Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VIẾT LUÂN

NGHIEÂN CÖÙU PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI

NGAÙCH TRAÙN VÔÙI HEÄ THOÁNG HÖÔÙNG DAÃN

HÌNH AÛNH ÑÒNH VÒ BA CHIEÀU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG

Maõ soá: 62 72 53 05

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG

2. PGS.TS NHAN TRỪNG SƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công

bố trong bất kỳ công trình nào.

Ký tên

TRẦN VIẾT LUÂN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

MỞ ĐẦU................................................................................................................1

Mục tiêu nghiên cứu...........................................................................................3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................4

1.1 Giải phẫu xoang trán, đƣờng dẫn lƣu xoang trán và ngách trán ...............4

1.2 Sơ lƣợc lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán - Phân loại phẫu

thuật nội soi ngách trán và xoang trán .............................................................21

1.3 Lịch sử phát triển của hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS

- cấu tạo và nguyên lý hoạt động ....................................................................27

1.4 Nguyên tắc tái tạo hình ảnh không gian ba chiều trong hình ảnh học -

ứng dụng vào hệ thống IGS .............................................................................35

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .............................................37

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................41

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu...........................................................................41

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu......................................................................43

2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu........................................................................43

2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu............................................................48

2.5. Thu thập và phân tích số liệu ...............................................................57

2.6. Vấn đề y đức.........................................................................................61

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................62

3.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu...........................................62

3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách

trán của mẫu nghiên cứu .................................................................................66

3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS ....................................76

3.4. Theo dõi sau mổ: triệu chứng lâm sàng , nội soi và CT scan ..............87

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................100

4.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu.........................................100

4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, và tỉ lệ Agger nasi và tế bào

ngách trán .......................................................................................................101

4.3. Bàn luận về phẫu thuật.......................................................................108

4.4. Triệu chứng lâm sàng, nội soi và CT scan sau mổ............................134

4.5. Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS...................137

KẾT LUẬN........................................................................................................143

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AG (Agger nasi) : Tế bào Agger nasi (đê mũi)

CG : Cuốn giữa

CT scan (Computerized Tomography) : Chụp cắt lớp điện toán

ĐLC : Độ lệch chuẩn

IGS (Image-guided system) : Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh

IGNS (Three dimensionimage-guided

navigation system)

: Hệ thống hƣớng dẫn

hình ảnhđịnh vị ba chiều

K1 : Tế bào sàng trán Kuhn loại 1

K2 : Tế bào sàng trán Kuhn loại 2

K3 : Tế bào sàng trán Kuhn loại 3

K4 : Tế bào sàng trán Kuhn loại 4

PT : Phẫu thuật

PTNSMX : Phẫu thuật nội soi mũi xoang

Tb

TH

:

:

Tế bào

Trƣờng hợp

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Kích thƣớc xoang trán theo tuổi ...........................................................4

Hình 1.2: Hình ảnh CT scan của xoang trán..........................................................6

Hình 1.3: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger ....................9

Hình 1.4: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg...................9

Hình 1.5 : Mỏm móc bám vào cuốn giữa. ...........................................................11

Hình 1.6: Mỏm móc đi bên trong của Agger nasi và gắn vào chỗ nối giữa cuốn

giữa và sàn sọ .......................................................................................................11

Hình 1.7:Tế bào Agger nasi trên CT scan............................................................12

Hình 1.8: Động mạch sàng đƣợc treo tự do .........................................................14

Hình 1.9: Động mạch sàng trƣớc nằm sau tế bào trên ổ mắt..............................14

Hình 1.10: Phân loại trần sàng theo Keros ..........................................................15

Hình 1.11: Phân loại tế bào trán của Kuhn ..........................................................16

Hình 1.12: Tế bào sàng trán loại 1(K1) liên quan với Agger nasi.....................18

Hình 1.13: Tế bào sàng trán loại 2 (K2) liên quan với Agger nasi...................19

Hình 1.14:Tế bào sàng trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại của

Wormald...............................................................................................................19

Hình 1.15: Tế bào bóng trán ................................................................................20

Hình 1.16: Tế bào vách liên xoang trán...............................................................20

Hình 1.17: Kỹ thuật “bóc vỏ quả trứng” của Stammberger.................................23

Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf.......................26

Hình 1.19: Hệ thống khung định vị Horsely và Clark .........................................28

