Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

Viện Vệ sinh Dịch tễ TW

Phạm Thu Hiền

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm

sàng viêm phổi không điển hình do vi

khuẩn ở trẻ em

Chuyên ngành: Dịch tễ học. Mã số: 62 72 01 17

Họ và tên nghiên cứu sinh: Phạm Thu Hiền

Họ và tên người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS Đào Minh Tuấn

2. PGS.TS Phan Lê Thanh Hương

2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5

tuổi. Theo báo cáo của Qũy Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi mỗi năm

trên toàn thế giới [19]. Tử vong do viêm phổi chiếm 19% trong tổng số trẻ tử

vong dưới 5 tuổi ở các nước phát triển [186].

Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do vi rút, vi khuẩn và các

sinh vật khác [189]. Trong đó, tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm

một vai trò quan trọng [38], [54], [209]. Tuy nhiên, ở các nước đang phát

triển trong đó có Việt Nam còn chưa được nghiên cứu nhiều [15],[16]. Theo

Forest và cs, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong số viêm phổi mắc

phải cộng đồng ở châu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là 91%. Châu

Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74%. Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc

là 21% và tỷ lệ được điều trị là 57%. Tại châu Á/ Phi, tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ

được điều trị là 10% [74].

Viêm phổi điển hình do Streptococus pneumoniae, Hemophilus

influenzae, Moracella catarhalis… nhạy cảm với một số dòng kháng sinh

cefalosporin, β lactam… trong khi viêm phổi không điển hình do

Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C.

pneumoniae) và Legionella pneumophila(L. pneumophila) chủ yếu nhạy

cảm với dòng kháng sinh nhóm macrolide, quinolone và tetracycline [65],

[93] [203].

Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình khó

khăn do phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh

học thì cho kết quả muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp [56], [167].

Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán

chính xác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh [40], [45], [64]. Tại

Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến

trung ương và các trung tâm y tế lớn. Viêm phổi không điển hình đa số phải điều

2

trị theo kinh nghiệm. Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh,

kéo dài thời gian điều trị [7], [106].

Viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae, C. pneumoniae có

thể lâm sàng nhẹ hoặc tự giới hạn [106], [161]. Viêm phổi do L.

pneumophila hay gây viêm phổi nặng, tỷ lệ tử vong cao [141]. Viêm phổi

không điển hình nặng được mô tả trong các trường hợp: suy đa tạng [57],

[116], có biểu hiện ngoài phổi như: tổn thương hệ thần kinh [38], huyết

học [100], tổn thương tim, tổn thương da, rối loạn điện giải; Mắc bệnh mạn

tính, suy giảm miễn dịch [67]; Đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc vi rút

[90], [120].

Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình ở trẻ em có xu hướng tăng lên,

nhất là do M. pneumoniae [9], [15], [16]. Viêm phổi do C. pneumoniae và L.

pneumophila chưa được quan tâm nghiên cứu.

Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của

viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, áp dụng kỹ thuật

chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng

phương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kiểm chứng

bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết và

vấn đề nghiên cứu có tính phổ biến.

Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học,

lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em” nhằm hai mục

tiêu nghiên cứu sau đây:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm phổi không

điển hình do Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae và

Legionella pneumophila ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ

tháng 07/ 2010 đến 3/2012.

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh viêm

phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em.

3

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Một số khái niệm

 Viêm phổi không điển hình

Viêm phổi do M. pneumoniae đã được công nhận từ nhiều năm trước

khi nhận dạng bản chất của tác nhân gây bệnh. Sự thất bại trong việc sử dụng

sulfonamides hoặc penicillin để điều trị viêm phổi đã phân biệt được tác nhân

gây viêm phổi do M. pneumoniae hay viêm phổi điển hình do phế cầu

(pneumococci). Việc không đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được nghĩ là

“không điển hình” (atypical). Thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi để nói tới

bệnh viêm đường hô hấp do M. pneumoniae đối với con người [212]. Sau đó,

các tác nhân khác gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đã được đưa vào nhóm

viêm phổi không điển hình như C. pneumoniae, L. pneumophila... [11].

