Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐẶNG DUY QUÝ

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP 24 GIỜ

Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội, 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐẶNG DUY QUÝ

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Chuyên ngành: Nội Tim mạch

Mã số: 62 72 20 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học

PGS.TS. Nguyễn Đức Công

PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh

Hà Nội, 2012

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố

trong bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Đặng Duy Quý

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu

sắc tới:

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y; Phòng sau đại học; Hệ

sau đại học - Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi đƣợc

học tập và nghiên cứu.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện 103 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Đức Công và

PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, những ngƣời thày đã tận tình hƣớng dẫn, giúp

đỡ dìu dắt và vất vả với tôi trong suốt những năm qua..

- Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đoàn Văn Đệ - Chủ nhiệm bộ

môn và các thày cô trong Bộ môn Tim, thận, khớp và nội tiết, nhân viên

khoa Tim mạch - Bệnh viện 103 đã dành nhiều thời gian chỉ đạo, hƣớng dẫn,

giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và toàn thể cán bộ, nhân viên

Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện 103 đã sát cánh, tạo điều kiện giúp

tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện luận án.

- Để có ngày hôm nay, với tình cảm trân trọng và lòng biết ơn sâu sắc,

tôi xin cám ơn GS. TS. Nguyễn Phú Kháng - Nguyên chủ nhiệm bộ môn,

ngƣời thầy đã có ý tƣởng đầu tiên xây dựng đề tài này. Đã dạy bảo, dìu dắt và

giúp đỡ tôi liên tục trong nhiều năm qua.

- Tôi xin chân thành cảm ơn các Thày, Cô trong hội đồng đã dành nhiều

thời gian và những đóng góp quý báu cho sự hoàn thiện của luận án này và

tạo điều kiện giúp tôi thành công trong buổi bảo vệ luận án ngày hôm nay

- Cuối cùng tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn tới Cha Mẹ đã sinh và nuôi

tôi khôn lớn. Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, những ngƣời thân

trong gia đình, đã luôn động viên cổ vũ và đặc biệt là vợ cùng hai con yêu quí

đã dành cho tôi tất cả, nhất là động lực trong công việc và cuộc sống!

Xin trân trọng cảm ơn./.

Hà nội ngày /09/2012

NCS Đặng Duy Quý

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƢƠNG 1: TỐNG QUAN 18

1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 18

1.1.1. Khái niệm 18

1.1.2. Chẩn đoán, phân độ và phân chia giai đoạn tăng huyết áp 19

1.2. TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ 21

1.2.1. Khái niệm 21

1.2.2. Tỷ lệ tăng huyết áp kháng trị 22

1.2.3. Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị 23

1.2.4. Giả tăng huyết áp kháng trị 24

1.2.5. Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp kháng trị 25

1.2.6. Nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị 28

1.2.7. Một số vấn đề liên quan tới nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị 29

1.2.8. Biến chứng tăng huyết áp kháng trị 34

1.2.9. Điều trị tăng huyết áp kháng trị 38

1.3. ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG LIÊN TỤC 24 GIỜ BẰNG MÁY

MANG THEO NGƢỜI VÀ ỨNG DỤNG Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ 43

1.3.1. Đo huyết áp tự động liên tục 24 giờ bằng máy mang theo ngƣời 43

1.3.2. Ứng dụng đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy mang theo

ngƣời trong tăng huyết áp kháng trị 46

1.3.3. Những công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về tăng

huyết áp kháng trị 52

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 56

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 56

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 56

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 58

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 58

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 58

2.2.2. Nội dung nghiên cứu 58

2.2.3. Đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy mang theo ngƣời 71

2.2.4. Các phƣơng tiện nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu 75

2.2.5. Xử lý số liệu 76

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 78

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. 78

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƢỢNG

NGHIÊN CỨU 81

3.3. ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐO

HUYẾT ÁP LIÊN TỤC 24 GIỜ BẰNG MÁY MANG THEO

NGƢỜI 97

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 113

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 113

4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 113

4.1.2. Thời gian phát hiện bệnh tăng huyết áp. 116

4.1.3. Mức độ và giai đoạn tăng huyết áp 117

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TĂNG

HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ 118

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 118

4.2.2. Yếu tố nguy cơ 120

4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 126

4.2.4. Nguyên nhân tăng huyết áp kháng trị 130

4.2.5. Biến chứng tăng huyết áp kháng trị 134

4.2.6. Điều trị tăng huyết áp kháng trị 137

4.3. ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ÁP 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT

ÁP KHÁNG TRỊ 140

4.3.1. Đặc điểm biến thiên huyết áp và tần số tim trong ngày 140

4.3.2. Đặc điểm phân loại huyết áp, chỉ số và hình thái huyết áp 24 giờ 144

KẾT LUẬN 153

KIẾN NGHỊ 155

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CỦA

TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 156

TÀI LIỆU THAM KHẢO 157

PHỤ LỤC 172

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ABPM: Ambulatory blood pressure monitoring (Đo huyết áp tự động

bằng máy mang theo ngƣời)

BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối lƣợng cơ thể )

BT: Bình thƣờng

CKD: Chronic Kidney Disease (Bệnh thận mãn tính )

Ds: Đƣờng kính thất trái cuối tâm thu

Dd: Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng

ESH: European Society of Hypertension (Hiệp hội THA châu Âu)

ESC : European Society of Cardiology (Hiệp hội tim mạch châu Âu)

HA: Huyết áp

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trƣơng

HDL-c: High density lipoprotein-cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)

IVSs: Chiều dày vách liên thất tâm thu

IVSd: Chiều dày vách liên thất tâm trƣơng

ISH: International Society of Hypertension (Hội THA quốc tế)

LDL-c: Low density lipoprotein-cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

LOAD: Presssure over load (Quá tải áp lực)

LVM: Left Ventricular Mass (Khối lƣợng cơ thất trái)

LVMI: Left Ventricular Mass Index (Chỉ số khối lƣợng cơ thất trái)

LPWs: Thành sau thất trái tâm thu

LPWd: Thành sau thất trái tâm trƣơng

OSA: Obstructive Sleep Apnea (Ngừng thở khi ngủ)

OBPM: Office blood pressure measurement (Đo HA phòng khám/Bệnh

viện)

PĐTT: Phì đại thất trái

RAS: Renal Artery Stenosis (Hẹp động mạch thận)

RWT: Relative Wall Thickness (Độ dày thành thất tƣơng đối)

SBPM: Self blood pressure measurement (Tự đo HA tại nhà)

THAKKT: Tăng huyết áp không kháng trị

THA: Tăng huyết áp

THAKT: Tăng huyết áp kháng trị

ƢCMC: Ức chế men chuyển

WCH: White Coat Hypertentsion (Tăng huyết áp áo choàng trắng)

WHO: Wold Health Organiration (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Phân độ tăng huyết áp theo WHO/ISH -1999 20

1.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003) 20

1.3. Đánh giá huyết áp bằng đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy mang

theo ngƣời 45

1.4. So sánh đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị thật và tăng

huyết áp kháng trị áo choàng trắng 48

2.1. Thuốc uống hạ huyết áp 57

2.2. Một số chỉ số siêu âm tim ở ngƣời Việt Nam bình thƣờng 63

2.3. Phân độ tăng huyết áp 65

2.4. Phân độ tổn thƣơng đáy mắt 71

3.1. Tuổi và giới đối tƣợng nghiên cứu. 78

3.2. Thời gian phát hiện bệnh đến khi nghiên cứu 79

3.3. Mức độ tăng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu 80

3.4. Giai đoạn tăng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu 80

3.5. Triệu chứng chủ quan của đối tƣợng nghiên cứu. 81

3.6. Giá trị huyết áp đo phƣơng pháp Korotkoff khi vào viện 82

3.7. Giá trị huyết áp đo phƣơng pháp Korotkoff sau điều trị 82

3.8. Các yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu. 83

3.9. Số yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 84

3.10. Chỉ số BMI của đối tƣợng nghiên cứu. 84

3.11. Tỷ lệ vòng bụng/ vòng mông (WHR) nhóm nghiên cứu. 85

3.12. Kết quả xét nghiệm máu của nhóm tăng huyết áp kháng trị và nhóm

tăng huyết áp không kháng trị. 86

3.13. Kết quả xét nghiệm máu bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và tăng

huyết áp kháng trị do suy thận. 87

3.14. Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu của nhóm tăng huyết áp kháng trị và

nhóm tăng huyết áp không kháng trị 87

3.15. Kết quả X quang tim phổi 88

3.16. Kết quả điện tim của đối tƣợng nghiên cứu. 88

Bảng Tên bảng Trang

3.17. Kết quả điện tim của bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và tăng huyết

áp kháng trị do suy thận. 89

3.18. Kết quả siêu âm tim đối tƣợng nghiên cứu 91

3.19. So sánh khối lƣợng cơ thất trái và chỉ số khối lƣợng cơ thất trái trên

bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và tăng huyết áp không kháng trị 92

