Dinh dưỡng và vệ sinh an toàn thực phẩm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÁ NỘI

BỘ MÔN DINH DƯỠNG - AN TOÀN THỰC PHẨM

DINH DtỞNG

VỆ SINH AN ĨOÀN THỤC PHAM

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

BAN BIÊN SOẠN:

CHỦ BIÊN:

THƯ KÝ BIÊN SOẠN:

GS. TSKH. Hà Huy Khôi

PGS.TS. Phạm Duy Tường

PGS. TS. Nguyễn Công Khẩn

ThS. Nguyễn Thanh Tuấn

THAM GIA BIÊN SOẠN:

GS.TSKH. Hà Huy Khôi

PGS.TS. Phạm Duy Tường

PGS. TS. Nguyễn Công Khẩn

TS. Hà Thị Anh Đào

TS. Đỗ Thị Hoà

TS. Lê Thị Hợp

ThS. Lê Thị Hương

TS. Nguyễn Thị Lâm

ThS. Tnnh Bảo Ngọc

TS. Từ Ngữ

ThS. Trẩn Thị Phúc Nguyệt

TS. Nguyễn Xuân Ninh

ThS. Phạm Văn Phú

ThS. Nguyễn Thanh Tuấn

LỜI NÚI ĐẨU

Năm 1977, Trường Đại học Y Hà Nội đã xuất bản cuốh “Vệ sinh Dinh dưỡng

và Vệ sinh Thực phẩm” do các thầy Hoàng Tích Mịnh và Hà Huy Khôi biên soạn.

Cuô’n sách đã được sử dụng làm giáo trình giảng dạy cho sinh viên chuyên khoa

vệ sinh dịch tễ và được dùng làm tài liệu tham khảo ỏ nhiều trường đại học trong

những năm qua.

Ngày nay, dinh dưỡng học và vệ sinh an toàn thực phẩm là lĩnh vực kiến thức

độc lập có ứng dụng rộng rãi trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ. ĐỐI vối

các cán bộ công tác ở lĩnh vực y tê dự phòng, kiến thức vê dinh dưõng sẽ giúp

nhiều trong xác định các vấn đề dinh dưỡng ỏ cộng đồng và xây dựng các giải

pháp phòng chông các bệnh thiếu dinh dưỡng, các bệnh mạn tính có liên quan đến

dinh dưỡng, giám sát, thanh tra vệ sinh thực phẩm, đề phòng ngộ độc thức ăn.

Cuô'n sách còn cung câ'p những kiến thức về dinh dưỡng bệnh lý và chê độ ăn cho

một sô’ bệnh, giúp việc tổ chức bữa ăn hợp lý cho người bệnh.

Lần này, cuốh sách được biên soạn nhằm phục vụ cho các đôi tượng sinh viên

chuyên khoa, cao học Y tế Công cộng, cao học Y học Dự phòng, cao học Dinh

dưỡng Cộng đồng và có thể làm tài liệu tham khảo cho các đốì tượng khác có quan

tâm đến dinh dưõng và vệ sinh an toàn thực phẩm. Trong khi biên soạn, Bộ môn

Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm đâ cộ sự hợp tác với của các cán bộ chuyên

ngành của Viện Dinh dưõng.

Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban

giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và Ban Giám đốc Viện Dinh dưdng đã tạo

điều kiện để hoàn thành cuôn sách.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng để tổng hỢp và cập nhật các vấn đề, nhưng cuốh

s á c h c h ắ c c h ắ n còn có t h i ế n sót. C h ú n g tni m o n g dỢÌ v à x in c h ầ n t h à n h c ả m ơn các

ý kiến góp ý của đồng nghiệp và bạn đọc.

