nghiên cứu xuất huyết do thiếu vitamin k ở trẻ 0 12 tháng và các yếu tố nguy cơ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết do thiếu vitamin K là một bệnh nặng, thường gặp ở trẻ lứa tuổi

từ 0 - 12 tháng, có tỷ lệ tử vong cao 18 - 40% hoặc để lại di chứng nặng nề [10],

[21], [22].

Từ những năm 1960, vấn đề tiêm phòng vitamin K cho trẻ sơ sinh đã được

đặt ra ở một số quốc gia phát triển như Mỹ, Đức, Hà Lan [35], [37] và đến thập

niên 80 được khuyến cáo áp dụng trên phạm vi toàn thế giới[35],[37],[40]. Vấn đề

được thống nhất trong nhận định “ Nếu không dùng vitamin K phòng ngừa, trẻ sơ

sinh sẽ có nhiều nguy cơ tử vong hoặc sẽ chịu di chứng nặng nề do các tai biến

xuất huyết não- màng não xảy ra trong 6 tháng đầu sau sinh”[8]. Cho đến nay,

hiệu quả phòng bệnh bằng vitamin K đã được xác nhận. Bệnh hầu như hoàn toàn

biến mất ở các nước có áp dụng chương trình [40], [57].

Ở nước ta xuất huyết não-màng não do thiếu vitamin K ở trẻ từ 0 - 12 tháng

tuổi từ lâu đã là một băn khoăn của các nhà nhi khoa:

-Bệnh thường gặp, dễ chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong cao hoặc

để lại di chứng nặng nề: Hà Nội có tỷ lệ mắc bệnh 110,5/100.000 trẻ sinh, Hà Tây

124,2/100.00 trẻ sinh. Tỷ lệ này gấp 20 lần tỷ lệ của các nước Đức, Hà Lan gấp và

2 - 4 lần so với Thái Lan [23], [33], [64].

- Nguyên nhân gây thiếu vitamin K và các yếu tố liên quan chưa được rõ

ràng [39], [41], vấn đề phòng bệnh chưa được quan tâm [21], [22]. Cho đến nay

vẫn chưa có văn bản chính thức nào về tiêm phòng vitamin K cho trẻ sơ sinh trong

chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em. Tại một số bệnh viện của tỉnh, Thành phố

tuy có áp dụng phương pháp tiêm phòng nhưng liều lượng không thống nhất,

không theo dõi và không tiến hành đánh giá kết quả [1], [21].

- Bệnh tuy đã được một số tác giả nghiên cứu nhưng phần lớn chỉ quan tâm

đến bệnh cảnh xuất huyết não - màng não ở trẻ từ 0 - 2 tháng, chưa chú trọng đến

2

lứa tuổi lớn hơn, chưa nghiên cứu đến mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng

với sự biến đổi của tỷ lệ prothrombin.

Theo các công trình nghiên cứu mới đây bệnh xuất huyết do thiếu vitamin

K có xu hướng gia tăng [21],[23], trong số đó có nhiều trẻ đã được tiêm phòng

vitamin K [1],[11],[21],[50]. Như vậy đặt ra vấn đề là : Với một liều vitamin K

được tiêm sau lúc sinh có lẽ chưa đủ để dự phòng xuất huyết cho trẻ được bú mẹ

hoàn toàn hay có những yếu tố liên quan nào khác. Có cần tiêm nhắc lại một liều

vitamin K lần thứ hai hay không, nếu cần thì vào thời điểm nào và ở trẻ nào?

Vì các lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu xuất huyết

do thiếu vitamin K ở trẻ 0 - 12 tháng và các yếu tố nguy cơ” với các mục tiêu:

1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng của bệnh xuất huyết do thiếu vitamin K.

Khảo sát mối tương quan giữa các hình thái lâm sàng với sự biến đổi tỷ lệ

prothrombin của bệnh nhân.

2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây bệnh.

Từ kết quả nghiên cứu đạt được đề xuất phương thức phòng ngừa thích hợp

nhằm góp phần hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong và di chứng.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ BỆNH XUẤT HUYẾT DO THIẾU VITAMIN K.

Bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh (Hemorrhagic disease of newborn:HDN) được

Charles Townsend mô tả lần đầu tiên tại Boston năm 1894 ở 50 trẻ sơ sinh bị xuất huyết

trong 2 tuần đầu sau sinh nhưng chưa giải thích được nguyên nhân [35],[54].

