nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

ðÀM TRỌNG NGHĨA

NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO

NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ THANH QUẢN

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số : 60.72.53

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

Ts. Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

ðÀM TRỌNG NGHĨA

NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO

NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ THANH QUẢN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2009

Lời cảm ơn!

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, ñến nay tôi ñã hoàn thành luận

văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình ñào tạo cao học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- ðảng uỷ, Ban giám hiệu, khoa sau ñại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường

ñại học Y Hà nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học

tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn.

- ðảng uỷ, Ban giám ñốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương ñã giúp ñỡ tôi

trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.

- ðảng uỷ, Ban giám ñốc, Khoa ngoại Bệnh viện U bướu Hà nội ñã quan tâm

tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong suốt quá trình ñi học.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ts. Nguyễn ðình Phúc – Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy ñã tận

tâm dạy dỗ, ñóng góp nhiều ý kiến quí báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá

trình thực hiện luận văn này.

- PGS.Ts. Nguyễn Tấn Phong– Phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy

ñã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập.

- Ts. Lê Minh Kỳ - Thầy ñã dạy dỗ, dìu dắt tôi dạy cho tôi nghiên cứu khoa

học và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực

hiện ñề tài.

- PGS.Ts. Nguyễn Văn Hiếu - Chủ nhiệm bộ môn ung thư. Thầy ñã cho tôi

những ý kiến quí báu ñể hoàn thành luận văn.

- Ts. Phạm Tuấn Cảnh - Thầy ñã ñóng góp nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn

thành tốt luận văn này.

- Ts. Luơng Minh Hương - Cô ñã dạy dỗ tôi học tập và cho nhiều ý kiến

ñóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn..

- Ts. Phạm Trần Anh, Ts. Tống Xuân Thắng, Ths. Nguyễn Tiến Hùng,

Ths. Nguyễn Quang Trung và các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng ñã

cho nhiều ý kiến ñóng góp ñể tôi hoàn thành tốt luận văn này.

- Ts. Trần ðăng Khoa – Giám ñốc bệnh viện U Bướu Hà Nội ñã quan tâm

tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong suốt quá trình ñi học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, các cán bộ nhân

viên Khoa U bướu bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương ñã trực tiếp dìu dắt

tôi từng bước trên con ñường thực hành chuyên môn và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị ñi trước, các bạn bè ñồng

nghiệp ñã luôn sát cánh ñộng viên, giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập

nghiên cứu. Xin ñược cảm ơn Hội những bệnh nhân cắt thanh quản Miền Bắc

ñã giúp ñỡ, cộng tác ñể tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi vô cùng biết ơn vợ, hai con và toàn thể người thân trong gia ñình

ñã luôn cổ vũ, ñộng viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó

khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu ñể ñạt ñược kết quả ngày

hôm nay.

Hà nội, ngày 28 tháng 09 năm 2009.

ðàm Trọng Nghĩa

LỜI CAM ðOAN

“ Tôi xin cam kết ñây là công trình nghiên cứu của

riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa

từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác”.

Tác giả

ðàm Trọng Nghĩa

Chữ viết tắt

CT Chụp cắt lớp vi tính

NVHC Nạo vét hạch cổ

- 1 -

ðẶT VẤN ðỀ

Ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp. Ở Việt Nam, ung thư

thanh quản ñứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng ñầu cổ sau ung thư vòm

họng [10]. Tuổi hay gặp từ 45 ñến 65, ñặc biệt là 60 tuổi [7]. Bệnh gặp cả hai

giới, nam gấp 4-9 lần nữ tùy theo nghiên cứu của từng tác giả. Ở Việt Nam, nam

giới chiếm ña số với tỷ lệ trên 90% [2]. Bệnh nhân thường không chú ý ñến các

triệu chứng sớm của bệnh, nên thường ñến khám ở giai ñoạn muộn (T3, T4) với

tỷ lệ 80% [1]. Nhiều khi bệnh nhân ñến khám ñã có di căn hạch. Trong ñó hạch

cổ sờ thấy ñược chiếm từ 20% - 65% [6].

Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn ñoán và tiên

lượng ung thư vùng ñầu cổ. Khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh

ñã không còn ở giai ñoạn sớm. ðặc biệt là những hạch xuất hiện sớm, kích

thước lớn, số lượng nhiều, vị trí càng xa khối u nguyên phát thì tiên lượng xấu.

Vị trí di hạch di căn cũng có giá trị tiên lượng bệnh. Nhóm hạch bị di căn có vị

trí càng thấp thì tiên lượng càng xấu, nhất là các nhóm IV và V [4], [19]. Hạch

di căn thấp hơn màng giáp móng thì tiên lượng càng xấu. Vì vậy việc khám lâm

sàng và tiến hành một số xét nghiệm cần thiết ñể phát hiện sớm khối u cũng như

các hạch di căn có giá trị rất cao trong việc ñiều trị bệnh [11].

Ung thư thanh quản ñòi hỏi chiến lược ñiều trị gồm nhiều biện pháp khác

nhau như: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị và những biện pháp hỗ trợ khác [26]. Ngoài

việc cắt bỏ khối u thì nạo vét hạch cổ là một phần rất quan trọng của phẫu thuật.

Nạo vét hạch cổ ñã ñược nghiên cứu và tiến hành từ rất lâu. ðã có nhiều phương

pháp nạo vét hạch cổ. Trước ñây người ta thường sử dụng phương pháp nạo vét

hạch cổ tiệt căn kinh ñiển. Phương pháp này có ưu ñiểm là lấy bỏ triệt ñể các

hạch di căn từ nhóm I ñến nhóm V cùng với cơ ức ñòn chũm, tĩnh mạch cảnh

trong, thần kinh XI thành một khối. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược ñiểm

- 2 -

làm tổn thương gây mất chức năng vùng cổ và vai, ảnh hưởng nhiều ñến chất

lượng cuộc sống của bệnh nhân [20], [23].

Ngày nay, với sự phát triển khoa học kỹ thuật có rất nhiều phát hiện mới

trong việc tìm hiểu bản chất ung thư, cũng như có nhiều cải tiến trong phẫu thuật

nạo vét hạch cổ. Song vẫn còn nhiều biến chứng có thể gặp như chảy máu, rò

ống ngực, biến chứng thần kinh...Các biến chứng này ảnh hưởng nhiều tới tình

trạng bệnh và chi phí ñiều trị, thậm chí có những di chứng vĩnh viễn và có thể

dẫn ñến tử vong.

Tại Việt Nam phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ

ñang ngày càng ñược thực hiện rộng rãi. ðặc biệt là các phương pháp nạo vét

hạch cổ chức năng, nạo vét chọn lọc. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ an toàn, tránh

ñược các biến chứng, di chứng là một mối quan tâm lớn của các phẫu thuật viên.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam ñã nghiên cứu về ung thư

thanh quản. Tuy nhiên việc ñánh giá các biến chứng và di chứng do nạo vét hạch

cổ trong ung thư thanh quản thì chưa có một nghiên cứu nào ñề cập ñến ñầy ñủ.

Xuất phát từ thực tiễn ñó chúng tôi tiến hành thực hiện ñề tài “Nghiên cứu

các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản” với 2

mục tiêu:

1. Nghiên cứu tình hình các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân

ung thư thanh quản.

2. ðối chiếu các biến chứng do nạo vét hạch cổ với phương pháp phẫu

thuật ñể rút kinh nghiệm ñiều trị, theo dõi, ñánh giá bệnh.

- 3 -

Chương I

TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NẠO VÉT HẠCH CỔ TRONG ðIỀU TRỊ UNG THƯ

THANH QUẢN

1.1.1. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong ñiều trị ung thư thanh quản trên thế

giới

- Năm 1906, lần ñầu tiên việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối ñược

Crile mô tả [36].

