Nghiên cứu mô bệnh học và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VIỆT HẢI

NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC

VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƢ

TUYẾN TIỀN LIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VIỆT HẢI

NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC

VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƢ

TUYẾN TIỀN LIỆT

Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu

Mã số: 62 72 01 26

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

GS. TS. Trần Đức Hoè

TS. Nguyễn Thụy Linh

HÀ NỘI - 2013

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN........................................................................... 3

1.1. Sơ lược cấu trúc giải phẫu tuyến tiền liệt................................................... 3

1.1.1. Cấu trúc giải phẫu tuyến tiền liệt .................................................... 3

1.1.2. Vỏ tuyến tiền liệt ............................................................................. 5

1.2. Dịch tễ học ung thư tuyến tiền liệt............................................................. 5

1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh ................................................................................ 5

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ.......................................................................... 7

1.3. Bệnh sinh của ung thư tuyến tiền liệt......................................................... 8

1.3.1. Ảnh hưởng của nội tiết tố................................................................ 8

1.3.2. Vai trò của thụ cảm thể tín hiệu và yếu tố tăng trưởng................. 10

1.3.3. Vai trò của 5 - reductase và mối quan hệ với DHT.................... 11

1.4. Mô bệnh học ung thư tuyến tiền liệt ........................................................ 13

1.4.1. Đại thể ........................................................................................... 13

1.4.2. Vi thể ............................................................................................. 13

1.4.3. Một số thương tổn tiền ung thư..................................................... 15

1.4.4. Ung thư biểu mô tuyến.................................................................. 16

1.4.5. Ung thư tế bào chuyển tiếp............................................................ 19

1.4.6. Ung thư tế bào đáy ........................................................................ 19

1.4.7. U nguyên phát không ở biểu mô ................................................... 20

1.4.8. Các loại u thứ phát......................................................................... 21

1.5. Một số phương pháp chẩn đoán, xếp loại giai đoạn ................................ 21

1.5.1. Thăm khám trực tràng bằng ngón tay ........................................... 21

1.5.2. Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt.......................................... 22

1.5.3. Siêu âm.......................................................................................... 28

1.5.4. Sinh thiết tuyến tiền liệt................................................................. 29

1.5.5. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh ..................................... 31

1.5.6. Đánh giá tổn thương và xếp loại giai đoạn ................................... 32

1.6. Chọn lựa phương pháp điều trị ................................................................ 34

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 37

2.1.1. Nhóm bệnh nhân ........................................................................... 37

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân........................................................... 37

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................... 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 37

2.2.1. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 37

2.2.2. Một số đặc điểm về Lâm sàng....................................................... 38

2.2.3. Cận lâm sàng ................................................................................. 41

2.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .......................................... 43

2.2.5. Một số kỹ thuật về chẩn đoán........................................................ 46

2.2.6. Nghiên cứu bệnh phẩm.................................................................. 49

2.2.7. Đánh giá thương tổn và xếp loại lâm sàng.................................... 51

2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu................................................... 51

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 53

3.1. Một số đặc điểm lâm sàng........................................................................ 53

3.1.1. Tuổi mắc bệnh............................................................................... 53

3.1.2. Lý do vào viện............................................................................... 53

3.1.3. Thời gian mắc bệnh....................................................................... 54

3.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian vào viện............................... 55

3.1.5. Các bệnh lý kết hợp....................................................................... 55

3.2. Đặc điểm mô bệnh học............................................................................. 56

3.2.1. Đặc điểm mô bệnh học.................................................................. 56

3.2.2. Độ mô học ung thư biểu mô tuyến................................................ 57

3.3. Một số phương pháp chẩn đoán ............................................................... 61

3.3.1. Thăm trực tràng ............................................................................. 61

3.3.2. Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiến liệt.......................................... 62

3.3.3. Siêu âm.......................................................................................... 66

3.3.4. Kết quả sinh thiết........................................................................... 68

3.3.5. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 70

3.3.6. Xạ hình xương............................................................................... 73

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................. 77

4.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................. 77

4.1.1. Tuổi................................................................................................ 77

4.1.2. Một số yếu tố dịch tễ - lâm sàng ................................................... 77

4.1.3. Lý do vào viện............................................................................... 79

4.1.4. Thời gian mắc bệnh....................................................................... 81

4.1.5. Các bệnh lí kèm theo..................................................................... 82

4.2. Đặc điểm mô bệnh học............................................................................. 83

4.2.1. Đặc điểm mô bệnh học.................................................................. 83

4.2.2. Mô bệnh học và xâm lấn của khối u.............................................. 86

4.3. Một số phương pháp chẩn đoán ............................................................... 91

4.3.1. Thăm trực tràng ............................................................................. 91

4.3.2. Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt.......................................... 92