Trưởng Bộ m ôn Dinh dưdng và An toàn Thực phẩm

GS. TSKH. Hà Huy Khôi

MỤC LỤC

Lời nói đầu 3

PHẦN I. DINH DƯỜNG HỌC cơ sỏ

Chương 1. Sự phát triển của dinh dưởng học (Hà Huy Khôi) 7

Chương 2. Dinh dưỡng, sức khỏe và bệnh tật (Hà Huy Khôi) 15

Chương 3. Cấu trúc cơ thể (Phạm Duy Tưởng) 27

Chương 4, Năng lượng (Phạm Duy Tường) 35

Chương 5. Protein (Phạm Duy Tường) 46

Chương 6. Lipid (Phạm Duy Tường) 58

Chương 7. Glucid (Phạm Duy Tường) 70

Chương 8. Vitamin tan trong dầu (Nguyễn Xuân Ninh) 78

Chương 9. Vitamin tan trong nước (Nguyễn Xuân Ninh) 97

Chương 10. Chất khoáng đa lượng (Nguyễn Xuân Ninh) 113

Chương 11. Chất khoáng vi lượng (Nguyễn Xuân Ninh) 119

Chương 12. Nưâc và điện giải (Nguyễn Xuân Ninh) 129

PHẨN II. DINH DƯỠNG CHO CÁC Đ ốl TƯỢNG VÀ LỨA TUỔl

Chương 13. Dinh dưdng cho phụ nữ có thai và cho con bú (Phạm Duy Tường) 141

Chường 14. Dinh dưõng cho trẻ em (Phạm Duy Tường) 148

Chương 15. Dinh dưỡng cho người trưởng thành (Hà Huy Khôi, Phạm Văn Phú) 158

Chương 16. Dinh dưỡng cho người cao tuổi (Nguyễn Công Khấn) 167

Chương 17. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Lê Thị HỢp) 173

PHẨN III. THỰC PHẨM

Chương 18. Thịt, cá, sữa, trứng (Hà Thị Anh Đào) 191

Chương 19. Đậu đỗ và các hạt có dầu (Hà Thị Anh Đào) 216

Chương 20. Lương thực và khoai củ (Hà Thị Anh Đào) 219

Chương 21. Rau - quả (Hà Thị Anh Đào) 225

Chương 22. Chất béo, đồ ngọt và thức uốhg (Há Thị Anh Đào) 228

Chương 23. Thực phẩm chức năng (Phạm Duy Tường, Nguyễn Thanh Tuấn) 235

PHẦN IV. DINH DƯỠNG CỘNG ĐỒNG

Chương 24. Suy dinh dưõng protein - năng lượng (Nguyễn Công Khẩn) 242

Chương 25. Thiếu vitamin A và bệnh khô mắt (Nguyễn Công Khàn) 253

Chương 26. Thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt (Nguyễn Công Khẩn) 261

