Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC HÒA

XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ

BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC HÒA

XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ

BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI

Chuyên ngành: Quản lý y tế

Mã số: 972 08 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Phạm Lê Tuấn

2. PGS. TS. Phạm Văn Thao

HÀ NỘI - 2020

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu

và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong

bất kỳ một công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Hòa

ii

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................. vi

DANH MỤC BẢNG......................................................................................viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................... ix

DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 3

1.1. Một số khái niệm và nội dung liên quan................................................ 3

1.1.1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân......................................... 3

1.1.2. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế .................................................... 4

1.1.3. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã ............. 5

1.1.4. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam ............................................... 6

1.1.5. Tình hình bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam ................................. 9

1.2. Thực trạng quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã 10

1.2.1. Thực trạng cán bộ, viên chức của Bảo hiểm xã hội huyện thực

hiện bảo hiểm y tế......................................................................... 10

1.2.2. Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã ở Việt

Nam............................................................................................... 10

1.2.3. Chi phí và quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại

tuyến xã......................................................................................... 14

1.3. Thực trạng tăng huyết áp và khám chữa bệnh tăng huyết áp............... 17

1.3.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam.................... 17

1.3.2. Thực trạng khám, điều trị tăng huyết áp tại tuyến xã/phường ...... 19

1.4. Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp

tại Việt Nam........................................................................................ 20

iii

1.4.1. Cơ chế, chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh tăng

huyết áp tại tuyến xã ..................................................................... 20

1.4.2. Quản lý bệnh tăng huyết áp tại trạm y tế xã .................................. 21

1.4.3. Một số mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh

tăng huyết áp tại Việt Nam ........................................................... 23

1.5. Thông tin về địa bàn nghiên cứu.......................................................... 28

1.5.1. Một số đặc điểm về địa lý, dân cư liên quan đến khám chữa

bệnh bảo hiểm y tế của huyện Sóc Sơn......................................... 28

1.5.2. Thực trạng cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế huyện Sóc Sơn ........ 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 32

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................... 32

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 32

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu...................................................................... 33

2.1.3. Thời gian nghiên cứu..................................................................... 34

2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 34

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 34

2.2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu và các biến số nghiên cứu................ 35

2.2.3. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ....................................................... 36

2.2.4. Các biến số, chỉ số và nội dung của nghiên cứu............................ 38

2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu.................... 43

2.2.6. Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu .............................. 45

2.2.7. Phân tích số liệu............................................................................. 47

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................... 48

2.4. Tổ chức và nhân lực tham gia nghiên cứu........................................... 48

2.4.1. Tổ chức nghiên cứu ....................................................................... 48

2.4.2. Nhân lực tham gia nghiên cứu và vai trò của nghiên cứu sinh ..... 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 52

iv

3.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại hai xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội ....................... 52

3.1.1. Thực trạng tăng huyết áp của người dân ở Mai Đình và Bắc

Sơn, huyện Sóc Sơn, Hà Nội ........................................................ 52

3.1.2. Bao phủ bảo hiểm y tế của người dân hai xã, huyện Sóc Sơn ...... 57

3.1.3. Quản lý bảo hiểm trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại hai

xã................................................................................................... 58

3.2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong

khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội. 65

3.2.1. Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng

huyết áp tại tuyến xã ..................................................................... 65

3.2.2. Kết quả thực hiện mô hình............................................................. 67

3.2.3. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp ............................................ 69

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 93

4.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn ........................................ 93

4.1.1. Thực trạng tăng huyết áp của người dân ....................................... 93

4.1.2. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế ................................................. 95

4.1.3. Quản lý khám chữa bệnh với bảo hiểm y tế tại tuyến xã .............. 98

4.2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong

khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Trạm y tế xã huyện Sóc Sơn, Hà

Nội..................................................................................................... 104

4.2.1. Về xây dựng mô hình và vận hành mô hình................................ 104

4.2.2. Sự phù hợp của mô hình .............................................................. 107

4.2.3. Hiệu suất của mô hình ................................................................. 110

4.2.4. Kết quả đạt được của mô hình can thiệp ..................................... 111

4.2.5. Tác động của mô hình can thiệp.................................................. 114

4.2.6. Tính bền vững của can thiệp........................................................ 116

v

4.2.7. Khó khăn, thuận lợi trong xây dựng và triển khai mô hình......... 117

4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu.................................................. 121

4.3.1. Những điểm mới, ưu điểm của nghiên cứu..................................... 121

4.3.2. Một số hạn chế của nghiên cứu ................................................... 122

KẾT LUẬN................................................................................................... 125

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 127

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.............. 128

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

vi

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

BSGĐ Bác sỹ gia đình

CBYT Cán bộ y tế

CHD Coronary Heart Diseases (Các bệnh tim mạch vành)

CSSK Chăm sóc sức khoẻ

DAILYs

Disability Adjusted Life Years (Số năm sống hiệu chỉnh

theo mức độ bệnh tật)

