Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

p

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

TRẦN PHẠM CHÍ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP

PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÕNG XUẤT

HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN

BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Huế - 2014

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

TRẦN PHẠM CHÍ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN

TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP

PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÕNG XUẤT

HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN

BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN

Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa

Mã số : 62 72 01 43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học

PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG

Huế - 2014

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.

- Ban Giám đốc Bệnh viện trung ương Huế.

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế.

- Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế.

- Ban chủ nhiệm, các bác sĩ đồng nghiệp, điều dưỡng khoa Nội Tiêu

hóa Bệnh viện trung ương Huế.

- Ban chủ nhiệm, bác sĩ và điều dưỡng khoa Nội soi Bệnh viện trung ương Huế.

- Ban chủ nhiệm, bác sĩ và kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh

viện trung ương Huế.

Đã giúp đỡ, hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và

thực hiện đề tài này.

Đặc biệt, tôi xin cảm ơn:

Phó Giáo sư – Tiến sĩ Hoàng Trọng Thảng, người Thầy đã tận tình

quan tâm động viên giúp đỡ, giảng dạy chuyên môn cũng như đã trực tiếp

hướng dẫn khoa học cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án nghiên

cứu sinh.

Phó giáo sư – Tiến sĩ Trần Văn Huy, người Thầy và cũng là người anh đã

quan tâm sâu sát, có những lời khuyên quí báu trong quá trình nghiên cứu.

Quí Thầy trong bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế đã truyền thụ

cho tôi nhiều kiến thức và kỹ năng quí báu trong quá trình học tập cũng như

đã góp ý, sữa chữa tận tình giúp tôi hoàn chỉnh luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hợp tác của các bệnh nhân đã

đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Xin chân thành cảm ơn mọi người thân yêu trong gia đình, người thân,

đồng nghiệp và bạn bè đã thương yêu, giúp đỡ và là nguồn động viên khích lệ

đối với tôi.

Huế, tháng 4 năm 2014

Bác sĩ Trần Phạm Chí

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của

riêng tôi. Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung

thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất

cứ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Trần Phạm Chí

BẢNG VIẾT TẮT

Tiếng Việt

BDDTAC : Bệnh dạ dày tăng áp cửa

CBKCL : Chẹn bêta không chọn lọc

CS : Cộng sự

GTMTQ : Giãn tĩnh mạch thực quản

Tiếng Anh

AASLD : American Association for the Study of Liver Disease

(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)

GAVE : Gastric Antral Vascular Ectasia

(Giãn mạch máu vùng hang vị)

H. pylori : Helicobacter pylori

HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient

(Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan)

INR : International Normalized Ratio

(Chỉ số bình thường hóa quốc tế)

ISMN : Isosorbide Mononitrate

NIEC : North Italian Endoscopic Club

(Câu lạc bộ Nội soi Bắc Italia)

NO : Nitric Oxide

SEC : Sinusoidal Endothelial Cell

(Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan)

TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

(Đặt Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

(Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu)

WGO : World Gastroenterology Organisation

(Tổ chức Tiêu hóa Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4

1.1. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan...............................................4

1.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan....................................................10

1.3. Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng propranolol và thắt giãn

tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan .................................................................20

1.4. Tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần hay kết hợp propranolol lên

bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan ......................30

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................36

2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................36

2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................38

2.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học............................................................................52

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................54

3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.......................................................................54

3.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..............................59

3.3. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị...............................................66

3.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh

mạch dạ dày...............................................................................................................74

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN.......................................................................................85

4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu.......................................................................85

4.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..............................91

4.3. Hiệu quả của phương pháp điều trị .................................................................101

4.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn

tĩnh mạch dạ dày .....................................................................................................109

KẾT LUẬN............................................................................................................117

KIẾN NGHỊ...........................................................................................................119

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Thang điểm Child - Pugh..........................................................................40

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi.......................................................................................54

Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan .........................................................................55