- Năm 1933, Blaire và Brown giới thiệu cách lấy bỏ thần kinh XI trong

phẫu thuật nạo vét hạch cổ. Sau này Martin ñã thành công trong việc lấy bỏ thần

kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm cả khối ñể ñảm bảo lấy bỏ toàn

bộ hệ bạch huyết vùng cổ. Phương pháp này ñược gọi là nạo vét hạch cổ tiệt căn

[36].

- Năm 1963, Suarez ñưa ra kỹ thuật chỉ lấy bỏ mô liên kết ở vùng cổ trong

phẫu thuật NVHC, bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm và tuyến dưới

hàm. Năm 1967, kỹ thuật này ñược Miodonski và Bocca phát triển thành nạo vét

chức năng (Tức là lấy tất cả các nhóm hạch nhưng giữ lại XI, tĩnh mạch cảnh

trong, cơ ức ñòn chũm) [57].

- Năm 1989, Medina ñưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn

lọc và nạo vét mở rộng [71].

- Năm 1991, Robin và cộng sự ñã dùng thuật ngữ “NVHC chọn lọc” ñể

phân biệt những bệnh nhân ñược bảo tồn một nhóm hạch hoặc nhiều nhóm hạch

[63].

- Năm 1997, Hội tai mũi họng và phẫu thuật ñầu cổ Mỹ ñã chính thức

thống nhất các thuật ngữ NVHC. ðến nay NVHC ñã ñược áp dụng ở nhiều

trung tâm ung thư ñầu cổ [83].

- 4 -

1.1.2. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong ñiều trị ung thư thanh quản tại Việt

Nam

- Năm 2000, Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự nghiên cứu hạch cổ trong

ung thư thanh quản tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu

ñánh giá ñặc ñiểm lâm sàng và giai ñoạn của bệnh [22].

- Năm 2002, Lê Anh Tuấn nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học

của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng

Trung ương [27].

- Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả

ñiều trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và tia xạ [11].

- Năm 2003, ðặng Thị Xuân nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh siêu

âm, mô bệnh học hạch vùng cổ [29].

- Năm 2004, Phạm Thắng nghiên cứu tai biến và di chứng tổn thương thần

kinh XI của NVHC tiệt căn ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng [20].

- Năm 2005, Nguyễn ðình Phúc và cộng sự ñánh giá hình thái lâm sàng và

kết quả ñiều trị phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng tại khoa B1

- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [17].

- Năm 2007, Trần Minh Trường nghiên cứu lâm sàng, CT, mô bệnh học

hạch cổ trong ung thư thanh quản tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [25].

1.2. GIẢI PHẪU

1.2.1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan ñến nạo vét hạch

Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọng

trong phẫu thuật ñầu mặt cổ. Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rất

cần thiết ñối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật [28].

Cổ là vùng nối liền ñầu với thân mình, cửa ngõ của ñường thở và ñường

ăn. Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh,

thanh- khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày ñặc, tuyến giáp, tuyến cận

giáp... [14].

- 5 -

1- Cơ bám da cổ

Chi phối bởi nhánh cổ của thần kinh VII, chức năng chính là căng da vùng

cổ, giảm ñộ lõm giữa cằm và cổ, giúp cơ mặt thể hiện bằng cách kéo góc miệng

lên, tăng thêm khẩu kính ñường thở, làm giảm áp lực của tĩnh mạch cổ nông khi

máu tĩnh mạch ñi qua cổ [14].

Hình 1.1: Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước) [62]

2- Cơ ức ñòn chũm

Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng chính làm cho ñầu quay về

bên co cơ và nghiêng về phía vai cùng bên.

- Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI ñược

bộc lộ ở vị trí nông nhất của tam giác cổ sau [59].

- Bờ sau của cơ ức ñòn chũm tượng trưng cho bờ sau của nhóm hạch cổ II

ñến IV, và bờ trước của nhóm V. Mốc tìm giới hạn sau trong nạo vét hạch chọn

lọc. Nó có thể ñược cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn [62].

- Cơ ức ñòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh.