chuyển glucose 4

HCCH Hội chứng chuyển hóa

HDL (High density lipoprotein) Lipoprotein tỉ trọng cao

hsCRP (high sensitivity C-reactive protein) Protein C phản ứng độ nhạy cao

IDF (International Diabetes Federation) Liên đoàn đái tháo đƣờng thế giới

IL Interleukin

IRS-1 (Insulin receptor substrate-1) Thụ thể insulin loại 1

LDL (Low density lipoprotein) Lipoprotein tỉ trọng thấp

NCEP ATP III (National Cholesterol Educated Program Adult Treatment Panel)

Chƣơng trình giáo dục quốc gia về cholesterol - Hƣớng dẫn điều trị

cho ngƣời trƣởng thành

NF-kB (Nuclear factor) Yếu tố nhân

NMCT Nhồi máu cơ tim

NO Nitric oxide

PAI (Plasminogen activator inhibitor) Ức chế hoạt hóa plasminogen

PI3K Phosphatidylinositol 3-kinase

RLLP Rối loạn lipid máu

sICAM-1 soluble intercellular adhesion molecule-1

sVCAM-1 soluble vascular cell adhesion molecule-1

THA Tăng huyết áp

TNFα (Tumor necrosis factor) Yếu tố hoại tử u

VLDL (Very low density lipoprotein) Lipoprotein tỉ trọng rất thấp

WHO (World Health Organization) Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3

1.1. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA........................................................................ 3

1.1.1. Khái niệm.........................................................................................3

1.1.2. Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ....................................................5

1.1.3. Sinh lý bệnh hội chứng chuyển hóa .................................................8

1.1.4. Hội chứng chuyển hóa và các bệnh liên quan................................14

1.1.5. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ....................................................16

1.1.6. Điều trị và dự phòng hội chứng chuyển hóa..................................19

1.2. KHÁNG INSULIN VÀ CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN..............23

1.2.1. Định nghĩa kháng insulin ...............................................................23

1.2.2. Các nguyên nhân gây kháng insulin ..............................................24

1.2.3. Kháng insulin và các rối loạn trong hội chứng chuyển hóa...........26

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........38

2.1. XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở NGƢỜI CAO

TUỔI MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA.......................................................38

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................38

2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................39

2.2. MÔ TẢ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG

CHUYỂN HÓA Ở NGƢỜI CAO TUỔI..............................................................42

2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................42

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................42

2.2.3. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................42

2.2.4. Phƣơng pháp và công cụ thu thập số liệu ......................................43

2.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH CAN THIỆP TẠI CỘNG

ĐỒNG ĐỐI VỚI NGƢỜI CAO TUỔI MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN

HÓA..........................................................................................................................44

2.3.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................44

2.3.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..................................................44

2.3.3. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu..........................................................44

2.3.4. Phƣơng pháp can thiệp...................................................................45

2.3.5. Cách đánh giá hiệu quả can thiệp...................................................47

2.4. CÁCH THU THẬP THÔNG TIN VÀ THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU..........49

2.5. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU......................51

2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU.............................................................................................53

2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................................54

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................55

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG CHUYỂN

HÓA Ở NGƢỜI CAO TUỔI.................................................................................55

3.1.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu tại 2 phƣờng.....................55

3.1.2. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở ngƣời cao tuổi tại hai

phƣờng theo tiêu chuẩn NCEP ATP III chỉnh sửa cho ngƣời châu Á.........56

3.1.3. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở ngƣời cao tuổi ........................57

3.2. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở NGƢỜI CAO

TUỔI MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA.......................................................60

3.2.1. Chẩn đoán kháng insulin bằng phƣơng pháp trực tiếp và gián tiếp....... 60

3.2.2. Đánh giá mức độ tƣơng quan giữa các phƣơng pháp chẩn

đoán kháng insulin gián tiếp với phƣơng pháp trực tiếp .........................64

3.2.3. Điểm cắt của nồng độ insulin máu lúc đói và HOMA-IR để

chẩn đoán kháng insulin máu ở ngƣời cao tuổi .......................................65

3.2.4. Đánh giá tình trạng kháng insulin ở ngƣời cao tuổi tại 2

phƣờng......................................................................................................67

3.3. HIỆU QUẢ MÔ HÌNH CAN THIỆP HỘI CHỨNG CHUYỂN

HÓA TẠI CỘNG ĐỒNG.......................................................................................69

3.3.1. Thay đổi các thành phần của hội chứng chuyển hóa .....................69

3.3.2. Thay đổi về hành vi sức khỏe của ngƣời cao tuổi .........................75

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................77

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG CHUYỂN

HÓA Ở NGƢỜI CAO TUỔI.................................................................................77

4.2. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở NGƢỜI CAO

TUỔI MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA.......................................................86

4.3. HIỆU QUẢ CAN THIỆP HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TẠI

CỘNG ĐỒNG NGƢỜI CAO TUỔI ....................................................................97

KẾT LUẬN...................................................................................................111

KIẾN NGHỊ..................................................................................................113

DANH MỤC BÀI BÁO KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của WHO ...................6

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của NCEP/ATP III........... 7

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của IDF.............................. 7

Bảng 1.4. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở những đối tƣợng có nguy cơ cao...... 18

Bảng 2.1. Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới áp

dụng cho khu vực Đông Nam Á năm 2000 ...................................51

Bảng 2.2. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII ............................................52

Bảng 3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu tại hai phƣờng ...................55

Bảng 3.2. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa của ngƣời cao tuổi tại 2

phƣờng............................................................................................56

Bảng 3.3. Tỉ lệ mắc các yếu tố thành phần của hội chứng chuyển hóa ở

ngƣời cao tuổi.................................................................................57

Bảng 3.4. Tỉ lệ mắc phối hợp các thành phần của hội chứng chuyển hóa

ở ngƣời cao tuổi tại 2 phƣờng ........................................................58

Bảng 3.5. Một số yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa ở ngƣời cao tuổi ..... 59

Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng nhóm đối tƣợng nghiên cứu tại bệnh viện .......60

Bảng 3.7. Một số đặc điểm sinh hóa của đối tƣợng nghiên cứu tại bệnh

viện .................................................................................................61

Bảng 3.8. Kết quả nghiệm pháp Hyperinsulinemic-Euglycemic Clamp.........62

Bảng 3.9. Giá trị trung bình của các chỉ số gián tiếp đánh giá kháng

insulin .............................................................................................63

Bảng 3.10. Mức độ tƣơng quan giữa các chỉ số gián tiếp đánh giá kháng

insulin so với nghiệm pháp kẹp bình đƣờng tăng insulin máu ......64

Bảng 3.11. Giá trị insulin máu lúc đói và HOMA-IR ở ngƣời cao tuổi tại 2

phƣờng.............................................................................................67

Bảng 3.12. Huyết áp tâm thu và tâm trƣơng (mmHg) trung bình ở thời

điểm trƣớc và sau can thiệp trên những ngƣời có hội chứng

chuyển hóa......................................................................................69

Bảng 3.13. Các chỉ số BMI, vòng bụng trung bình ở thời điểm trƣớc và

sau can thiệp ở ngƣời cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa ...........71

Bảng 3.14. Tỉ lệ thừa cân, béo phì, béo bụng trƣớc và sau can thiệp ở

ngƣời cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa ....................................72

Bảng 3.15. Các chỉ số lipid, glucose máu trung bình trƣớc và sau can

thiệp ở ngƣời cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa .......................73

Bảng 3.16. Mức độ đề kháng insulin trƣớc và sau can thiệp...........................74

Bảng 3.17. Thay đổi thói quen của ngƣời cao tuổi mắc hội chứng

chuyển hóa trƣớc và sau can thiệp .................................................75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tại Hoa Kỳ...............................18

Biểu đồ 3.1. Tần xuất các rối loạn thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi mắc hội

chứng chuyển hóa ........................................................................58