Chương 27. Các rôĩ loạn do thiếu iod (Nguyễn Công Khẩn) 267

Chương 28. Thừa cân và béo phì (Nguyễn Thị Lăm) 274

PHẦN V. DINH DƯỔNG VÀ CÁC BỆNH MẠN TÍNH

Chương 29. Dinh dưõng và bệnh đái tháo đường (Hà Huy Khôi) 283

Chương 30. Dinh dưõng và bệnh tim mạch (Hà Huy Khôi) 289

Chương 31. Dinh dưỡng và ung thư (Hà Huy Khôi) 303

PHẦN VI. DINH DƯỜNG ĐIỀU TRỊ

Chương 32. Nguyên tắc dinh dưỡng điều trị

(Nguyễn Thị Lăm, Trần Thị Phúc Nguyệt) 314

Chương 33. Chế độ ăn trong một sô' bệnh (Nguyễn Thị Lâm) 328

PHẨN VII. BỆNH DO THựC PHẨM v à NGỘ ĐỘC THựC PHẨM

Chương 34. Các bệnh do thực phẩm (Đỗ Thị Hoà) 353

Chương 35. Ngộ độc thực phẩm do vi khuẩn (Đỗ Thị Hoà) 358

Chương 36. Ngộ độc thực phẩm không do vi khuẩn (Đỗ Thị Hoà) 370

Chương 37. Điều tra ngộ độc thực phẩm (Đỗ Thị Hoà) 383

PHẦN VIII. KIỂM SOÁT VỆ SINH THựC PHẨM

Chương 38. Bảo quản thực phẩm (Đỗ Thị Hoà) 388

Chương 39. Vệ sinh ăn uống công cộng (Đễ Thị Hoà) 397

Chương 40. Kiểm soát vệ sinh thực phẩm (Đỗ Thị Hoà, Trịnh Bảo Ngọc) 408

PHẦN Dí. CAN THIỆP DINH DƯỠNG

Chương 41. Đại cương về can thiệp dinh dưỡng

(Phạm Duy Tường, Nguyễn Thanh Tuấn) 422

Chương 42. Đường lốì dinh dưõng (Hà Huy Khôi) 435

Chương 43. Cải thiện dinh dưỡng dựa vào thực phẩm (Nguyễn Công Khẩn) 445

Chương 44. Truyền thông giáo dục dinh dưõng (Lê Thị Hợp, Lê Thị Hương) 455

Chương 45. Giám sát dinh dưõng (Từ Ngữ) 463

Tài liệu tham khảo' 473

Tra cứu 475

PHẨN I

DINH DƯỠNG HỌC cơ sở

Chương 1

S ự PHÁT TRIỂN CỦA DINH »ƯỠNG HỌC

Từ thê kỷ XIX, dinh dưỡng học đã trở thành một bộ môn khoa học độc lập. Tuy

nhiên, thế kỷ XX mói thực sự là “Thế kỷ của Dinh dưỡng học” vói nhiều thành tựu

nổi bật trong việc phát hiện ra vai trò dinh dưỡng của các vitamin, các acid amin,

các acid béo cần thiết và mối liên quan giữa chê độ ăn và các bệnh mạn tính.

Trong vòng 50 năm trỏ lại đây, các nghiên cứu và ứng dụng dinh dưỡng trong

hoạt động cải thiện sức khoẻ cộng đồng đã được phát triển mạnh mẽ. Trong thập

kỷ 90 của thế kỷ XX, cải thiện dinh dưõng cộng đồng đã trở thành đường lối chính

sách của nhiều quốc gia, thể hiện những bưóc tiến bộ vượt bậc về m ặt ứng dụng

xã hội của dinh dưỡng học.

1. ĐỐI TƯỢNG CỦA DINH DƯỠNG HỌC

Dinh dưỡng học là bộ môn khoa học nghiên cứu mốì quan hệ giữa thức àn với

cơ thể, đó là quá trình cơ thể sử dụng thức ăn để duy trì sự sốhg, tăng trưởng, các

chức phận bình thường của các cơ quan và các mô, và để sinh năng lượng, cũng

như phản ứng của cơ thể đốì vói ăn uô'ng, sự thay đổi của khẩu phần và các yếu tô’

khác có ý nghĩa bệnh lý (WHO/FAO/IUNS 1974).

Dinh dưỡng người là một bộ môn khoa học nghiên cứu dinh dưõng ở ngưòi.

Dinh dưỡng người quan tâm đặc biệt đến nhu cầu dinh dưdng, tiêu thụ thực

phẩm, tập quán ăn uô'ng, giá trị dinh dưỡng của thực phẩm và chế độ ăn, mô’i liên

quan giữa chê độ ăn và sức khoẻ và các nghiên cứu trong các lĩnh vực đó.

Ngày nay, dinh dưdng người thường bao gồm các phân khoa sau đây:

1. S inh lý d in h dưỡng và hoá sin h d in h dưỡng: nghiên cứu vai trò các chất

dinh dưỡng đô’i với cơ thể và xác định nhu cầu các châ’t đó.

2. B ệnh lý d in h dưỡng: tìm hiểu môi liên quan giữa cách dinh dưỡng và sự phát

sinh các bệnh khác nhau do hậu quả của dinh dưông không hợp lý.

3. D ịch tễ học dinh dưỡng: nghiên cứu, chẩn đoán, phân tích các vấn đề dinh

dưỡng ỏ cộng đồng, tì'm hiểu vai trò của yếu tô’ ăn uốhg đổi vối các vấn đề sức khoẻ

cộng đồng và hậu quà của dinh dưỡng không hỢp lý. Bên cạnh đó, một lĩnh vực khác

là dịch tễ học nhiễm trùng, nhiễm độc thực phẩm cùng ngày càng được quan tầm.

4. T iế t chê’ d in h dưỡng và d in h dư ỡ ng đ iều trị: nghiên cứu ăn uốhg che người

bệnh, chủ yếu nói đến điều trị bằng thay đổi chê’ độ ăn.