4.3.3. Siêu âm.......................................................................................... 98

4.3.4. Sinh thiết tuyến tiền liệt............................................................... 100

4.3.5. Nhận xét về các trường hợp phát hiện ra bệnh............................ 103

4.3.6. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh ................................... 104

KẾT LUẬN................................................................................................... 110

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 112

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN. ...................................................113

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 5AR 5α - reductase

2 AAH Atypical Adenomatous Hyperplasia (Tăng sản tuyến

không điển hình)

3 AJCC American Joint Comitte for Cancer (Tổ chức ung thư

Hoa Kỳ)

4 AR Androgen Receptor (Thụ cảm thể nội tiết tố nam)

5 AR Signaling Androgen Receptor Signaling (Thụ cảm thể tín hiệu

nội tiết tố nam)

6 AUA American Urological Association (Hội tiết niệu Hoa

Kỳ)

7 BN Bệnh nhân

8 CZ Central Zone (Vùng trung tâm)

9 DHT Dihydro testosterone

10 fPSA Free PSA (PSA tự do)

11 LDVV Lý do vào viện

12 n Số bệnh nhân

13 NCCN National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội

ung thư toàn cầu)

14 NKN Nhiễm khuẩn niệu

16 PIN Prostate Intra - Epithelial Neoplasia (Tân sản trong lớp

biểu mô tuyến tiền liệt)

17 PSA Prostatic Specific Antigen (Kháng nguyên đặc hiệu

tuyến tiền liệt)

18 PSAd PSA density (PSA mật độ)

19 PSAv PSA velocity (PSA vận tốc)

20 PZ Peripheral Zone (Vùng ngoại vi)

21 R Hệ số tương quan

22 RLTT Rối loạn tiểu tiện

23 Sd Độ lệch chuẩn

24 TB Trung bình

25 TTL Tuyến tiền liệt

26 TSLTTTL Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

27 TURP Transurethral resection of the prostate (Cắt đốt nội soi

tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo)

28 TZ Transional Zone (Vùng chuyển tiếp)

29 UICC Union International Contre Cancer (Hiệp hội Quốc tế

chống ung thư)

30 UIV Intra Veinous Urography (Chụp thận thuốc tĩnh mạch)

31 UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Bảng phân chia nhóm điểm Gleason...................................................... 17

1.2. Bảng so sánh cách phân loại Whitmore - Jewett

và đánh giá TNM............................................................................ 33

1.3. Hướng dẫn điều trị theo mức độ nguy cơ của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ............35

3.1. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi............................................................ 53

3.2. Các triệu chứng tiết niệu ........................................................................ 53

3.3. Các triệu chứng toàn thân ...................................................................... 54

3.4. Thời gian mắc bệnh (n=138).................................................................. 54

3.5. Những biện pháp đã điều trị tại các cơ sở y tế khác trước khi vào viện........55

3.6. Bệnh lý tiết niệu kết hợp ........................................................................ 55

3.7: Bệnh lý kết hợp toàn thân ...................................................................... 56

3.8: Mô bệnh học........................................................................................... 56

3.9. Độ biệt hóa ............................................................................................. 57

3.10. Liên quan giữa độ biệt hóa và PSA........................................................ 57

3.11. Độ biệt hóa và thể tích TTL................................................................... 58

3.12. Độ biệt hóa và kết quả sinh thiết............................................................ 59

3.13. Liên quan giữa độ biệt hóa và mức độ u................................................ 59

3.14. Độ biệt hóa, PSA và mức độ u............................................................... 60

3.15. Mật độ khối u qua thăm trực tràng......................................................... 61

3.16. Kết quả thăm trực tràng và PSA ............................................................ 61

3.17. Kết quả thăm trực tràng và kết quả sinh thiết ........................................ 62

3.18. Nồng độ PSA toàn phần huyết thanh.................................................... 62

3.19. PSA và kết quả sinh thiết ....................................................................... 63

3.20. Liên quan giữa PSA và mức độ u .......................................................... 63

3.21. PSA và tuổi ............................................................................................ 64

3.22. Tỷ lệ f/t PSA và kết quả sinh thiết ........................................................ 65

Bảng Tên bảng Trang

3.23. PSAd và kết quả sinh thiết ..................................................................... 66

3.24. Biến đổi trên siêu âm.............................................................................. 66

3.25. Kết quả siêu âm qua trực tràng và PSA ................................................. 67

3.26. Các biến chứng của sinh thiết ................................................................ 68

3.27. Các trường hợp phát hiện ra bệnh.......................................................... 69

3.28. Kết quả số mảnh sinh thiết dương tính trên 1 bệnh nhân ...................... 69

3.29. Biến đổi trên CT scanner ....................................................................... 70

3.30. Kết quả chụp CT, PSA, và độ biệt hóa .................................................. 71

3.31. Các biến đổi trên CT, độ biệt hóa và PSA ............................................. 72

3.32. Kết quả xạ hình xương........................................................................... 73

3.33. Kết quả xạ hình xương, độ biệt hóa, PSA và T ..................................... 74

3.34. PSA, độ biệt hóa và di căn xương.......................................................... 75

3.35. Phân bố di căn ........................................................................................ 75

4.1. Lý do vào viện........................................................................................ 81

4.2. Điểm Gleason......................................................................................... 84

4.3. Đặc điểm xâm lấn của Oesterling .......................................................... 88

4.4. Khoảng thời gian chờ đợi trước khi định lượng PSA............................ 94

4.5. Tỷ lệ sinh thiết dương tính theo fPSA/tPSA.......................................... 96

4.6. Các biến chứng sinh thiết..................................................................... 103

4.7. Các trường hợp phát hiện ra bệnh theo nhóm tuổi............................... 104

4.8. Sự phân bố di căn UTTTL .................................................................. 107

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Cấu trúc tuyến tiền liệt ................................................................................4

1.2. Phân độ mô học ung thư biểu mô TTL theo Gleason...............................17

1.3. Sự phát hiện và phát triển của PSA theo thời gian ...................................25

1.4. Mức độ phổ biến của UTTTL với các giá trị ngưỡng PSA tăng dần. ......26

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Tương quan giữa độ mô học với PSA...................................................... 58

3.2. Tương quan giữa độ mô học với mức độ phát triển u............................ .60

3.3. Tương quan giữa PSA với mức độ phát triển u ....................................... 64

3.4. Kết quả siêu âm........................................................................................ 67

3.5. Kết quả sinh thiết ..................................................................................... 68

3.6. Kết quả chụp CT ...................................................................................... 70

3.7. Kết quả xạ hình xương và X.quang ......................................................... 73

3.8. Vị trí di căn xương ................................................................................... 76

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, gây

tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi ở các nước Châu Âu và Mỹ [122],

[165]. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong vào những năm 70 và 80 là 0,7% đối với đàn ông

da trắng, 1,6% đối với đàn ông Mỹ gốc Phi, tỷ lệ này tăng hàng năm khoảng

3,1% tính đến năm 1995. Tại Châu Âu, con số tử vong năm 1994 tại Hà Lan:

33/100.000 người, tại Thuỵ Điển: 28/100.000 người [82], [122], [165].

Ung thư tuyến tiền liệt được coi là căn bệnh của người cao tuổi, tần suất

mắc bệnh tăng tỷ lệ so với lứa tuổi, phần lớn các trường hợp phát hiện bệnh

sau 50 tuổi, tuổi trung bình được chẩn đoán: 72 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh của

người Mỹ gốc Châu Âu trước 65 tuổi - 21/100.000 người, sau 65 tuổi tỷ lệ

này - 819/100.000 người. Ở Pháp, năm 1987 có 8/100.000 người mắc bệnh từ

50 đến 54 tuổi so với 240/100.000 người từ 70 đến 74 tuổi [165]. Có sự khác

biệt rất lớn về tỷ lệ mắc bệnh ở các dân tộc: cao nhất ở người Mỹ gốc Phi:

250/100.000 người, sau đó là người Mỹ gốc Châu Âu, thấp nhất tại các nước

Châu Á: 93,8/100.000 người tại Trung Quốc, ở Châu Âu các nước

Scandinavian có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất [29], [82], [122], [165].

Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiên cứu thống kê đầy đủ về tỷ

lệ mắc bệnh này [1], [5], [11]. Trong một số nghiên cứu đơn lẻ người ta thấy

tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt tình cờ phát hiện được qua xét nghiệm giải phẫu

bệnh lý sau mổ mở tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là 7,2% [5]. Theo số liệu

của Nguyễn Anh Tuấn [15] tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt từ năm 1991-

1995 tại Hà Nội: 1,3/100.000 người và tại Thành phố Hồ Chí Minh trong năm

1995-1996: 2,3/100.000 người.

Trên thế giới, những nghiên cứu về ung thư tuyến tiền liệt đã làm sáng tỏ

nhiều vấn đề về sinh bệnh học, nhất là sự liên quan của một số gen trong quá

trình phát sinh và phát triển của bệnh và các yếu tố nguy cơ như môi trường,

2

chế độ ăn v.v... Từ khi ứng dụng xét nghiệm định lượng PSA trong huyết

thanh, hiệu quả sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh đã tăng lên đáng kể.

Ngày nay, với sự hoàn thành việc sắp chuỗi bộ gen của người đã dần dần làm

sáng tỏ thêm nhiều vấn đề quan trọng của căn bệnh này.