Hình 1.20: IGS thế hệ cũ với cánh tay định vị.....................................................30

Hình 1.21: Các quả cầu gắn trên trán bệnh nhân và trên dụng cụ: nhận và phản

xạ trở lại tia hồng ngọai phát ra từ 2 ống kính của camera..................................34

Hình 1.22: Cơ chế định vị của IGS quang học ...................................................34

Hình 1.23: Hiển thị vị trí của đầu dụng cụ dƣới dạng dấu thập, đồng thời ở cả ba

mặt cắt axial, coronal và sagital, cùng với hình ảnh nội soi khi mổ....................35

Hình 2.1: Hệ thống nội soi Karl Storz và ống nội soi các loại ............................45

Hình 2.2: Thìa nạo chữ J có gắn quả cầu định vị và kềm giraffe ........................45

Hình 2.3: Dụng cụ cắt hút (microdebrider) lƣỡi cong, và các mũi khoan xƣơng

xoang trán, sử dụng chung một thân máy. ...........................................................46

Hình 2.4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi .............................................................46

Hình 2.5: Các dụng cụ góc sử dụng trong phẫu thuật nội soi xoang trán............47

Hình 2.6: Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh Kolibri cranial/ENT version 2.6 .........48

Hình 2.7: Đăng ký tƣơng tác bệnh nhân ..............................................................50

Hình 2.8: Đăng ký tƣơng tác dụng cụ định vị......................................................51

Hình 2.9: Phẫu thuật nội soi với IGS...................................................................51

Hình 2.10 Hiển thị đầu dụng cụ định vị trong ngách trán dƣới dạng dấu thập

trên 3 bình diện CT scan: coronal, axial và sagital..............................................52

Hình 2.11: Xác định và mở thông tế bào vách liên xoang trán (P) .....................54

Hình 2.12: Mổ lại ngách trán bị bít tắc (T)..........................................................55

Hình 2.13: Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc .................................................................56

Hình 3.1: Mô tả hình ảnh sinh xƣơng ở ngách trán trên CT scan........................73

Hình 3.2: Agger nasi lớn lấn vào xoang trán trên CT ba chiều. .........................75

Hình 3.3: Phù nề niêm mạc ngách trán ................................................................78

Hình 3.4: Thoái hóa polyp xoang trán .................................................................79

Hình 3.5: Hình ảnh sinh xƣơng ngách trán trên CTtƣơng ứng với lúc mổ.........79

Hình 3.6: Chất bã đậu trong xoang trán...............................................................80

Hình 3.7: Dính cuốn giữa-vách mũi xoang (T)....................................................83

Hình 3.8: Thăm dò và mở ngách trán ..................................................................86

Hình 3.9: Hình ảnh ngách trán trong lúc mổ và sau mổ 10 tháng .......................91

Hình 3.10: Phù nề, thoái hóa polyp ngách trán sau mổ 9 tháng, .........................93

Hình 3.11: Hình ảnh CT scan trƣớc và sau mổ....................................................95

Hình 3.12: Mở tế bào K3 và xoang trán (T) có chất bã đậu ................................96

Hình 3.13: Viêm xoang trán (T) với polyp mũi độ 4 tái phát và tế bào bóng trán:

hình ảnh trƣớc, trong và sau mổ mổ 6 tháng. ......................................................97

Hình 3.14: Hình ảnh trƣớc, trong và sau mổ viêm xoang trán và polyp mũi ......98

Hình 3.15: Mổ lại ngách trán với IGS: hình ảnh trƣớc, trong và sau mổ ............99

Hình 4.1: Tế bào K1 và tế bào vách liên xoang trántrên CT ba chiều...............104

Hình 4.2: Hình ảnh tế bào bóng trán trên CT ba chiều.....................................104

Hình 4.3: Sử dụng dụng cụ cắt hút lƣỡi cong để mở rộng ngách trán ra trƣớc. 113

Hình 4.4: Nội soi rất khó phân biệt đâu là lỗ thông xoang trán ở TH này nếu

không có IGS......................................................................................................115

Hình 4.5: Tế bào K1 đã đƣợc mở.......................................................................121

Hình 4.6: Tế bào K2 trên CT scan 3 chiều trƣớc mổ.......................................121

Hình 4.7: Đƣờng dẫn lƣu xoang trán nằm phía trong và sau tế bào K3 ...........122