5. C an th iệ p d in h dưỡng: nghiên cứu ứng dụng các giải pháp khác nhau nhằm

thực hiện dinh dưỡng hợp lý, tăng cường sức khoẻ. Bộ môn này bao gồm khoa

học thay đổi hành vi dinh dưỡng, giáo dục và đào tạo dinh dưdng. Một phân

ngành khác là “dinh dưỡng tập thể”: áp dụng các thành tựu khoa học về sinh lý,

tiết chê và kỹ thuật vào ăn uống công cộng, thiết k ế cơ sở, trang thiêt bị, tổ chức

lao động...

6. K hoa học về th ự c phẩm và vệ sin h a n to à n th ự c phẩm : nghiên cứu giá trị

dinh dưỡng của thực phẩm, nguyên nhân ô nhiễm thực phẩm và cách phòng

chông. Ảnh hưởng của quá trình sản xuất, trồng trọt và chăn nuôi tới giá trị dinh

dưỡng và đặc điểm vệ sinh của thực phẩm.

7. Công nghệ thự c phẩm và kỹ th u ậ t ch ế biến th ứ c ăn: xác định phương pháp

chế biến, bảo quản, lUu thông thực phẩm và các sản phẩm. Nghiên cứu các biến đổi

lý hoá xảy ra trong quá trình đó. Xác định cách chê biên thức ăn cho phép sử dụng

tối đa các chất dinh dưỡng trong thực phẩm và có mùi, vỊ, hình thức hấp dẫn.

8. K inh tế học và k ế h o ạch hoá d in h dưỡng: xây dựng kế hoạch sản xuất thực

phẩm trong chính sách phát triển nông nghiệp cũng như chính sách vĩ mô về sản

xuất và bảo đảm an ninh thực phẩm quốc gia và hộ gia đình.

2. Ý NGHĨA KINH TẾ XÀ HỘI VÀ sức KHOỄ CỬA KHOA HỌC DINH DƯỠNG

2.1. Ý n g h ĩa k in h tế

Gần 60% công nhân trên thế giới lao động trong nông nghiệp và sản xuất thực

phẩm. Trên thế giới trung bình cứ 50% thu nhập chi cho ăn uống. Lượng chi tiêu

đó dao động từ 30% ở các nuỏc giàu, đến 80% ở các nuốc nghèo.

2.2. Ý n g h ĩa xã hội

Chi tiêu cho ăn uôhg càng nhiều thì chi cho nhà â, mặc, văn hoá càng ít. Điểu

đó có ý nghĩa xã hội lớn. NgUỢc lại tiết kiệm ăn cho các nhu cầu khác nhiều quá sẽ

ảnh hưởng tối tình trạng sức khoẻ, kém sáng kiến và giảm năng suất lao động.

Điều đó ảnh hưởng tối kinh tế đất nuốc. Dinh dưdng không hỢp lý ảnh hưởng

nhiều tối trẻ em, thanh thiếu niên, phụ nữ có thai và cho con bú. Dinh dưỡng

không hỢp lý ở các cơ sở ăn uống công cộng ảnh hưởng tới sức khoẽ của một tập

thể người.

2.3. Ý n g h ĩa sức khoẻ

Ngày nay, đã biết đến nhiều bệnh có nguyên nhân dinh dưõng như: còi xương,

beri beri, quáng gà, pellagra, scorbut, bướu cổ, héo phì. Kwashiorkor, một sô bệnh

thiếu máu.

Người ta biết rằng dinh dưõng không hỢp lý có thể ảnh hưởng nhiều tổi sự

phát triển các bệnh khác như một số bệnh gan, vữa xơ động mạch, sâu răng, đái

đưòng, tăng huyết áp, giảm bốt sức đề kháng vối viêm nhiễm... Những bệnh dinh

dưỡng điển hình ngày càng ít đi, thường gặp là sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng

từng phần gây ra những triệu chứng âm thầm kín đáo.

Ngày nay kiến thức dinh dưỡng cho phép xây dựng các khẩu phần hợp lý cho

tấ t cả các nhóm ngưòi. Các nhà ăn công cộng có trách nhiệm rất lớn trong vấn để

nâng cao tình trạng dinh dưỡng của những người ăn.