 Đồng nhiễm

Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra. Khi

đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động

gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm [8].

 Bội nhiễm

Trong khi bệnh đang tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ

điều kiện thuận lợi đó mà xâm nhập cùng gây bệnh thì gọi là nhiễm trùng thứ

phát hay bội nhiễm [8].

 Viêm phổi không điển hình đơn thuần

Bệnh nhân mắc viêm phổi chỉ do một tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi

không điển hình gây nên.

 Viêm phổi không điển hình đồng nhiễm trong nhóm

Bệnh nhân mắc viêm phổi do từ hai tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi

không điển hình gây nên.

 Viêm phổi không điển hình đồng nhiễm ngoài nhóm

Tình trạng trẻ mắc viêm phổi do hai hay nhiều tác nhân vi sinh gây

nên, trong đó một tác nhân là do ít nhất một trong ba vi khuẩn gây viêm

phổi không điển hình gây nên.

4

1.2. Lịch sử nghiên cứu viêm phổi không điển hình do Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila.

1.2.1. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Vi khuẩn Mycoplasma đầu tiên được phân lập từ môi trường nuôi cấy

bệnh phẩm viêm phổi ở bò có tên Mycoplasma mycoides do Nocad và Roux

công bố năm 1898 [160]. Năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma là vi

khuẩn dạng L, không có thành tế bào, sống cộng sinh với các vi khuẩn có

thành tế bào khác [122]. Dienes và Edsall lần đầu tiên đã phân lập được

Mycoplasma từ một ổ áp xe hạch ở người vào năm 1937 [61]. Năm 1938,

Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người, với thuật ngữ viêm

phổi không điển hình tiên phát [180]. Năm 1941, Eaton đã thành công trong

việc gây viêm phổi ở chuột bởi các mẫu đờm lấy từ bệnh nhân bị viêm phổi

không điển hình tiên phát [66]. Vi sinh vật này được đặt tên là tác nhân

Eaton, lúc đầu được cho là virut cho đến khi Liu (1957) phát hiện các kháng

sinh có thể tác động lên nó [132]. Năm 1961, Marmion và Goodburn công

nhận tác nhân Eaton là PPLO và nó không phải là vi rút [140]. Đến năm

1963, Chanock và cộng sự đã thành công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton

trong môi trường không có tế bào và gọi nó là M. pneumoniae [48].

Trong các loài Mycoplasma gây bệnh ở người, M. pneumoniae được

nghiên cứu nhiều nhất. Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu về sinh

học tế bào, đáp ứng miễn dịch, các kỹ thuật phát hiện M. pneumoniae

trong phòng thí nghiệm, dịch tễ học và vai trò gây bệnh đường hô hấp

của M. pneumoniae [212].

1.2.2. Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

Năm 1965 Woolridge lần đầu tiên phân lập được vi khuẩn tại ổ viêm kết

mạc ở trẻ nhỏ tại Đài Loan và được đặt tên là TW 183 [227]. Đến năm 1983

Grayston lần đầu tiên phân lập được Chlamydia từ bệnh phẩm đường hô hấp với

tên gọi AP-39 [88]. Sau đó được đổi tên là TWAR và được sử dụng trong các

phòng xét nghiệm. Grayston cho rằng bệnh đã lưu hành trong dân cư từ nhiều

thập kỷ trước [87]. Hiện nay, tên C. pneumoniae vẫn được sử dụng trong đa số

các ấn phẩm khoa học [161].

5

1.2.3. Viêm phổi do Legionella pneumophila

Năm 1943 lần đầu tiên vi khuẩn L. pneumophila được phân lập bởi

Tatlok [201]. MacDade và cs (1977) đã sử dụng phương pháp cô lập rickettsia

để phát hiện Legionella [146]. Năm 1979 các chi của Legionella được Fraser

phân lập từ ổ dịch xảy ra ở Phyladelphya – Mỹ [78]. Dondero [62], Glick [83]

nhận ra môi trường truyền bệnh qua nguồn không khí ô nhiễm, tháp làm mát,

hệ thống nước. Katz (1987) phát hiện môi trường thích hợp cho sự nhân lên của

Legioella là 25- 420

c, tối ưu là 350

c [117]. Năm 1996 Fields đã công bố

Legionella là vi khuẩn ký sinh nội bào trong nguyên sinh động vật nước ngọt

cũng như động vật có vú [71]. Benson (1998) phân chia Legionella thành các

loài và các typ huyết thanh [36].