Về điều trị, Y học đã tìm nhiều biện pháp để nâng cao thời gian sống và

chất lượng sống cho người bệnh như: phẫu thuật triệt căn, cắt toàn bộ tuyến

tiền liệt qua mổ mở hoặc mổ nội soi, xạ trị 3D, hóa trị, điều trị nội tiết...

Ở Việt Nam, điều ngạc nhiên là số người đến khám vì bệnh lí tuyến tiền

liệt tăng lên đáng kể hàng năm nhưng đối với ung thư tuyến tiền liệt lại chưa

được quan tâm thoả đáng, trang thiết bị chẩn đoán tại các cơ sở y tế còn nhiều

thiếu thốn, đặc biệt là các phương tiện chẩn đoán hiện đại như sinh thiết dưới

hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng, MRI nội trực tràng…

Người bệnh thường đến khám ở giai đoạn muộn, điều này có lẽ được giải

thích bởi hai lý do:

- Hoàn cảnh kinh tế khó khăn nên không đi khám bệnh kịp thời.

- Sự hiểu biết của người bệnh và sự quan tâm của y tế, cộng đồng còn có

nhiều hạn chế nên việc phát hiện bệnh chưa có hệ thống.

Từ năm 1998, đã có một số báo cáo về ung thư tuyến tiền liệt nhưng chủ

yếu là về cận lâm sàng, chưa có nghiên cứu một cách đầy đủ, hệ thống về lâm

sàng, chẩn đoán và đường hướng điều trị. Mặt khác tình trạng bệnh nhân ung thư

tuyến tiền liệt đến điều trị muộn là phổ biến, nên chất lượng sống và thời gian

sống chưa được cải thiện đáng kể. Tất cả những lý do trên đây đã phản ánh thực

trạng ung thư tuyến tiền liệt ở Việt Nam còn những vấn đề cần được khắc phục,

vì vậy trong hoàn cảnh đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

mô bệnh học và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ”, với các mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư tuyến tiền

liệt tại bệnh viện trung ương quân đội 108.

2. Đánh giá kết quả của một số biện pháp chẩn đoán ung thư tuyến

tiền liệt.

3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lƣợc cấu trúc giải phẫu tuyến tiền liệt

1.1.1. Cấu trúc giải phẫu tuyến tiền liệt

Lowsley (1912), Franks (1954), mô tả TTL thành 5 vùng, có ranh giới được

xác định bởi các cấu trúc đi qua tuyến. Phía trước niệu đạo là thuỳ trước, rất nhỏ,

ở phía sau niệu đạo có 2 thuỳ bên, chạy dài theo trục của tuyến nổi vồng lên ở

mặt sau, nối với phần trên của 2 thuỳ bên là thuỳ sau, ở mép trước các ống tinh là

thuỳ giữa.

Gil-Vernet (1953), phân chia 2 vùng phát triển riêng biệt giữa tăng sinh lành

tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) và UTTTL đã lấy ụ núi làm mốc chia TTL:

- Phần đuôi ( Prostate caudale) ở dưới.

- Phần đầu ( Prostate crâniale) ở trên.

Hay nói một cách khác chia niệu đạo TTL ra thành 2 đoạn: đoạn niệu đạo

gần và đoạn niệu đạo xa, trong đó chỉ duy nhất phần đầu có vùng chuyển tiếp

là nơi phát sinh và phát triển TSLTTTL.

Mc Neal (1978), trong nghiên cứu về giải phẫu siêu âm đã chia TTL

thành 5 vùng riêng biệt. Khác với Gil-Vernet, tác giả sử dụng các mặt cắt

thẳng bên, thẳng trước, chạy song song với trục của 2 đoạn niệu đạo phân

chia bởi lồi tinh, phân chia ra các vùng của TTL [6], [7], [108]:

* Vùng ngoại vi (PZ)

Bao gồm tất cả phần nhu mô TTL mà các ống xuất tiết đổ vào phần dưới

ụ núi, nằm trải rộng từ phía sau tới phần nền của TTL, bao quanh niệu đạo

gần chỏm, chiếm 70% khối lượng tuyến và là nơi phát sinh 70% UTTTL. Đây

là vùng chứa phần lớn tổ chức sinh thiết khi sinh thiết TTL qua trực tràng.

* Vùng trung tâm (CZ)

Là phần nhu mô TTL mà các ống xuất tiết đổ vào phần trên của lồi tinh,

vùng này ôm lấy phần niệu đạo gần TTL, chiếm 25% tổ chức tuyến và có các

ống phóng tinh xuyên qua. Trên siêu âm rất khó xác định, tuy nhiên lại có 5

đến 10% UTTTL.