Cùng với quá trình công nghiệp hoá và đô thị hoá đất nước hàng vạn người ròi

khỏi quê hương đi tới những nơi lao động mới, sông trong các điều kiện hoàn toàn

khác và bước đầu còn tạm bợ. Điểu đó đòi hỏi các hoạt động hỢp lý về mặt cung

cấp thực phẩm, tổ chức các cơ sở ăn uốhg công cộng.

Do quá trình phát triển kỹ nghệ thực phẩm, ngày càng có nhiều thực phẩm đã

tinh chế (đường, m ật ong nhân tạo, bột trắng) cũng như đồ hộp, các loại đó có giá

trị dinh dưõng thấp hơn các sản phẩm ban đầu. Do dễ dàng trong việc sử dụng

nên tiêu thụ các loại đó ngày càng tăng, dẫn tới các hậu quả xấu về sức khoẻ.

Một số vấn đề mối đặt ra cho khoa học dinh dưỡng do áp dụng nhiều chất hoá học

mới trong nông nghiệp, chăn nuôi, chế biến và luân chuyển thực phẩm, những chất

này có thể có hại đôi vâi cơ thể. Các cơ quan y tế có nhiệm vụ nghiên cứu ảnh hưởng

các yếu tô’ ngoại lai đó đôi với cơ thể và bảo vệ con người trưổc tác hại của chúng.

3. Sự PHÁT TRIỂN CỦA DINH DƯỠNG HỌC

Con người từ xa xưa đã quan tâm đến mô’i quan hệ giữa thức ăn với sức khoẻ.

Hypocrate (460 - 377 trưốc công nguyên) đã từng w'\ết "Mong cho thức ăn của

anh là thuốc và loại thuốc duy nhất của anh là thức ăn". Ong cho răng cơ thê khi

còn non cần nhiều nhiệt hơn khi già, vì vậy khi còn trẻ phải được ăn nhiều hơn.

Theo ông, chê độ ăn chỉ có tác dụng khi cùng thực hiện vối lốl sốhg hỢp lý và ông

chia thức ăn ra hai loại: loại khô và loại chứa nhiều nưốc. Lôi sông hợp lý đế duy

trì cân bằng nước trong cơ thể. Hypocrate đã khuyên dùng gan đê chữa bệnh

quáng gà, điều đó mãi 2200 năm sau mối được chứng minh một cách khoa học,

Aristote (384 - 322 trưâc công nguyên) đã viết rằng thức àn đưỢc nghiền nát

một cách cơ học ở miệng, pha chế ở dạ dày rồi phần lỏng thấm qua thành ruột vào

máu nuôi cơ thể còn phần rắn đưỢc bài xuất theo phân. Theo ông "Chẽ độ nuôi

dưỡng tốt thi nhiều thịt được hình thành và khi quá thừa sẽ chuyên thành mỡ -

qua nhiều mơ là cò hại".

Bậc thầy lốn của y học cổ là Galen (129 - 199) đã từVig phân tích tử thi và đã

dùng sữa mẹ để chữa bệnh lao. ông viết:" Dinh dưdng là một quá trinh chuyển

hoá xảy ra trong các tổ chức, thức ăn phải được chế biến và thay đổi bời tác dụng

của nước bọt và sau đó ở dạ dày" ông coi đó là một quá trình thay đổi về chất. Ong

cho rằng bất kỳ một rối loạn nào trong quá trình liên hợp của hấp thu, đồng hoá,

chuyển hoá, phân phối và bài tiết đều có thể phá võ mối cân bằng tê nhị trong cơ

thể và dẫn tới gầy mòn hoặc béo phì. ông cũng khuyên rằng một bài tập mau lẹ

như chạy là một phương pháp để giảm béo - một quan niệm mà chỉ gần đây mới

được phát hiện lại.

Đại danh Y Việt Nam Tuệ Tĩnh (Thế kỷ XIV) đã chia thức ăn ra các loại hàn,

nhiệt và ông cũng đã từng viết "Thức ăn là thuốc, thuốc là thức ăn".