1.3. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình do Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

 Tác nhân vi sinh Mycoplasma pneumoniae

 Vị trí và phân loại Mycoplasma pneumoniae

Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes

[212]. Phân loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ

và khoảng 200 loài đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có

xương sống, động vật chân đốt và thực vật. M. pneumoniae là một thành viên

trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp Mycoplasmatales [21].

 Hình thái học và cấu trúc của Mycoplasma pneumoniae

 Cấu trúc tế bào Mycoplasma pneumoniae

M pneumoniae là loại vi sinh vật rất nhỏ có cấu trúc 300-500 nm. Các

vi khuẩn này thiếu thành tế bào do vậy chúng có nhiều hình và mềm dẻo.

Khuẩn lạc điển hình của M. pneumoniae khi nuôi cấy trong môi trường được

làm giàu như thạch SP4 hiếm khi vượt quá 100µm và phải sử dụng kính hiển vi

đa lập thể mới quan sát được đặc điểm hình thái của chúng [21], [212].

6

Hình 1.1: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển

trên môi trường thạch SP4 [212].

 Cấu trúc phân tử Mycoplasma pneumoniae

Bộ gen của M. pneumoniae đã được Himmelreich giải trình tự vào năm

1996, bao gồm 816.394bp với 687 gen [103]. Cấu trúc gen học của M.

pneumoniae gồm khoảng 800-850 cặp KB, chứa một gen RNA, cấu trúc RNA

được sắp xếp theo thứ tự 5’

-16S -23S - 5S - 3. Trong nhân có hai loại protein

rất quan trọng gây ra đáp ứng miễn dịch là protein kết dính P1 và protein kết

dính gián tiếp lên các tế bào bằng cách nhận diện các glycolypid trên bề mặt

hoặc các sialoglycosaccharide alpha 2-3 nằm trên các glycoprotein [145].

 Cấu trúc cơ quan bám dính Mycoplasma pneumoniae

Bám dính vào biểu mô của cơ quan hô hấp là một bước quan trọng để

M. pneumoniae lây nhiễm và xâm nhập thành công. Cơ quan này nằm ở một

đầu của vi khuẩn, bao gồm một mạng các protein bám dính và các protein cần

thiết khác. Protein bám dính chủ yếu (cytadhesin) tập trung dày đặc trên bề

mặt của cơ quan này là protein P1 [193].

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của Mycoplams pneumoniae [127]

7

Cơ chế gây bệnh Mycoplasma pneumoniae

Cơ chế bệnh sinh của M. pneumoniae có liên quan đến nhiều thành

phần, bao gồm quá trình kết dính giữa vi sinh vật và tế bào, sự tiết các chất

H2O2 và O, sự hình thành các tự kháng thể [82], [123].

Hình 1.3. Sơ đồ sinh bệnh học của viêm phổi, hen suyễn, và

các biểu hiện ngoài phổi do nhiễm trùng Mycoplasma [156].

Có 2 đặc tính liên quan đến sinh bệnh học của M. pneumoniae gây bệnh ở

người: vi khuẩn có ái lực chọn lọc trên tế bào biểu mô đường hô hấp, bám dính

vào đầu sợi lông mao biểu mô đường hô hấp, di chuyển nhanh, gây ra bong tế

bào biểu mô đường hô hấp. Ngoài ra, vi khuẩn sản xuất ra hydrogen peroxid,

Đáp ứng miễn

dịch tối thiểu trên

bề mặt hô hấp

Biểu mô hô hấp

Vận chuyển thụ động

trong vòng tuần hoàn

Cung cấp cho cơ quan xa

Đặc điểm ngoài phổi (trực tiếp)

Đặc điểm ngoài phổi ( gián tiếp)

Gồm các cytokine tại chỗ

Đặc điểm ngoài phổi( sự lấp mạch)

Điều chế miễn dịch

Chất trung gian hoa

học

Tường lửa

Tế bào B

Bạch cầu

trung tính

Viêm phổi

Chấn thương trực

tiếp – yếu

Cytokine Th2- Type

Đại thực bào

Kích thích

Hen

Viêm mạnh

Mạch máu

Ô xy

Kích

hoạt

Cytokine Th2 - Type

8

một chất gây phá hủy tế bào, phá huỷ của màng hồng cầu. Sinh bệnh học của

M. pneumoniae có liên quan đến hoạt động của các cytokin [139].

Mycoplasma có yếu tố tự miễn dịch, có thể giải thích cho những biểu

hiện ngoài phổi [29], [82]. Nồng độ của các tự kháng thể tương quan thuận

với mức độ nặng của bệnh [65]. Phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và

việc kích thích sản xuất cytokine càng nhiều, bệnh cảnh lâm sàng và tổn

thương phổi càng trầm trọng [115].

Cơ chế sinh bệnh học các biểu hiện ngoài phổi do nhiễm trùng M.

pneumoniae được phân thành ba loại: thứ nhất, loại trực tiếp, sản xuất

cytokine tại chỗ; thứ hai, loại gián tiếp, điều chế miễn dịch - tự miễn dịch; thứ

ba, loại gây tắc mạch máu, viêm mạch, huyết khối hoặc tình trạng tăng đông hệ

thống. Cuối cùng, gây ra các loại biểu hiện trực tiếp ngoài phổi [156].

 Nguồn truyền nhiễm Mycoplasma pneumoniae

M. pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại bệnh ở

động vật. Ở người, M. pneumoniae không thuộc hệ vi khuẩn chí của đường hô

hấp, việc phát hiện vi khuẩn này ở đường hô hấp có ý nghĩa lâm sàng nếu có

kèm theo triệu chứng viêm đường hô hấp. Vi khuẩn này sống trong họng và

dịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khi khởi bệnh và tồn tại nhiều tuần sau đó.

Ở giai đoạn lui bệnh chúng còn hiện diện trong dịch tiết hô hấp 6 – 8 tuần

nữa. Nếu bệnh nhân ho thì đây là nguồn lan truyền mầm bệnh ra cộng đồng

[115], [212].

 Phương thức lây truyền Mycoplasma pneumoniae

Nhiễm khuẩn M. pneumoniae lây truyền từ người sang người qua

đường hô hấp từ các dịch tiết đường hô hấp khi ho, hắt hơi. Trẻ em tuổi đến

trường là vật chủ trung gian quan trọng nhất lây lan trong và ngoài gia đình

[115], [212].

 Giai đoạn ủ bệnh

Thời gian ủ bệnh có xu hướng âm ỉ trung bình khoảng 3 tuần [212].

 Tính cảm nhiễm và miễn dịch

 Tính cảm nhiễm

Nhiễm trùng M. pneumoniae xảy ra ở cả người lớn và trẻ em với mức độ

bệnh khu trú hoặc bệnh dịch. Tỷ lệ mắc cao gặp ở lứa tuổi học sinh [77], [212].

9

Những trẻ em bị suy giảm hệ thống miễn dịch hay dùng thuốc ức chế miễn

dịch có nguy cơ cao bị viêm phổi nặng khi nhiễm M. pneumoniae [34].

 Tính miễn dịch

Nhiều phản ứng xảy ra sau khi nhiễm M. pneumoniae. Kháng thể đặc

hiệu IgM xuất hiện sớm nhất khoảng 1 tuần sau khi khởi bệnh, tiếp theo là

IgA và sau cùng là IgG [212]. Các kháng thể đặc hiệu do các protein kết dính

kích thích tạo ra (IgM, IgA) sẽ ức chế sự kết dính giữa M. pneumoniae và các

tế bào biểu mô đường hô hấp giúp hạn chế các tổn thương xảy ra. IgA trong

dịch tiết hô hấp có tác dụng lớn hơn IgA trong huyết thanh trong việc chống

lại nhiễm trùng tái phát do Mycoplasma. Một số biến chứng ngoài phổi xảy

ra do nhiễm trùng Mycoplasma có liên quan đến cơ chế miễn dịch, không

phải trực tiếp do nhiễm khuẩn. Chức năng miễn dịch bị biến đổi gây ra bởi

M. pneumoniae có thể tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng với các vi sinh

vật khác giải thích lý do đồng nhiễm dẫn đến bệnh nặng [28].

