Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh siêu âm và hình thái mô bệnh học của polyp túi mật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC

CỦA POLYP TÚI MẬT

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC

CỦA POLYP TÚI MẬT

Chuyên ngành : Ngoại – Gan Mật

Mã số : 62.72.07.03

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. TRẦN THIỆN TRUNG

Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong

luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Đình Tuyến

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh sách các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Các khái niệm 3

1.2. Đặc điểm giải phẫu túi mật 3

1.3. Sinh lý túi mật 5

1.4. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư túi mật và sự hình thành ung thư biểu mô

tuyến từ polyp túi mật

7

1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học 11

1.5.1. Siêu âm 11

1.5.2. Siêu âm qua nội soi 17

1.5.3. Siêu âm doppler 18

1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính 18

1.5.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ đường mật (MRCP) 20

1.5.6. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 22

1.6. Phân loại polyp 22

1.7. Đặc điểm mô bệnh học của polyp túi mật 23

1.7.1. U tuyến 23

1.7.2. Polyp sợi 24

1.7.3. Polyp viêm 25

1.7.4. Polyp cholesterol 25

1.7.5. Polyp tăng sản 25

1.7.6. Bệnh cơ tuyến túi mật 25

1.7.7. U tế bào hạt 26

1.7.8. U sợi thần kinh 26

1.7.9. Các tổn thương dạng polyp hiếm gặp khác

1.7.10. Ung thư biểu mô tuyến

27

28

1.8. Điều trị polyp túi mật 30

1.9. Các nghiên cứu về polyp túi mật 34

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu 40

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.4. Nội dung nghiên cứu 41

2.4.1. Cách thức tiến hành nghiên cứu

2.4.2. Xử lý kết quả

41

48

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 52

3.1.2. Đặc điểm siêu âm polyp túi mật 55

3.1.3. Chỉ định phẫu thuật 57

3.1.4. Đặc điểm polyp trên bệnh phẩm 58

3.1.5. Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và bệnh phẩm

3.1.6. Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm và

≥ 10 mm

3.1.7. Kết quả mô bệnh học polyp túi mật

61

62

63

3.2. Đặc điểm riêng của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 65

3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 70

3.3.1. Tuổi

3.3.2. Giới

3.3.3. Béo phì

3.3.4. Nhóm máu

70

71

71

71

3.3.5. Đau dưới sườn phải 72

3.3.6. Liên quan giữa hình ảnh polyp bờ không đều và ung thư biểu mô tuyến 72

3.3.7. Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến 73

3.3.8. Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến 73

3.3.9. Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

3.3.10. Liên quan giữa polyp không hoặc có cuống trên bệnh phẩm với ung thư biểu

mô tuyến

3.3.11. Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

3.3.12. Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

3.4. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến

3.5. Phân tích hồi qui logistic đa biến và tính xác suất các yếu tố nguy cơ

74

74

75

75

75

77

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 79

4.1. Đặc điểm bệnh nhân 79

4.2. Đặc điểm lâm sàng 82

4.3. Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học 86

4.4. Hình thái mô bệnh học của polyp túi mật 104

4.5. Các yếu tố nguy cơ tiên đoán ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 110

KẾT LUẬN 112

KIẾN NGHỊ 114

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO 115-127

PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

HÌNH MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT : Cắt lớp vi tính

CTM : Công thức máu

KTC : Khoảng tin cậy

MTND : Mật tụy ngược dòng

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH

Bệnh cơ tuyến : Adenomyomatosis

Bệnh u sợi thần kinh : Neurofibromatosis

Chỉ số trở kháng : Resistive Index (RI)

Chụp cộng hưởng từ mật tụy : Magnetic Resonance –

Cholangiopancreatography (MRCP)

Chụp mật tụy nội soi ngược dòng : Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography (ERCP)

Cộng hưởng từ : Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Dấu hiệu WES : Wall Echo Shadow sign

Dị sản/ chuyển sản : Metaplasia

Đường cong ROC :Receiver Operating Curve

Hướng cường độ tối đa 3 chiều : Maximum Intensity Projection 3-

Dimension (MIP 3D)

Khoảng tin cậy : Confidence Interval (CI)

Loạn sản/ Nghịch sản : Dysplasia

Lớp cận niêm :Lamina propria

Mô hình Bayes :Bayes Modal Everage (BMA)

Nhuyễn tạng rỗng : Malakoplakia

Polyp cholesterol : Cholesterol polyp

Polyp sợi : Fibrous polyp

Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers : Peutz-Jeghers polyp

Polyp tuyến : Adenomatous polyp

Polyp tuyến nhánh : Villous adenomatous polyp

Polyp tuyến ống : Tubular adenomatous polyp

Polyp tuyến ống- nhánh : Tubulo- villous adenomatous polyp

Polyp tăng sản : Hyperplasia polyp

Polyp viêm : Inflammatory polyp

Tần số sóng radio : Radio Frequency (RF)