Tuy nhiên, mãi đến thê kỷ XVIII dinh dưỡng học mói có được những phát hiện

để dần dần tự khẳng định là một bộ môn khoa học độc lập. Có thể hệ thống các

phát hiện theo từng nhóm như sau:

3.1. Tiêu hoá và hô hấp là các quá trình hoá học

Mãi đến giữa thế kỷ XVIII, người ta vẫn cho rằng quá trình tiêu hoá ở dạ dày

chỉ là một quá trình cơ học. Réaum ur (1752) đã chứng minh nhiều biến đổi hoá

học xảy ra trong quá trình tiêu hoá và sau đó ngưòi ta đã phân lập được trong dạ

dày có acid clohydric (Prout 1824) và pepsin (Schwann 1833), mở đầu cho sự hiểu

biết khoa học về sinh lý tiêu hoá.

Cũng như vậy, hô hấp là một quá trình hoá học và tiêu hao năng lượng có thể

đo lưòng đưỢc. Năm 1783, Lavoisier cùng với Laplace đã chứng minh trên thực

nghiệm hô hấp là một dạng đốt cháy trong cơ thể. Sau đó ông đã đo lưòng được

lượng oxygen tiêu thụ và lượng CO2 thải ra ở người khi nghỉ ngơi, lao động và sau

khi ăn. Phát minh đó đã mở đầu cho các nghiên cứu về tiêu hao năng lượng, giá

trị sinh năng lượng của thực phẩm và các nghiên cứu chuyển hoá.

Dụng cụ đo tiêu hao năng lượng đầu tiên được Liebig sử dụng ỏ Đức năm 1824

và sau đó đưỢc các th ế hệ học trò như Voit, Rubner, Atwater tiếp tục nâng cao và

sử dụng trong các nghiên cứu về chuyển hoá trung gian.

3.2. Các chất dinh dưỡng là các chất hoá học thiết yếu cho sức khoẻ người

và động vật

Quan niệm của Hypocrate cho rằng tấ t cả mọi thức ăn đều chỉ chứa một chất

dinh dưỡng duy nhất nói chung được thừa nhận cho đến đầu thế kỷ XIX.

Năm 1824 thầy thuốc người Anh là Prout (1785 - 1850) là ngưòi đầu tiên chia

các chất hữu cơ thành 3 nhóm, ngày nay gọi là nhỏm protein, lipid, glucid.

P rotein

Magendie năm 1816 qua thực nghiệm trên chó đã chứng minh các thực phẩm

chứa nitơ cần thiết cho sự sống. Lúc đầu ngưòi ta gọi chất này là albumin và

albumin - lòng trắng trứng là protein nhiều ngưòi biết hơn cả. Năm 1838 nhà hoá

học Hà Lan Mulder đã gọi albumin là protein (protos: chất quan trọng số một).

Năm 1839, Boussingault ở Pháp đã làm thực nghiệm cân bằng nitơ ỏ bô và

ngựa vì thấy rằng các loài động vật không thể trực tiếp sử dụng nitơ (đạm) trong

không khí mà cần thiết phải ăn các thức ăn cố chứa đạm thực vật (albumin thực

vật) để duy trì sự sống.

Vào những năm 1850, người ta đã nhận thấy các protein không giống nhau về

châ’t lượng nhưng phải vào đầu thê kỷ thứ XX, khái niệm đó mối được khẳng định

nhò các thực nghiệm của Osborne và Mendel ở Trưòng Đại học Yale. Theo đó Thomas

(1909) đưa ra khái niệm giá trị sinh học, Block và Mitchell (1946) đã xây dựng thang

hoá học dựa theo thành phần acid amin để đánh giá chất lượng protein.

Sự phát hiện các acid amin đã làm sáng tỏ điều đó dần dần và các công trình

của Rose và cộng sự (1938) đã xác định được 8 acid amin cần thiết cho ngưòi

trưởng thành.

Bác sĩ Cicely Williams ngưòi Anh đã mô tả và dùng thuật ngữ Kwashiorkor

vào năm 1931 nhưng trong một thòi gian dài ngưòi ta vẫn nhầm bệnh

Kwashiorkor vói bệnh pellagra. Sau các báo cáo khảo sát của Brock và A utret ở

nhiều nước châu Phi (1951) và Trowell, Davies và Dean ở Uganda (1954) thì thuật

ngữ Kwashiorkor mới chính thức xuất hiện trên các sách giáo khoa và suy dinh

10