Miễn dịch đối với M. pneumoniae thường tạm thời và tái phát thường

xuyên [209]. Miễn dịch kéo dài khoảng bốn năm [70]. Những người có kháng

thể sẽ được bảo vệ sau khi bị tái nhiễm M. pneumoniae [212].

 Phân bố và sự lưu hành

 Phân bố theo tuổi

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất ở tuổi đi học 5- 14 tuổi [212].

Hình 1.4. Tỷ lệ viêm phổi do nhiễm Mycoplasma pneumoniae theo tuổi [75]

10

 Phân bố theo mùa

Bệnh xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm nhưng có xu hướng bùng

phát vào cuối hè và mùa thu. Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra vào đầu mùa thu

và đỉnh cao vào mùa đông [167], [212].

Dịch tễ của M. pneumoniae xảy ra có tính chu kỳ từ 4 - 8 năm. Xu

hướng thường xuyên hơn ở những quần thể kín như quân đội, nhà tù, trại trẻ.

Các dịch bệnh có thể kéo dài 1-2 năm trong các cộng đồng lớn hơn [212].

 Phân bố theo địa lý

Dịch bệnh xuất hiện ở tất cả các quốc gia. Dịch tễ học về bệnh chủ yếu

được nghiên cứu ở Hoa Kỳ, châu Âu và Nhật Bản [24], [70], [169], [212].

Ở Mỹ, nhiễm trùng do M. pneumoniae chiếm từ 15 - 20% các trường hợp

viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Đặc biệt vào mùa hè có thể gây 50% trong

tổng số viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [212].

Ở châu Âu, báo cáo từ 10 quốc gia trong Liên minh châu Âu, từ cuối

năm 2010 đến 2012, một số nước châu Âu đã trải qua sự bùng phát nhiễm M.

pneumoniae. Một số dịch liên quan đến tình trạng kháng macrolid của M.

pneumoniae [70]. Dịch bệnh từ 4,1/100.000 dân (10/2010) tăng lên

23,1/100.000 dân (10/2011) [24], [40], [208]. Ở Phần Lan từ năm 1995 đến

2011, có 22.835 trường hợp đã được thông báo. Dịch bệnh trước đó xảy ra

trong những mùa đông năm 2000-2002 và năm 2004-2006. Đỉnh cao trong

năm 2005 (1881 trường hợp, 36/100.000 dân) [169].

Một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á (2005) cho thấy M. pneumoniae

là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong đó trẻ

em chiếm 22,3% [158].

 Giới tính

Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở cả hai giới là tương đương. Ở Tecumseh,

tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ cao hơn do họ tiếp xúc gần với trẻ em [75].

 Chủng tộc

Hầu như không có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm bệnh cũng như triệu

chứng lâm sàng của viêm phổi giữa các chủng tộc [212].

11

 Nghề nghiệp

Tỷ lệ nhiễm cao trong các tân binh, các bà mẹ có con ở tuổi đến trường,

ở những người làm việc trong môi trường bệnh viện [212].

 Yếu tố kinh tế xã hội

Ở những quốc gia kinh tế phát triển, có điều kiện vệ sinh cao, phơi

nhiễm với M. pneumoniae bị trì hoãn đến cuối thời thơ ấu, khi bị bệnh dễ biểu

hiện nhiều triệu chứng nặng hơn [212].