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ kháng insulin dựa vào nồng độ insulin máu lúc đói và

chỉ số HOMA-IR..........................................................................68

Biểu đồ 3.3. Chỉ số huyết áp trung bình của ngƣời cao tuổi mắc hội

chứng chuyển hóa ở phƣờng Cộng Hòa trong 12 tháng ..............70

Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ điều trị đạt huyết áp mục tiêu..............................................71

Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở ngƣời cao tuổi tại một số

quốc gia ........................................................................................79

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh hội chứng chuyển hóa ...........................................9

Sơ đồ 1.2 Béo phì liên quan với kháng insulin qua con đƣờng nội tiết,

viêm và thần kinh ............................................................................11

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................48

Hình 1.1: Proinsulin tăng bất thƣờng ở các BN ĐTĐ týp 2. ...........................25

Hình 3.1. Đƣờng cong ROC biểu thị các giá trị insulin máu lúc đói để

chẩn đoán kháng insulin ở bệnh nhân có hội chứng chuyển

hóa theo nghiệm pháp kẹp Hyperinsulinemic-Euglycemic

Clamp ..............................................................................................65

Hình 3.2. Đƣờng cong ROC biểu thị các giá trị HOMA-IR để chẩn đoán

kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo có hội chứng chuyển hóa .......66

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng chuyển hóa là nhóm các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì,

rối loạn chuyển hóa glucose, kháng insulin, tăng huyết áp và rối loạn chuyển

hóa lipid máu, tƣơng tác theo nhiều cơ chế phức tạp làm tăng nguy cơ mắc

bệnh tim mạch, đái tháo đƣờng typ 2, ung thƣ, rối loạn nhận thức… gây

những tổn thất lớn về mặt kinh tế xã hội và đƣợc coi là đại dịch toàn cầu. Cơ

chế gây bệnh chƣa rõ ràng nhƣng tình trạng béo bụng và kháng insulin đƣợc

chứng minh là nguyên nhân chính. Gần đây các rối loạn khác nhƣ tình trạng

tiền viêm mạn tính, tiền tăng đông mạn tính, gan nhiễm mỡ và gen cũng đóng

góp vào bệnh cảnh của hội chứng chuyển hóa, làm cơ chế sinh bệnh càng

phức tạp hơn [1]. Có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán kháng insulin, nên chọn

phƣơng pháp nào để đánh giá chính xác, thuận tiện trong các nghiên cứu lâm

sàng và cộng đồng là vấn đề đƣợc nhiều nhà khoa học quan tâm. Ở Việt Nam

hiện chƣa có nghiên cứu nào đề cập vấn đề này ở đối tƣợng ngƣời cao tuổi.

Ƣớc khoảng 20-25% ngƣời trƣởng thành trên toàn thế giới mắc hội

chứng chuyển hóa. Họ có nguy cơ tử vong tăng gấp 2 lần, nguy cơ bị nhồi

máu cơ tim tăng 10,56 lần, đột quỵ tăng 3 lần, nguy cơ mắc đái tháo đƣờng

typ 2 tăng gấp 5 lần so với những ngƣời không mắc hội chứng chuyển hóa

[2]. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc. Các

vùng địa lý, các dân tộc khác nhau có tỉ lệ mắc khác nhau. Tỉ lệ mắc bệnh

tăng dần theo tuổi. Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc các bệnh tim mạch chuyển

hóa càng cao [3-5]. Hội chứng này ở ngƣời cao tuổi còn có nhiều đặc điểm và

nguy cơ khác ngƣời trẻ tuổi. Tiếp cận điều trị hội chứng chuyển hóa là chúng

ta can thiệp vào giai đoạn sớm, nhằm hạn chế tỉ lệ mắc các bệnh tim mạch và

đái tháo đƣờng. Trong các phƣơng pháp điều trị, việc thay đổi lối sống là nền

tảng và có vai trò rất quan trọng [6;7]. Muốn can thiệp hiệu quả chúng ta cần