Năm 1929 trong khi quan sát sự chảy máu dưới da, trong cơ và các tổ chức

khác ở những con gà được nuôi bằng chế độ ăn không chất béo, Henrick Dam đã

phát hiện ra một chất tan trong mỡ có tác dụng chống chảy máu và đặt tên là

vitamin K (Koagulation Vitamine) [54].

Năm 1936, Schonheyder khám phá ra bệnh chảy máu do thiếu prothrombin

hoạt hóa trong máu [54]. Ngay sau đó Brinkhouse[35] và cộng sự đã tìm thấy tỷ lệ

prothrombin giảm ở trẻ sơ sinh bình thường (1937).

Năm 1939, Armand J.Quick một bác sĩ sinh hóa ở thành phố New York và

cộng sự nghĩ ra một xét nghiệm định lượng prothrombin. Trong xét nghiệm này

một yếu tố tổ chức mạnh thromboplastin được cho vào huyết tương có oxalate và

sau đó thêm canxi vào. Xét nghiệm này (thời gian prothrombin) là phương pháp

thường được thực hiện nhiều nhất trong các phòng xét nghiệm đông máu và đã

làm sáng tỏ bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra đo thời gian prothrombin cũng

dẫn đến việc khám phá thêm những yếu tố đông máu gồm yếu tố dễ hỏng (yếu

tốV), chất làm tăng sự biến đổi prothrombin của huyết thanh (yếu tố VII) và yếu tố

Stuart - prower (yếu tố X) [2].

Hiệu quả của vit K trong việc điều trị bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh được báo

cáo lần đầu tiên năm 1939 bởi các tác giả Hellman, Shettles Nygard, Dam [ 35], [66].

Sau đó hội đồng dinh dưỡng Viện Hàn Lâm Nhi khoa Mỹ đã định nghĩa “ bệnh xuất

huyết ở trẻ sơ sinh là xuất huyết trong những ngày đầu của đời sống do thiếu vit K và

4

được đặc trưng bởi sự thiếu prothrombin, proconvertin và có thể các yếu tố khác “ và

quy định tiêm vit K dự phòng cho tất cả trẻ sơ sinh [38], [47],[54].

Năm 1966, Goldman và Deposito[35] báo cáo 5 bệnh nhi bị xuất huyết do

thiếu vit K xảy ra ngoài thời kỳ sơ sinh. Từ đó đến nay nhiều nước trên thế giới đã

báo cáo về bệnh xuất huyết muộn do rối loạn đông máu này. Năm1999 hội đồng

của hiệp hội quốc tế về nghẽn mạch và huyết động (Committee of the International

Society on Thrombosis and Hemotasis) [46] đã thay thế thuật ngữ “ bệnh xuất huyết

ở trẻ sơ sinh” bằng thuật ngữ “Xuất huyết do thiếu vit K” (Vitamin K deficiency

bleeding: VKDB) và định nghĩa” xuất huyết do thiếu vit K là bệnh xuất huyết gây

ra do sự không hoạt động của các yếu tố đông máu (II, VII, IX, IX) và được điều

chỉnh bằng vit K”. Bệnh được chẩn đoán khi PT kéo dài, tiểu cầu bình thường và

xác định khi PT nhanh chóng phục hồi sau khi dùng vit K [55].

Vào những năm 80 biện pháp tiêm phòng vit K cho trẻ sơ sinh được

khuyến cáo áp dụng ở mọi quốc gia. Hiệu quả phòng bệnh bằng vit K đã được xác

nhận [8],[53], [60], [62].

1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH XUẤT HUYẾT DO THIẾU

VITAMIN K Ở TRẺ 0 - 12 THÁNG.

1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nƣớc phát triển.

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ của bệnh xuất huyết do thiếu vit K đã được

thực hiện ở nhiều nước phát triển. Theo các báo cáo số liệu dựa trên quần thể, tỷ lệ

mắc bệnh ở các nước phát triển có giới hạn từ 5- 25 /100.000 trẻ sinh, trung bình

là 7,1/ 100.000 trẻ sinh [34], [64].

- Ở Nhật Bản, đánh giá tình hình mắc bệnh xuất huyết do thiếu vit K ở trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ được dựa trên các cuộc điều tra quốc gia. Nakayama và cộng sự

đã xác định tỷ lệ mắc bệnh từ năm 1978 - 1980 là 25/100.000 trẻ sinh. Nhật Bản

đã áp dụng chương trình phòng bệnh với 3 lầìn uống 1 mg vit K1 (ngay sau sinh, 7

ngày tuổi, 1 tháng tuổi) và đã có hiệu quả rõ rệt, tỷ lệ mắc bệnh chỉ còn 6/100.000

trẻ sinh[40].