Hình 4.8: Chú ý động mạch sàng trƣớc khi mở tế bào trên ổ mắt.....................123

Hình 4.9: Mở tế bào bóng trán...........................................................................124

Hình 4.10: Ngách trán bị tắc hoàn toàn và đƣợc mở rộng với IGS . .................127

Hình 4.11: Tắc ngách trán sau mổ .....................................................................130

Hình 4.12: Mở tế bào K3 ...................................................................................137

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân.............................................................62

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ % cơ địa dị ứng của bệnh nhân...............................................63

Biểu đồ 3.3: Tiền căn phẫu thuật xoang của bệnh nhân ......................................64

Biểu đồ 3.4: Thời gian bệnh của bệnh nhân .......................................................65

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ % mức độ sẹo dính trƣớc mổ ở các TH mổ lại.......................82

Biểu đồ 3.6: Thống kê bệnh tích có thể là nguyên nhân gây tắc ngách trán ở các

trƣờng hợp mổ lại.................................................................................................85

Biểu đồ 3.7: So sánh % triệu chứng cơ năng trƣớc và sau mổ ............................89

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1:Phân bố mỗi bên ngách trán đƣợc mổ ..................................................62

Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân.................................................63

Bảng 3.3: Tiền căn và số lần phẫu thuật xoang ...................................................65

Bảng 3.4: Mức độ nhức trán/nhức đầu trƣớc mổ.................................................66

Bảng 3.5: Mức độ nghẹt mũi trƣớc mổ................................................................66

Bảng 3.6: Mức độ giảm khứu giác trƣớc mổ .......................................................67

Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng trƣớc mổ ............................................................67

Bảng 3.8: Tính chất dịch khe giữa trƣớc mổ .......................................................68

Bảng 3.9: Phù nề niêm mạc trƣớc mổ..................................................................68

Bảng 3.10: Polyp mũi trƣớc mổ...........................................................................69

Bảng 3.11: Sẹo dính trƣớc mổ ở các trƣờng hợp mổ lại......................................70

Bảng 3.12: CT scan xoang trán trƣớc mổ ............................................................71

Bảng 3.13: Trung bình Lund-Mckay xoang trán trƣớc mổ .................................71

Bảng 3.14: Hình ảnh CT scan của các xoang cùng bên xoang trán nghiên cứu..72

Bảng 3.15: Trung bình Lund-Mackay hệ thống xoang bên mổ..........................73

Bảng 3.16: Thống kê các kiểu bám của phần cao mỏm móc...............................74

Bảng 3.17: Thống kê các loại tế bào ngách trán ..................................................76

Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc ngách trán trong lúc mổ ..................................78

Bảng 3.19: Bệnh tích ở ngách trán lúc mổ...........................................................78

Bảng 3.20: Mô tả thống kê số tế bào ngách trán và tiền căn phẫu thuật xoang ..81

Bảng 3.21:Thống kê số tế bào ngách trán trong các TH tạo vạt niêm mạc .........81

Bảng 3.22: Thống kê hình ảnh sinh xƣơng trên CT scan ở các TH mổ lại .........83

Bảng 3.23: Thống kê tế bào ngách trán ở các trƣờng hợp mổ lại........................84

Bảng 3.24: Các bệnh tích có thể là nguyên nhân gây bít tắc ngách trán ở 31

trƣờng hợp mổ lại có tiền căn mổ nội soi mũi xoang ..........................................85

Bảng 3.25: Phẫu thuật các xoang khác cùng bên.................................................86

Bảng 3.26: So sánh % triệu chứng cơ năng trƣớc và sau mổ .............................89

Bảng 3.27: So sánh % cải thiện triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ..................90

Bảng 3.28: Nguyên nhân gây hẹp ngách trán sau mổ..........................................90

Bảng 3.29: Đánh giá kết quả thông thoáng của ngách trán .................................91

Bảng 3.30: Bảng 2x2 mối liên quan giữa sẹo dính trƣớc và sau mổ ...................92

Bảng 3.31: Bảng 2x2 mối liên quan giữa polyp mũi trƣớc mổ và polyp ngách

trán sau mổ ...........................................................................................................93

Bảng 3.32: So sánh tình trạng ngách trán sau mổ................................................94

Bảng 3.33: CT scan xoang trán sau mổ (38 TH) .................................................95

1

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu phát triển vào những năm thập niên

70 của thế kỷ hai mƣơi, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong các

lĩnh vực chụp cắt lớp, ống nội soi quang học, nguồn sáng,... Ngày nay, phẫu

thuật nội soi mũi xoang đƣợc lựa chọn thay thế cho các phẫu thuật xoang kinh

điển trƣớc đây với nhiều ƣu điểm nhƣ: ít xâm lấn, ít gây phù nề sau mổ, không

để lại sẹo, phù hợp với các đặc điểm về sinh lý và giải phẫu của mũi xoang.