3.20. Kết quả soi đáy mắt của đối tƣợng nghiên cứu 92

3.21. Nguyên nhân và yếu tố liên quan đến nguyên nhân tăng huyết áp

kháng trị 93

3.22. Một số biến chứng ở cơ quan đích của nhóm nghiên cứu 94

3.23. Cách sử dụng thuốc chống tăng huyết áp 94

3.24. Cách phối hợp các nhóm thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị 95

3.25. Các thuốc chống tăng huyết áp đã điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp

kháng trị 96

3.26. Trung bình huyết áp, tần số tim theo giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp

không kháng trị 97

3.27. Trung bình huyết áp, tần số tim theo giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp

kháng trị 99

3.28. Trung bình huyết áp, tần số tim theo giờ ở tăng huyết áp kháng trị do suy

thận 100

3.29. So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết áp trên huyết áp 24 giờ 102

3.30. So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết áp giữa ban ngày và ban đêm ở

nhóm tăng huyết áp kháng trị 103

3.31. Hình thái huyết áp theo huyết áp 24 giờ của đối tƣợng nghiên cứu 104

3.32. Phân chia thể tăng huyết áp dựa theo huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng

huyết áp kháng trị 105

3.33. Tƣơng quan giữa các giá trị huyết áp 24 giờ với chỉ số khối lƣợng cơ

thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 107

3.34. Tƣơng quan giữa các giá trị huyết áp 24 giờ với chỉ số khối lƣợng cơ

thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị 108

3.35. Tƣơng quan giữa các giá trị huyết áp 24 giờ với chỉ số khối lƣợng cơ

thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị do suy thận 109

Bảng Tên bảng Trang

3.36. So sánh giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

dựa theo chỉ số khối lƣợng cơ thất trái 110

3.37. Huyết áp dipper và nondipper với khối lƣợng cơ thất trái ở đối tƣợng

nghiên cứu 111

3.38. Huyết áp dipper và nondipper với khối lƣợng cơ thất trái nhóm bệnh

nhân tăng huyết áp kháng trị 111

3.39. Huyết áp dipper và nondipper với BMI ở đối tƣợng nghiên cứu 112

3.40. Huyết áp dipper và nondipper với BMI nhóm bệnh nhân tăng huyết

áp kháng trị 112

4.1. Khuyến cáo của JNC VII về chỉ định dùng các nhóm thuốc chống

tăng huyết áp cho bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị 138

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Biểu đồ giới của đối tƣợng nghiên cứu 66

3.2. Biểu đồ tăng huyết áp bệnh nhân nghiên cứu 68

3.3. Biểu đồ trung bình huyết áp, tần số tim theo giờ ở bệnh nhân

tăng huyết áp kháng trị và tăng huyết áp không kháng trị

84

3.4. Biểu đồ trung bình huyết áp, tần số tim theo giờ ở bệnh nhân

tăng huyết áp không kháng trị và tăng huyết áp kháng trị do

suy thận

84

3.5. Biểu đồ trung bình huyết áp, tần số tim theo giờ ở bệnh nhân

tăng huyết áp kháng trị và tăng huyết áp không kháng trị do

suy thận

87

3.6. Biểu đồ tƣơng quan giữa huyết áp tâm thu 24 giờ với LVMI

trên bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

91

3.7. Biểu đồ tƣơng quan giữa huyết áp tâm thu ngày với LVMI

trên bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

92

3.8. Biểu đồ tƣơng quan giữa huyết áp tâm thu đêm với LVMI

trên bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

92

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình Tên hình Trang

2.1. Hình ảnh minh họa đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy

(Rozinn) mang theo ngƣời

59

2.2. Hình sơ đồ nghiên cứu 64

DANH MỤC PHỤ LỤC

TT Tên

1. Hình ảnh minh họa 24h ở ngƣời tăng huyết áp kháng trị

2. Mẫu bệnh án nghiên cứu

3. Danh sách bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

4. Danh sách bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị do suy thận

5. Danh sách bệnh nhân tăng huyết áp không kháng trị