5

- Hà Lan có tỷ lệ mắc bệnh trước dự phòng vit K là 7/ 100.000 trẻ sinh và

sau dự phòng là 1,1/100.000 trẻ sinh [34]. Đức có tỷ lệ mắc bệnh trước dự phòng,

là 7,1/100.000 trẻ sinh, sau dự phòng là 0,25/100.000 trẻ sinh [58].

Ở Thụy Điển chương trình phòng chống thiếu vit K cho trẻ sơ sinh được

thực hiện từ năm 1960, bệnh xuất huyết sơ sinh kinh điển hầu như không xảy ra.

Giữa những năm 80 phong trào nuôi con bằng sữa mẹ tăng lên, bệnh xuất huyết

muộn đã được chú ý. Ekelud điều tra từ năm 1987 - 1989 có 17 trường hợp xuất

huyết muộn [23].

1.2.2. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nƣớc đang phát triển.

Tỷ lệ mắc bệnh dựa trên quần thể xác định khó thực hiện vì các nước đang

phát triển điều kiện kinh tế và trình độ văn hóa xã hội còn thấp. Trẻ sơ sinh có thể

tử vong tại nhà không đến bệnh viện do đó không xác định được chính xác tỷ lệ

mắc bệnh.

- Ở Thái Lan có tỷ lệ 71 trẻ mắc /100.000 trẻ sinh[33], Ấn Độ 1/14.000 [47]

- Ở Việt Nam hiện tại chưa có công trình nghiên cứu toàn bộ nào về xuất huyết

do thiếu vit K nên không có số liệu chính thức, chỉ có một vài số liệu của một số vùng

như khoa thần kinh bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em trong 10 năm (1985 - 1995) có

1038 bệnh nhân [23] , Hà Nội ước tính có tỷ lệ mắc bệnh 110/100.000 trẻ sinh, Bệnh

viện nhi đồng I (TPHCM) trong 2 năm (1995 - 1996) có 229 bệnh nhân [13]. Bệnh

viện Trung ương Huế trong 9 năm (1986 - 1994) có 396 bệnh nhân[11].

1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ của xuất huyết do thiếu vitamin K ở trẻ 0 -12 tháng tuổi.

* Tuổi mắc bệnh. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy bệnh xuất huyết

muộn thường xảy ra ở tuổi từ 1 - 3 tháng, tuổi mắc bệnh trung bình là 45 - 50 ngày

tuổi [13], [16],[31], [41], [50].

Sutor AH [57] cho giới hạn trên của thể bệnh tự phát là 6 tháng tuổi. Đối

với các thế bệnh thứ phát, tuổi mắc bệnh muộn hơn giới hạn trên là 12 tháng.

McNich(Anh) [22 ] thông báo 27 trường hợp mắc XHN-MN (1987 - 1990)

có tuổi mắc bệnh từ 2 - 60 ngày trong đó có 15/27 trường hợp tuổi từ 16 - 60 ngày

thuộc thể xuất huyết muộn.

6

* Giới tính. Trẻ trai thường mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ là 2/1

[17], có nghiên cứu là 3/1[22], Hanawa Y [40 ]có tỷ lệ mắc bệnh trai/ gái là 2,03..

* Mùa: bệnh thường xảy ra vào mùa nóng hơn là mùa lạnh. Nghiên cứu ở

Nhật Bản cho thấy bệnh xảy ra vào mùa hè gấp 2,5 lần mùa đông[41].

* Chế độ dinh dƣỡng của trẻ mắc bệnh. Trẻ bú sữa mẹ có nguy cơ mắc

bệnh xuất huyết nhiều hơn, đặc biệt là xuất huyết muộn. Điều này đã được nêu

lên trong nhiều báo cáo của các tác giả trong và ngoài nước[11],[16],[21],[22],[31]

[32], [33], [58], [55].

Vào những năm 1940, bệnh xuất huyết sơ sinh được dự phòng bằng cách

cho trẻ bú sữa bò vào những ngày đầu sau sinh[35]. Các nghiên cứu ở Anh của

McNich và Tripp[22] báo cáo nguy cơ tương quan giữa bú sữa mẹ và bú sữa bò là

12. Ở TháiLan, Isarangkura B [23 ] gặp 98% và ở Việt Nam gặp ở 95,7% trường

hợp trẻ mắc bệnh được nuôi bằng sữa mẹ [11].