DRG Dianogsis related group (Nhóm chẩn đoán)

ĐTĐ Đái tháo đường

DVKT Dịch vụ kỹ thuật

DVYT Dịch vụ Y tế

KCB Khám chữa bệnh

LMIC

Low- and Middle-Income Countries (Nhóm nước thu nhập

thấp và trung bình)

NCDs Non-Communicable Diseases (Các bệnh không lây nhiễm)

NMCT Nhồi máu cơ tim

NSNN Ngân sách nhà nước

PTTT Phương thức thanh toán

QLNN Quản lý nhà nước

SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

vii

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

TW Trung ương

TYT Trạm y tế

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

YTCS Y tế cơ sở

YTNC Yếu tố nguy cơ

YTT Y tế thôn

viii

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.1. Thông tin chung của đối tượng khám sàng lọc tăng huyết áp .............. 52

3.2. Tiền sử tăng huyết áp của đối tượng khám sàng lọc ............................ 53

3.3. Điều trị tăng huyết áp trong nhóm có tiền sử tăng huyết áp ................ 54

3.4. Thực trạng tăng huyết áp thời điểm khám sàng lọc.............................. 55

3.5. So sánh số người tham gia bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình,.................. 57

3.6. Số bệnh nhân khám, điều trị tăng huyết áp theo thẻ bảo hiểm y tế tại

Mai Đình và Bắc Sơn............................................................................ 59

3.7. Tổng hợp chi phí cho bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ....................... 61

3.8. Tình hình cân đối quỹ bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã ........................... 62

3.9. Kết quả thực hiện mô hình theo hoạt động........................................... 68

3.10. Thông tin chung về bệnh nhân tăng huyết áp có bảo hiểm y tế được

quản lý điều trị tại Mai Đình và Bắc Sơn ............................................. 69

3.11. Tiền sử bệnh, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân tăng huyết áp................. 70

3.12. Phân bố huyết áp của bệnh nhân thời điểm khám ban đầu................... 71

3.13. Phân bố các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp....................... 72

3.14. Kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ......................................... 74

3.15. Sự thay đổi kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ....................... 75

3.16. Kiến thức về cách phòng tăng huyết áp................................................ 76

3.17. Sự thay đổi kiến thức về cách phòng tăng huyết áp ............................ 77

3.18. Sự thay đổi kiến thức về mức độ nguy hiểm, biến chứng .................... 78

3.19. Sự thay đổi kiến thức điều trị tăng huyết áp ........................................ 79

3.20. Sự thay đổi kiến thức chung về phòng chống tăng huyết áp ................ 80

3.21. Thực hành chế độ ăn uống, luyện tập trong điều trị tăng huyết áp....... 81

3.22. Thực hành điều trị tăng huyết áp .......................................................... 82

3.23. Sự thay đổi thực hành chung về phòng chống tăng huyết áp ............... 83

3.24. Mô hình đa biến về mối liên quan giữa thực hành điều trị................... 86

ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

1.1. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế giai đoạn 2005-2017, Việt Nam................ 9

1.2. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tại Việt Nam theo thời gian ........................... 19

3.1. Phân bố điều trị tăng huyết áp trong những người mắc tăng huyết áp

ở thời điểm khám sàng lọc ................................................................... 56

3.2. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình, xã Bắc Sơn năm 2014-

2018 và chỉ tiêu năm 2019-2020........................................................... 57

3.3. Phân độ tăng huyết áp của các bệnh nhân ............................................ 71

3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao................................... 73

3.5. Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp đã từng được điều trị....................... 73

3.6. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo thời gian tái khám........... 83

3.7. Đường Kaplan-Meier phân tích xác suất đạt huyết áp mục tiêu của

bệnh nhân được quản lý điều trị tăng huyết áp theo xã ....................... 84

3.8. Tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu theo thời gian đạt huyết áp mục tiêu

của bệnh nhân ....................................................................................... 85

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình KCBBHYT ............................. 6

1.2. Các giai đoạn quá trình hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam ................ 8

2.1. Thiết kế nghiên cứu các giai đoạn can thiệp......................................... 34

2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu.................................................................. 36

3.1. Sơ đồ mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng

huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội ...................................... 66

x

DANH MỤC HỘP

Hộp Tên hộp Trang

3.1. Mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA là phù hợp....................... 87

3.2. Cách thức triển khai mô hình là phù hợp.............................................. 88

3.3. Hiệu suất của mô hình cao .................................................................... 88

3.4. Nhân lực đảm bảo triển khai mô hình................................................... 89

3.5. Kinh phí phù hợp ................................................................................. 89

3.6. Có sự phối hợp ban ngành tốt ............................................................... 89

3.7. Tăng cường cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế xã ............ 90

3.8. Giảm chi phí và tăng niềm tin của người dân vào BHYT .................... 90

3.9. Năng lực của các cán bộ y tế cơ sở được tăng cường........................... 91

3.10. Có tác động đến cộng đồng, bệnh nhân và chính sách ......................... 91

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam cũng như các nước đang phát triển, hiện tại đang phải đối mặt

với gánh nặng bệnh tật kép. Trong khi các bệnh nhiễm trùng, nhiễm khuẩn có

xu hướng giảm mạnh thì các bệnh không lây nhiễm (NCDs) lại tăng, chiếm

67,4% số người bệnh đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế vào năm 2014