Tần số phản hồi : Frequence Reflected (FR)

Thời gian thư duỗi dọc : Time 1 Weighted (T1W)

Thời gian thư duỗi ngang : Time 2 Weighted (T2W)

Tỷ số chênh : Odds Ratio (OR)

U hạt dạng mỡ vàng : Xanthogranulomatous

U hắc tố : Melanoma

U tế bào hạt : Granular cell tumor

Ung thư biểu mô tuyến : Adenocarcinoma

Xoang trong bệnh cơ tuyến túi mật : Rokitanski –Aschoff sinuses (RA)

Xung đơn phát : Half Fourier Acquisition Single-

Shot Tubor Spin Echo (HASTE)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Phân chia theo giai đoạn 28

1.2 Giai đoạn ung thư túi mật 28

1.3

2.1

Di căn ung thư theo hạch vùng

Chỉ số BMI dành cho người châu Á

29

42

3.1 Chỉ số khối cơ thể 52

3.2 Hoàn cảnh phát hiện polyp túi mật 53

3.3 Polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm 53

3.4 Triệu chứng lâm sàng 54

3.5 Nội soi dạ dày- tá tràng 54

3.6 Số lượng polyp trên siêu âm 55

3.7 Số lượng polyp so với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trên siêu âm 55

3.8 So sánh kích thước đơn polyp và đa polyp trên siêu âm 56

3.9 Hình ảnh tổn thương polyp trên siêu âm 57

3.10 Polyp kết hợp với sỏi trên siêu âm 57

3.11 Chỉ định phẫu thuật 57

3.12 Số lượng polyp trên bệnh phẩm 58

3.13 Kích thước polyp < 10 mm và ≥10 mm trên bệnh phẩm 59

3.14 Đối chiếu kích thước đơn polyp và đa polyp trên bệnh phẩm 59

3.15 Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm 59

3.16 Vị trí polyp trên bệnh phẩm 60

3.17 Polyp kết hợp với sỏi trên bệnh phẩm 61

3.18 Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và polyp trên bệnh phẩm 61

3.19 Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm

và ≥ 10 mm

62

3.20 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kết quả siêu âm polyp túi mật 63

3.21 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kích thước polyp < 10 và ≥ 10 mm 64

3.22 Đối chiếu kết quả mô bệnh học với bệnh phẩm sau mổ 64

3.23 Chỉ số khối cơ thể của 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 66

3.24 Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến 66

3.25

3.26

3.27

3.28

Hoàn cảnh phát hiện bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

Kết quả chụp cắt lớp của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

Đối chiếu chẩn đoán siêu âm với bệnh phẩm sau mổ

Chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật

67

68

69

69

3.29 Liên quan giữa tuổi và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 70

3.30 Liên quan giữa giới và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71

3.31 Liên quan giữa béo phì và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71

3.32 Liên quan giữa nhóm máu và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 71

3.33 Liên quan giữa đau dưới sườn phải và ung thư biểu mô tuyến 72

3.34 Liên quan giữa hình ảnh tổn thương polyp bờ không đều và ung thư biểu

mô tuyến dạng polyp

72

3.35 Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến túi mật 73

3.36 Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật 73

3.37 Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến 74

3.38 Liên quan giữa polyp không cuống với ung thư biểu mô tuyến túi mật 74

3.39 Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

túi mật

75

3.40 Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm và ung thư biểu mô tuyến 75