* Chế độ dinh dưỡng của mẹ: Các nghiên cứu ở Việt Nam và Thái Lan cho

thấy xuất huyết do thiếu vit K thường gặp ở trẻ có mẹ ăn uống kiêng khem trong

những tháng đầu sau sinh [11], [16], [24].

1.2.4. Các công trình nghiên cứu về bệnh xuất huyết do thiếu vitamin K ở trẻ 0-12 tháng.

1.2.4.1. Các công trình nghiên cứu trong nước.

Ở nước ta, bệnh xuất huyết do thiếu vit K đã được đề cập khá nhiều ở các

hội nghị về nhi khoa trong khu vực hay toàn quốc. Nội dung nghiên cứu chủ yếu

về tiêu chuẩn chẩn đoán, phác đồ điều trị, yếu tố tiên lượng, di chứng của bệnh.

Vấn đề được nghiên cứu nhiều nhất vẫn là XHN- MN.

Thái Quý, Hà Thị Tư (1975) nghiên cứu trên 121 trường hợp XHN-MN ở lứa

tuổi từ 2 - 16 tuần nhận thấy trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn là 109/121, xét nghiệm41 bệnh

nhân có 38 bệnh nhân có tỷ phức hệ prothrombin giảm dưới 75%. Tác giả đã bàn luận

nguyên nhân giảm tỷ phức hệ prothrombin có thể do thiếu vit K trong sữa mẹ [18].

Nghiên cứu của Ninh Thị Ứng [28] trên 354 trường hợp mắc bệnh XHN- MN ở

viện nhi Hà Nội ( 83 - 90) thấy tuổi mắc bệnh từ 1 - 3 tháng chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ trẻ trai

so với trẻ gái là 2,5/1.

7

Năm 1997, Trần Thị Minh Hương [11] nghiên cứu trong 369 trường hợp

xuất huyết do thiếu vit K ở trẻ dưới 2 tháng tuổi có 109 trường hợp bị XHN- MN,

tỷ lệ tử vong 42%, 98% trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn. Tác giả cho rằng chế độü dinh

dưỡng của mẹ trong 3 tháng đầu sau sinh có vai trò quan trọng trong việc xuất hiện

bệnh.

Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu 38 bệnh nhân xuất huyết giảm tỷ lệ

prothrombin thấy 97,57% các trường hợp XHN - MN có PT kéo dài, các yếu tố

VII. IX, X giảm, riêng yếu tố II là yếu tố đông máu chủ yếu của phức hệ

prothrombin giảm 100% trường hợp[25].

1.2.4.2. Các công trình nghiên cứu ngoài nước.

Tại các nước phát triển như Mỹ, Nhật, Đức, Pháp.. xuất huyết giảm tỷ lệ

prothrombin do thiếu vit K đã được nghiên cứu từ rất lâu và đã được công bố trên

nhiều ấn bản về Y học.

Nhật Bản đã tổ chức 3 hội thảo toàn quốc chuyên đề về xuất huyết do thiếu

vit K ở trẻ em. Các đề tài của Hanawa Y [41] “ Kinh nghiệm của Nhật bản trong

bệnh thiếu hụt vit K ở trẻ em”, của Nakagawa (1992) [40] “dự phòng thiếu vit K ở

trẻ em ”, “ Hội thảo lần II về thiếu vit K ở trẻ em” đã nêu lên tỷ lệ mắc bệnh ở

Nhật Bản giảm rõ rệt sau khi có chương trình quốc gia phòng thiếu vit K cho trẻ

em với 3 lần uống 1mg vit K1 (chỉ có 6/100.000 trẻ sinh bị mắc bệnh so với trước

là 25/100.00 trẻ sinh) và nhận thấy nguyên nhân gây thiếu vit K có thể do trẻ bú

mẹ hoàn toàn và không được tiêm phòng vit K.

Chuansumrit A, Isarangkura B [33] báo cáo tổng kết 32 năm nghiên cứu

bệnh xuất huyết do thiếu Vit K ở thái Lan cho thấy: Trong tổng số 830 bệnh có

799 trường hợp thuộc thể tự phát và 32 trường hợp thứ phát. Thể bệnh tự phát

thường gặp ở trẻ bú mẹ hoàn toàn(92%) và không được tiêm phòng Vit K (90%).

Saga K, Terao T[55] nghiên cứu nồng độ Vit K trong sữa mẹ nhận thấy nếu

cho mẹ dùng Vit K thì nồng độ của nó trong sữa và plasma cao có ý nghĩa .