1.3.2. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

Tác nhân vi sinh Chlamydia pneumoniae

 Vị trí và phân loại Chlamydia pneumoniae

Chlamydia gồm hai chi Chlamydia và Chlamydophila thuộc họ

Chlamydiaceae, bộ Chlamydiales. C. pneumoniae là một trong 4 loài thuộc

họ Chlamydiaceae gây bệnh cho người.

 Hình thái, cấu trúc Chlamydia pneumoniae

 Cấu trúc tế bào Chlamydia pneumoniae

Chlamydia là sinh vật bắt buộc phải sống trong tế bào vật chủ. Vách

của Chlamydia có cấu tạo giống vách của vi khuẩn Gram âm, với

lipopolysaccharide ở màng ngoài [124].

Hình 1.5: Sơ đồ mô phỏng Chu trình nhân lên của Chlamydia

tiểu thể cơ bản EB (Elementary Body) truyền nhiễm

và tiểu thể dạng lưới RB (reticulate body) không truyền nhiễm [20].

Hình thức khác

thường

12

Tiểu thể cơ bản - Elementary Body (EB) ở dạng đặc biệt không hoạt

động, tồn tại trong môi trường ngoại bào. Bên trong tế bào, thể lưới -

reticulate body (RB) ở dạng hoạt động và có khả năng sinh sản. Chlamydia

cần adenosine triphosphate (ATP) và nguồn chất dinh dưỡng từ một tế bào

chủ để trao đổi chất và nhân lên [161].

 Cấu trúc kháng nguyên Chlamydia pneumoniae

Chlamydia có nhiều kháng nguyên protein đặc hiệu cho chi, cho loài và

cho typ huyết thanh [20].

- Lipopolysaccharide (LPS): đặc hiệu chung cho chi. LPS đóng vai trò

quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng Chlamydia [20].

- Protein chính ở màng ngoài (MOMP) – protein 40 kilo Dalton (KDa)

là kháng nguyên (KN) nổi trội ở màng ngoài do gen omp1 quy định [20].

- Phức hợp protein màng ngoài (omc) được hình thành bởi 3 protein:

MOMP và 2 protein giàu cystein omcA và omcB [182].

- Protein màng ngoài đa hình thái (PMP) là một nhóm protein (20

protein) nằm ở bề mặt [20].

- Hệ thống dịch tiết type III: khi được hoạt hóa, protein của Chlamydia

được bơm vào trong bào tương của tế bào chủ, tạo tín hiệu cho tế bào chủ

chuyển chất dinh dưỡng vào cho thể vùi. Các protein này còn tham gia vào quá

trình ly giải tế bào chủ để giải phóng EB [20].

- Protein shock nhiệt (Hsp) Hsp 10, Hsp60 và Hsp 70 có tính sinh miễn

dịch cao nên có vai trò chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh và tham gia gây bệnh

tự miễn dịch, dẫn đến xơ hóa [20].

Chlamydia có chứa 60 protein màng được tiết từ bộ máy màng tiết loại

III. Chúng tham gia tiếp xúc với các tế bào chất của tế bào chủ và để lưu trữ tế

bào chất tạo điều kiện thuận lợi cho sự tăng trưởng Chlamydia [20].

 Cấu trúc phân tử Chlamydia pneumoniae

Bộ gen của C. pneumoniae chủng J39 và chủng CUL 039 đã được giải

trình tự. Bộ gen của C. pneumoniae là 1,13.106 Bp (base pair). Bộ gen của

Chlamydia tương đối bền vững, ít sắp xếp lại [20].

13

 Cơ chế gây bệnh Chlamydia pneumoniae

Những biểu hiện bệnh lý của nhiễm Chlamydia là do miễn dịch của cơ

thể quyết định. Miễn dịch tế bào được cho là quan trọng trong phản ứng quá

mẫn dẫn đến tổn thương mô, đặc biệt ở nhiễm trùng tiềm tàng và tái diễn.

 Về đáp ứng kháng thể

Cơ chế hình thành hai loại kháng thể: đặc hiệu nhóm chống LPS và

đặc hiệu loài IgG, IgM và IgA có trong huyết thanh và trong dịch tiết tại

chỗ chống kháng nguyên MOMP. IgM xuất hiện sớm, có thể duy trì ở các

nhiễm trùng phức tạp, IgA là dấu hiệu của nhiễm trùng tiềm tàng [20].

 Về đáp ứng tế bào

Ở nhiễm trùng cấp tính, tế bào bạch cầu đa nhân đáp ứng nhanh để bất

hoạt Chlamydia. Tiêu diệt vi khuẩn nhờ chức năng của tế bào lympho T. Cả

hai loại tế bào CD4 và CD8 đều có vai trò bảo vệ. Tế bào CD4 lympho “hỗ

trợ” th1 đặc hiệu MOMP đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch [21].

 Về các cytokin

Tế bào biểu mô nhày nhiễm Chlamydia tạo ra nhiều cytokin bao gồm

IL - 1α, IL - 6, IL - 8, GRO – α, GM - CS F (granulocyte – Macrophage

colonystimulating factor) – yếu tố kích thích tập hợp đại thực bào – tế bào hạt.

Các Interferon, đặc biệt TNF – α (Tumor necrosis factor –anpha) góp phần

quan trọng trong đáp ứng miễn dịch chống nhiễm trùng do Chlamydia [20].

 Nguồn bệnh Chlamydia pneumoniae

Con người là nguồn chứa C. pneumoniae. Bệnh lây từ người sang người

hoặc từ động vật bị bệnh sang người không qua vector truyền bệnh [124].

 Phương thức lây truyền Chlamydia pneumoniae

C. pneumoniae lây truyền từ người này sang người khác qua dịch tiết

đường hô hấp [124], [161]. Nhiễm trùng có thể đạt được qua đường truyền

bệnh từ những người mang trùng không triệu chứng [187]. Vi khuẩn không

lây truyền qua đường tình dục [161].

14

 Giai đoạn ủ bệnh Chlamydia pneumoniae

Giai đoạn ủ bệnh của C. pneumoniae là một vài tuần. Khoảng thời gian

3 tuần được chứng minh giữa phơi nhiễm và bệnh trong đợt bùng phát

C. pneumoniae [124].

Tính cảm nhiễm và miễn dịch Chlamydia pneumoniae

 Tính cảm nhiễm

Mọi người đều có khả năng cảm nhiễm cao với bệnh, lên tới 50%

người trưởng thành có kháng thể chống lại C. pneumoniae. Bệnh gặp ở cả hai

giới và ở mọi nhóm tuổi [124], [162].

 Tính miễn dịch

Nhiễm trùng với C. pneumoniae đã gây ra các đáp ứng huyết thanh

miễn dịch IgM, IgA, IgG. Người nhiễm C. pneumoniae phát triển đáp ứng

miễn dịch qua trung gian tế bào được chứng minh bởi thử nghiệm chuyển đổi

lymphocyte ở máu ngoại vi hoặc lymphocyte hoạt dịch [124].

Sau khi nhiễm bệnh, sẽ có miễn dịch đặc hiệu với vi khuẩn nhưng thời

gian miễn dịch không bền, hầu hết người bị nhiễm và tái nhiễm trong suốt cuộc

đời [124], [162]. Kháng thể từ nhiễm trùng đầu tiên thường bị mất trong vòng

khoảng 5 năm và tái nhiễm với C. pneumoniae đã được chứng minh dựa trên

theo dõi huyết thanh thu thập được trong suốt nhiều năm [226].

 Phân bố và sự lưu hành Chlamydia pneumoniae

 Phân bố theo tuổi

Nhiễm trùng xuất hiện chủ yếu ở tuổi học đường [97]. Tỷ lệ mắc dưới 5

tuổi là 1-3%; 5-9 tuổi là 10- 40% ; 10 đến 15 tuổi là 19-35% [93], [187].

Ở châu Á, tỷ lệ mắc C. pneumoniae là 4,6% tại một nghiên cứu đa

trung tâm, trong đó trẻ em chiếm 4,1% trong các nguyên nhân gây viêm phổi

mắc phải cộng đồng [158].

 Phân bố theo giới

Phân bố theo giới là như nhau ở trẻ dưới 15 tuổi [124].