3.41 Phân bố bệnh nhân với số lượng các yếu tố nguy cơ 76

3.42 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến túi mật 76

3.43 Xác suất của yếu tố nguy cơ tác động lên polyp ác tính 77

4.1 Đối chiếu đau bụng do polyp kết hợp với sỏi 82

4.2 Thời gian polyp tăng kích thước đối chiếu với tổn thương mô bệnh học 96

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ- SƠ ĐỒ

Biểu đồ,

Sơ đồ

Tên biểu đồ, Sơ đồ Trang

1.1 Theo dõi điều trị polyp túi mật 33

3.1 Phân bố theo tuổi 51

3.2

3.3

Thời gian phát hiện bệnh

Đường cong ROC

52

63

3.4 Phân bố theo tuổi và giới 65

3.5 Hình ảnh siêu âm của ung thư biểu mô tuyến 68

3.6 Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến túi mật 70

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên Hình Trang

1.1 Giải phẫu túi mật 4

1.2 Cấu tạo vi thể túi mật bình thường 5

1.3 Hình ảnh polyp trên siêu âm 14

1.4 Hình ảnh siêu âm polyp cholesterol, polyp tăng sản 14

1.5 Hình ảnh polyp viêm, polyp sợi 15

1.6 Hình ảnh siêu âm ung thư biểu mô tuyến túi mật 16

1.7 Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật 16

1.8 Hình ảnh siêu âm qua nội soi của polyp cholesterol và u tuyến 18

1.9 Hình ảnh siêu âm doppler của polyp túi mật 18

1.10 Hình chụp cắt lớp của ung thư biểu mô tuyến 19

1.11 Hình chụp cắt lớp của polyp viêm và polyp sợi 19

1.12 Hình chụp cắt lớp của polyp cholesterol 20

1.13 Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật 21

1.14 Hình ảnh polyp qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 22

1.15 Hình ảnh mô bệnh học của polyp sợi 24

1.16 Hình ảnh mô bệnh học của u tế bào hạt 26

1.17 Hình ảnh mô bệnh học của mô tụy lạc chỗ 27

2.1 Thước đo 43

2.2 Hình ảnh mô bệnh học của u tuyến 45

2.3 Hình ảnh mô bệnh học của polyp cholesterol 45

2.4 Hình ảnh mô bệnh học của polyp viêm 46

2.5 Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến 46

3.1 Siêu âm đơn polyp và đa polyp 56

3.2 Hình bệnh phẩm túi mật đơn và đa polyp 58

3.3 Hình vị trí polyp ở nhiều vị trí trên bệnh phẩm 60

3.4

3.5

Polyp kết hợp với sỏi túi mật

Hình ảnh siêu âm polyp bờ đều, và không đều

61

73

4.1 Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều 88

4.2 Hình bệnh phẩm của polyp có cuống 103

4.3 Hình bệnh phẩm polyp cholesterol 107

4.4 Bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến dạng polyp 109

4.5 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt 109

4.6 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém và vừa 110

1

MỞ ĐẦU

Polyp túi mật là tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật, chiếm

khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% [19], [32], [39], [52], [78].

Bản chất của polyp có thể là u hoặc dạng u: trong các tổn thương u thì u

tuyến chiếm vào khoảng 5%; trong dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất, tỷ lệ

từ 50 - 90% [20], [27], [33], [125].

Triệu chứng lâm sàng có giúp gì cho chẩn đoán polyp túi mật hay không?

nhiều nghiên cứu trên thế giới [19], [120], [124] cho biết polyp túi mật có triệu

chứng thường không đặc trưng, nghèo nàn: triệu chứng đau bụng theo Li [67] là

72,2%, Akyurec [19] 59%; đầy bụng chậm tiêu theo Sugiyama [121] là 28%; triệu

chứng sốt theo Ito [52] là 1%. Trong nước [1], [10], chưa có công bố nào mô tả rõ

về cơn đau do polyp gây ra, hầu như trong thực hành lâm sàng khó có thể xác định

được triệu chứng và diễn tiến đau bụng như thế nào là của polyp túi mật. Vì vậy,

chúng tôi nghiên cứu mục tiêu này nhằm xác định polyp túi mật có hay không có

triệu chứng?

Polyp túi mật có thể là lành hoặc ác tính nhưng thương tổn polyp hầu hết được

phát hiện qua siêu âm bụng. Tuy nhiên, siêu âm khó có thể chẩn đoán chính xác về

hình thái học của polyp và khi polyp ác tính. Theo Pandey [89] dựa vào hình ảnh

học có thể phát hiện chính xác ung thư biểu mô tuyến dạng polyp giai đoạn tiến

triển khoảng 70-82% nhưng ở giai đoạn sớm chỉ vào khoảng 23%. Độ nhạy và độ

đặc hiệu theo Shi [106] là 92,5% và 95,8% đối với polyp lành và ác tính. Theo Đào

Văn Long [11], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 73,3%. Như vậy

đặc điểm và giá trị của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật cũng rất cần được nghiên

cứu dựa vào đối chiếu với hình thái mô bệnh học. Siêu âm là phương tiện rất phổ

biến, dễ thực hiện và không nguy hại, có thể thực hiện cho bệnh nhân rất nhiều lần.

Mô bệnh học cho biết rõ về đặc điểm polyp túi mật, từ đó có hướng điều trị và

xử trí thích hợp. Trong phân loại của Christensen [37] vào năm 1970, dựa trên mô

bệnh học chia polyp ra làm hai nhóm: u lành và dạng u. U lành có nguồn gốc từ biểu

mô như u dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh); u có nguồn gốc