[1]. Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong các NCDs và là bệnh lý tim mạch

phổ biến nhất. Ở Việt Nam bệnh THA gia tăng nhanh tại cộng đồng, theo các

số liệu điều tra cho thấy năm 1960 tỷ lệ THA mới có 1% dân số trưởng thành

ở miền Bắc, năm 1992 tăng lên 11,7% dân số; năm 2008 có 25,1% dân số trên

25 tuổi mắc THA [2],[3]. Năm 2018, Bộ Y tế đã ước tính Việt Nam có

khoảng 12 triệu người bị THA [4], nếu không có biện pháp dự phòng và quản

lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 21 triệu người Việt Nam bị THA

[2],[3].

THA là bệnh nguy hiểm với các biến chứng, có thể gây tử vong hoặc để

lại những di chứng nặng nề. Nguyên nhân thường do người bệnh THA chỉ

đến bệnh viện khám và điều trị khi thấy khó chịu, thường ở giai đoạn muộn,

đã có biến chứng do không được phát hiện kịp thời hoặc có phát hiện nhưng

điều trị chưa đúng phác đồ, bệnh nhân khi thấy chỉ số huyết áp về bình

thường là tự ý bỏ thuốc hoặc chỉ điều trị một đợt, không khám lại, theo dõi

hàng ngày... Những biến chứng do bệnh THA gây ra như tai biến mạch máu

não, suy tim, nhồi máu cơ tim, suy thận... ngày càng tăng, ảnh hưởng đến chất

lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội, với chi phí điều trị

trung bình cho một bệnh nhân THA đợt điều trị nội trú khoảng 6 ngày tại Việt

Nam là 65 USD, nếu bệnh nhân có kèm theo lipid máu cao thì chi phí điều trị

là 78 USD [5], chi phí càng cao khi bệnh nhân có kèm theo các biến chứng

khác như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim... Như vậy, rất cần có các

giải pháp, mô hình quản lý hữu hiệu để phát hiện bị THA sớm và điều trị kịp

2

thời, liên tục để kiểm soát được huyết áp, giảm những biến chứng góp phần

quan trọng nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh và giảm chi phí

cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội.

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khoẻ

(CSSK) cho người dân không vì mục đích lợi nhuận, BHYT giúp giảm gánh

nặng chi phí y tế cho người dân khi ốm đau, tai nạn [6]. Năm 2017, tỷ lệ

người dân Hà Nội có thẻ BHYT chiếm 83,8% dân số và người có thẻ BHYT

của Thành phố đi khám chữa bệnh THA là 1.217.198 lượt với chi phí 583 tỷ

đồng [7]. Như vậy, BHYT đóng vai trò quan trọng với người bệnh THA cần

phải điều trị thường xuyên, liên tục và lâu dài.

Giai đoạn trước 2015, việc quản lý thanh toán BHYT điều trị THA chủ

yếu áp dụng từ tuyến thành phố trở lên và một số bệnh viện tuyến huyện

nhưng mô hình quản lý chưa thống nhất. Đối với tuyến xã chưa có mô hình

quản lý và thanh toán BHYT bệnh THA trên địa bàn Hà Nội, chính vì vậy

người bệnh THA chưa được quản lý theo dõi điều trị tại cộng đồng, hàng

tháng phải đi tới bệnh viện huyện, thành phố để được khám, tư vấn, cấp thuốc

gặp không ít khó khăn về đi lại, thủ tục chuyển viện cũng như tăng gánh nặng

về chi phí. Việc xây dựng mô hình quản lý và thanh toán BHYT cho bệnh

nhân bệnh THA tại tuyến xã giúp cho người dân được quản lý sức khoẻ và

giảm chi phí.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi triển khai nghiên cứu đề tài:

“Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa

bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội” với các mục tiêu:

1. Mô tả thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám

chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2014.

2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong

khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Một số khái niệm và nội dung liên quan

1.1.1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân

Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực

CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các

đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [6]. Người

tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trước khi đau ốm trong một thời hạn

nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà người tham gia BHYT có vấn đề

sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán

toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [6]. Về cơ bản, đó là một cách dành

dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia

đình để đóng vào quỹ BHYT do Nhà nước quản lý, nhằm giúp mọi thành viên

tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở y tế cung cấp

dịch vụ CSSK khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch

vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ

thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.

Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã

hội. BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách an

sinh xã hội của mỗi quốc gia. Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội

dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT

có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT.

Bảo hiểm y tế toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật

BHYT đều tham gia BHYT [6]. “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo tất

cả mọi người khi cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự

phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng

và hiệu quả, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho

người sử dụng gặp khó khăn về tài chính [6].