Bảng 3.3. Nguyên nhân xơ gan và giới.....................................................................56

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................57

Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi................59

Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày ....................................................................61

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ

giãn tĩnh mạch thực quản ..........................................................................................62

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân

xơ gan.........................................................................................................................62

Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ

Child - Pugh .............................................................................................................63

Bảng 3.10. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và cổ trướng.......63

Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh......................................................64

Bảng 3.12. Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản ................................................66

Bảng 3.13. Liều propranolol .....................................................................................66

Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản ........................................67

Bảng 3.15. Tác dụng phụ do propranolol..................................................................68

Bảng 3.16. Tác dụng phụ propranolol và liều propranolol.......................................68

Bảng 3.17. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản.................................................69

Bảng 3.18. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian..........................70

Bảng 3.19. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng ......................................70

Bảng 3.20. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 6 tháng ......................................71

Bảng 3.21. Tỉ lệ xuất huyết sau thắt..........................................................................72

Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian ................74

Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian ...........................75

Bảng 3.24. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian.................................76

Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng.........................................................77

Bảng 3.26. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng.........................................................77

Bảng 3.27. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh theo

thời gian.....................................................................................................................79

Bảng 3.28. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian ...80

Bảng 3.29. Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh

theo thời gian.............................................................................................................81

Bảng 3.30. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh

theo thời gian.............................................................................................................82

Bảng 3.31. Phân bố vị trí hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian.........83

Bảng 3.32. Phân bố vị trí hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh

theo thời gian.............................................................................................................84

DANH MỤC HÌNH

Hình1.1. Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A) và bệnh

nhân xơ gan (B) ..........................................................................................................7

Hình 1.2. Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản...........................................................9

Hình 1.3. Phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa theo Baveno III..................................11

Hình 1.4. Công thức hóa học của propranolol. .........................................................20

Hình1.5. Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản. .................................................23

Hình 1.6. Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa.............................................32

Hình 2.1. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản. ...........................................................44

Hình 2.2. Bộ thắt 6 vòng cao su................................................................................47

Hình 3.1. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ vùng thân vị ..............................................60

Hình 3.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nặng vùng thân vị .............................................60

Hình 3.3. Vết trợt dạ dày vùng hang vị.....................................................................61

Hình 3.4. Biểu mô thân vị phù nề, tăng tiết. .............................................................65

Hình 3.5. Mạch máu giãn thân vị..............................................................................65

Hình 3.6. Mạch máu tân tạo thân vị..........................................................................65

Hình 3.7. Tăng sinh xơ hang vị.................................................................................65

Hình 3.8. Biểu mô tuyến tăng tiết, quá sản thân vị...................................................65

Hình 3.9. Xâm nhập lympho bào hang vị .................................................................65

Hình 3.10. Loét thực quản sau thắt. ..........................................................................67

Hình 3.11. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ trung bình phía bờ cong nhỏ (GOV1),

sau 3 tháng.................................................................................................................78

Hình 3.12. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ lớn phía phình vị (GOV2), sau thắt

GTMTQ 6 tháng ......................................................................................................78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Diễn tiến bệnh dạ dày tăng áp cửa .......................................................13

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới...................................................................................55

Biểu đồ 3.2. Tần suất không xuất huyết theo thời gian.............................................73

Biểu đồ 3.3. Tần suất sống còn theo thời gian..........................................................73

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch 10

Sơ đồ 1.2. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ..................................................18

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở

nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu

người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng cho nền

kinh tế và xã hội. Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong

hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000

người mỗi năm [120]. Riêng ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu

nào về dịch tễ học bệnh xơ gan nhưng với câu thành ngữ của cha ông nói về

các bệnh được xem là nan y: “phong, lao, cổ, lại” cũng có thể biết xơ gan (cổ)

là một trong những bệnh khó điều trị khá phổ biến từ thời xa xưa.

Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng

tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây

tử vong cao nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do hậu quả của tăng

áp lực tĩnh mạch cửa.

Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, một số nghiên cứu gần đây

cho thấy xơ gan có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh dạ dày

tăng áp cửa. Ngoài hình ảnh chủ yếu của bệnh dạ dày tăng áp cửa thường thấy

trên nội soi là niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt cũng được phát

hiện ở dạ dày bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp loại như là một

dạng của bệnh dạ dày tăng áp cửa [40], [41], [42], [112].

Để giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất

huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò rất quan trọng. Phương pháp

đầu tiên là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol. Nhiều

nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như

thứ phát. Tuy nhiên, nhược điểm của propranolol là có thể có một số tác dụng

phụ làm hạn chế sử dụng trong lâm sàng [32], [37], [45].

Mặt khác, một trong những phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi

gần đây là thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi do có tính

an toàn và hiệu quả cao [51], [134]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy có sự

2

liên quan giữa phương pháp điều trị này với tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng

áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Hậu quả là sau khi giảm được tỉ

lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết

do bệnh dạ dày tăng áp cửa hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày [110], [125].

Do đó, việc kết hợp thuốc chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh

mạch thực quản có thể làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm biến chứng do

thắt. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp điều trị kết hợp này

có ưu thế hơn các phương pháp khác trong điều trị dự phòng xuất huyết tái

phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được các hiệp hội tiêu hóa và nghiên

cứu bệnh gan trên thế giới khuyến cáo sử dụng mặc dù cơ sở khoa học chưa

được khẳng định chắc chắn [30], [61], [150], [157].

Qua quá trình tìm hiểu, chúng tôi thấy chưa có nhiều nghiên cứu trên

thế giới mà đặc biệt là ở Việt Nam đề cập đến hiệu quả phương pháp điều trị

thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết

tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như rất ít nghiên cứu về tác

động của phương pháp điều trị kết hợp này lên tiến triển của bệnh dạ dày tăng

áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày.

Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng

xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với

những mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày

tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

2. Tìm hiểu đặc điểm và so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị thắt

giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol đơn thuần trong dự

phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.

3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực

quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng

áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.

3

- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án

+ Ý nghĩa khoa học

Kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ giúp tìm hiểu cơ chế tác động của

thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên tiến triển bệnh dạ dày

tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, góp

phần bổ sung thêm kiến thức về sinh bệnh học của các đặc điểm bệnh lý này

mà cho tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ.

Nghiên cứu cho phép tìm hiểu hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học

cùng với các yếu tố liên quan của bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn hiện nay vẫn

còn ít được đề cập đến.

Hình ảnh nội soi, sự phân bố cũng như các yếu tố liên quan của vết trợt

dạ dày sẽ cho phép hiểu rõ hơn cơ chế hình thành tổn thương này trong mối

liên quan với bệnh dạ dày tăng áp cửa.

+ Ý nghĩa thực tiễn

Qua nghiên cứu sẽ đánh giá được tần suất, phân bố và phân độ của bệnh

dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch

thực quản vốn trước đây chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đề cập đến.

Nghiên cứu cũng sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều

trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh

nhân xơ gan bằng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp

propranolol.

Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để

làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và hiệu quả dự phòng xuất huyết tái

phát về kỹ thuật thực hành, số lần và số vòng thắt cũng như xác lập liều trung

bình và hiệu quả propranolol cùng với các tác dụng phụ khi sử dụng

propranolol ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam.

4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

1.1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp tĩnh mạch cửa hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng

bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến

gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống

tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch

cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng

tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Bệnh nhân

xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng

gan và hội chứng tăng áp cửa. Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia

tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do

sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. Ngoài ra,

những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có

sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại

chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn

mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [77], [113].

Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực

cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1. Có sự gia tăng dòng

chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành

tuần hoàn bàng hệ. 2. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh

nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình

thường. Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai

hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong

gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [30].