Tuy vậy phẫu thuật nội soi mũi xoang vẫn còn những hạn chế: là tầm nhìn

bị giới hạn: phạm vi phẫu trƣờng quan sát đƣợc là từ đầu ống soi trở ra trƣớc,

là hình ảnh hai chiều, không có đƣợc một phẫu trƣờng toàn diện và có chiều

sâu, có thể xảy ra biến chứng nguy hiểm nhƣ tổn thƣơng sàn sọ, ổ mắt, thần

kinh thị, động mạch cảnh nếu phẫu thuật viên không nắm rõ cấu trúc giải

phẫu hay không đƣợc đào tạo bài bản.

Sự ra đời của hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay

IGS), và bắt đầu đƣợc sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang tại

Hoa kỳ vào những năm cuối của thập niên 1990 và những năm đầu của thập

niên 2000[74], đã giúp khắc phục đƣợc những hạn chế của phẫu thuật nội soi

mũi xoang, làm cho cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn: giúp định vị và

tránh làm tổn thƣơng các cấu trúc giải phẫu quan trọng nhƣ xƣơng giấy, ổ

mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong,… [19], [43], [63], [78]

Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật ngách trán đƣợc xem là

khó do cấu trúc ngách trán tƣơng đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua

nội soi bị hạn chế, dễ gây tổn thƣơng các cấu trúc lân cận nhƣ động mạch

2

sàng trƣớc, ổ mắt và hố não trƣớc[31], [48]. Hệ thống IGS rất hữu ích trong

phẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu ngách trán

trƣớc mổ, giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm tổn thƣơng các

cấu trúc lân cận nhƣ xƣơng giấy, ổ mắt, sàn sọ [17], [32], [54], [64], [85].

Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang ngày càng phát triển rộng rãi,

tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ngách trán vẫn còn một số hạn chế, nhất là phẫu

tích các tế bào ngách trán cũng nhƣ các trƣờng hợp mổ lại, do mức độ khó

của phẫu thuật và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra. Các tế bào ngách

trán rất khó nhận định đƣợc trong lúc mổ nếu không có IGS; các tế bào trên ổ

mắt, tế bào K3 khi nhìn từ bên dƣới qua nội soi rất khó phân biệt và có thể

nhầm lẫn là đƣờng dẫn lƣu xoang trán, và điều này cũng đƣợc đề cập trong y

văn bởi các phẫu thuật viên mũi xoang nổi tiếng nhƣ Kuhn, Vaugahan,

Senior,.. [15], [90]; Mô sẹo hay xƣơng bít tắc hoàn toàn ngách trán kết hợp

với tình trạng mất mốc giải phẫu khi mổ lại làm cho việc tìm ra đƣờng dẫn

lƣu xoang trán rất khó khăn và nguy hiểm, dễ tổn thƣơng mảnh sàng, sàn sọ,

có khi phải ngƣng phẫu thuật để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân. Hệ thống

IGS sẽ giúp khắc phục những khó khăn này.

Kể từ khi hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS đƣợc đƣa vào sử dụng tại

bệnh viện Tai Mũi họng TPHCM vào năm 2007, chúng tôi từng bƣớc tiến

hành các phẫu thuật khó và phức tạp, trong đó có phẫu thuật nội soi ngách

trán. Với mục đích góp phần xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi ngách

trán một cách an toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh

định vị ba chiều.”

3

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mục tiêu tổng quát:

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán.

2. Mục tiêu chuyên biệt

 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định tỉ lệ Agger

nasi, các loại tế bào ngách trán của các trƣờng hợp viêm xoang trán

mạn tính trong mẫu nghiên cứu.

 Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình

ảnh định vị ba chiều IGS, và đánh giá kết quả sự thông thoáng của

ngách trán sau mổ.

 Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử dụng hệ thống

hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS.