Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG

CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG

ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL

SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2022

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Hà Nội – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG

CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG

ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL

SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.01.22

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu

do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai

công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo

tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong

nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 09 năm 2022

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận

án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi

xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108,

Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108;

Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin

gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103; Ban

Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi

hoàn thành luận án.

Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật

tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp

cứu - Bệnh viện Quân y 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên

cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia

nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi

xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh

em bạn bè, vợ và các con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình

thực hiện luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy ; các Thầy Cô đã

trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình

nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành

tới Thầy giáo, PGS. TS , các Thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, quan tâm và tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi.

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành PGS.TS. đã đóng góp nhiều ý

kiến quý báu giúp tôi hoàn

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng .................................................... 3

1.1.1. Đại cương về đau sau mổ ....................................................................... 3

1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng ..................................... 4

1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng ............................... 7

1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng ......................... 11

1.2.1. Giảm đau toàn thân ............................................................................. 11

1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên ..................... 13

1.2.3. Giảm đau đa mô thức .......................................................................... 16

1.3. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng ..................................... 16

1.3.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng ....... 16

1.3.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển . 20

1.3.3. Các thông số cài đặt PCEA ................................................................. 23

1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng ....... 27

1.4. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng ....................... 29

1.4.1. Ropivacain ........................................................................................... 29

1.4.2. Fentanyl ............................................................................................... 34

1.5. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân

tự điều khiển trong phẫu thuật bụng ....................................................... 35

1.5.1. Trên thế giới ........................................................................................ 35

1.5.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 40

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 42

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 42

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 42

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .................................................... 42

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 43

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 43

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu .................................... 43

2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu ...................................................... 45

2.2.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá ................................................ 47

2.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu ....................................................... 48

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân ............................................................................. 48

2.3.2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực 49

2.3.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ ......................................... 51

2.3.4. Gây mê ................................................................................................. 52

2.3.5. Tiến hành giảm đau sau mổ ................................................................ 53

2.3.6. Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống .............................................. 54

2.3.7. Xét nghiệm khí máu động mạch ......................................................... 56

2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá ............................................. 56

2.4.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................... 56

2.4.2. Mục tiêu 1 ............................................................................................ 56

2.4.3. Mục tiêu 2 ............................................................................................ 57

2.4.4. Các thời điểm thu thập số liệu ............................................................ 58

2.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ............ 59

2.5.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................... 59

2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi hiệu quả giảm đau ............................................ 60

2.5.3. Các chỉ tiêu về ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng

không mong muốn ......................................................................................... 62

2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu .................................................................. 64

2.7. Đạo đức y học .................................................................................. 67

2.8. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 68

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 69

3.1. Các chỉ tiêu chung ........................................................................... 69

3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và bệnh kèm theo 69

3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật ....................................................................... 71

3.1.3. Đặc điểm về gây tê .............................................................................. 74

3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................................... 74

3.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực ................................. 74

3.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau ...... 75

3.2.3. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực .............. 76

3.2.4. Điểm VAS trung bình ở các thời điểm sau mổ .................................. 77

3.2.5. Các chỉ số liên quan đến PCEA .......................................................... 81

3.2.6. Độ an thần............................................................................................ 83

3.2.7. Mức độ hài lòng .................................................................................. 84

3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp ................. 85

3.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn ................................................................... 85

3.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp ........................................................................ 91

3.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch ..................................................... 94

3.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ......................................... 96

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 97

4.1. Đặc điểm chung ............................................................................... 97

4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ..................................................................... 97

4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật ....................................................................... 99

4.1.3. Đặc điểm về gây tê ............................................................................ 102

4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................................. 105

4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ........................................ 105

4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau .... 105

4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ ............ 107

4.2.4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ .................................... 109

4.2.5. Đánh giá về phương pháp PCTEA ................................................... 113

4.2.6. Độ an thần.......................................................................................... 116

4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ........................................................ 117

4.3. Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong

muốn ..................................................................................................... 118

4.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn ................................................................ 118

4.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp ..................................................................... 121

4.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch .................................................. 123

4.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ....................................... 126

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 130

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 132

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 ASA

American Society of anesthesiologists

(Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)

2 CEI

Continuous epidural infusion

(truyền ngoài màng cứng liên tục)

3 COX Enzyme cyclooxygenase

4 ES Effect size (hệ số ảnh hưởng)

5 FVC

Force Vital Capacity

(Dung tích sống thở gắng sức)

6 HATT Huyết áp tâm thu

7 HATTr Huyết áp tâm trương

8 HATB Huyết áp trung bình

9 IASP

International Association for the Study of Pain

(Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tế)

10 IV Intravenous (tĩnh mạch)

11 IV-PCA

Intravenous- Patient Controlled Analgesia

(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch)

12 Max Tối đa

13 Min Tối thiểu

14 n Số bệnh nhân

15 NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory dugs

(Thuốc giảm đau chống viêm không steroid)

16 PaO2

Partial pressure of oxygen

(Áp lực riêng phần oxy máu động mạch)

17 PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

(Áp lực riêng phần cacbondioxit máu động mạch)

18 NMC Ngoài màng cứng

19 OAA/S The observer Assessment of Alertness/Sedation

20 PCA

Patient Controlled Analgesia

(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển)

21 PCEA

Patient Controlled Epidural Analgesia

(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài

màng cứng)

22 PGE Prostaglandin E

23 SaO2 Độ bão hòa oxy máu động mạch

24 SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch

25 TAP block

Transversus abdominis plane block

(Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng)

26 ƯCVĐ Ức chế vận động

27 VAS

Visual Analogue Scale

(Thang điểm cường độ đau dạng nhìn)

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng ................................. 12

1.2. Đặc tính lý hoá của thuốc họ opioid .............................................................. 20

2.1. Các thời điểm thu thập số liệu ........................................................................ 58

2.2. Thang điểm Aldrete sửa đổi ........................................................................... 59

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu (thở khí trời) ...................................... 64

2.4. Phân loại mức độ giảm oxy máu (thở oxy qua mask) .................................. 64

3.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI ............................................. 70

3.2. Đặc điểm bệnh kèm theo ................................................................................ 71

3.3. Phân loại phẫu thuật ........................................................................................ 71

3.4. Vị trí đường mổ ............................................................................................... 72

3.5. Chiều dài đường mổ ........................................................................................ 72

3.6. Thời gian phẫu thuật ....................................................................................... 73

3.7. Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy .................................................... 73

3.8. Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê ....................................... 74

3.9. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực ........................................... 74

3.10. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau ................. 75

3.11. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực ......................... 76

3.12. Điểm VAS trung bình lúc nghỉ ...................................................................... 77

3.13. Điểm VAS trung bình lúc vận động .............................................................. 79

3.14. Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công ................................................ 81

3.15. Số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu đau ....................................................... 82

3.16. Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên ................................................. 82

3.17. Độ an thần theo thang điểm OAA/S .............................................................. 83

3.18. Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân ................................................ 84

3.19. Thay đổi tần số tim trung bình ở các thời điểm ............................................. 85

Bảng Tên bảng Trang

3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm ................................. 87

3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm ........................... 89

3.22. Tần số thở trung bình ...................................................................................... 91

3.23. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm .................................................... 93

3.24. Kết quả PaO2, PaCO2 trung bình .................................................................... 94

3.25. Kết quả SaO2 ................................................................................................... 95

3.26. Kết quả HCO3

-

và BE ..................................................................................... 95

3.27. Kết quả giá trị pH ............................................................................................ 96

3.28. Tác dụng không mong muốn .......................................................................... 96

DANH MỤC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng ................................................. 6

1.2. Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng ................................... 17

1.3. Sự phân bố của thuốc họ opioid trong khoang NMC ................................... 19

1.4. Công thức cấu tạo của ropivacain. ................................................................. 29

1.5. Công thức hóa học của fentanyl ..................................................................... 34

2.2. Thuốc tê anaropin ........................................................................................... 45

2.3. Bộ catheter perific hang B|Brown ................................................................ 45

2.4. Khay vô trùng ................................................................................................. 46

2.5. Máy PCA Perfusor Space .............................................................................. 46

2.6. Monitor Datex-Ohmeda và module Entropy ................................................ 47

2.7. Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch và vị trí gắn điện cực ................................. 47

2.8. Thước đo độ đau VAS ................................................................................... 48

2.9. Máy phân tích khí máu I-STAT .................................................................... 48

2.10. Tư thế gây tê và các mốc giải phẫu ................................................................ 49

2.11. Luồn catheter qua kim Touhy vào khoang NMC ......................................... 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố tỉ lệ giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................... 69

3.2. Thay đổi điểm VAS trung bình lúc nghỉ ở các thời điểm ............................ 78

3.3. Thay đổi điểm VAS khi vận động ở các thời điểm ...................................... 80

3.4. Mức độ an thần ở các thời điểm ..................................................................... 84

3.5. Biểu đồ thay đổi tần số tim ở các thời điểm .................................................. 86

3.6. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm ................................. 88

3.7. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm ........................... 90

3.8. Thay đổi tần số thở trung bình ở các thời điểm ............................................. 92

3.9. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm .................................................... 94

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những loại hình phẫu thuật gây

đau và ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của các hệ cơ quan [153]. Cùng với ức

chế hoạt động cơ hoành, đau sau mổ bụng làm tăng tỉ lệ các biến chứng hô

hấp, gây các rối loạn về tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm… kéo theo

làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong ở các

bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng.

Một khái niệm tương đối mới là ERAS (Enhanced recovery After

Surgery: chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ) ngày càng được ứng dụng

nhiều trong thực hành lâm sàng mà giảm đau sau mổ đóng vai trò then chốt.

Để giảm đau sau mổ, có nhiều biện pháp sử dụng thuốc (IV-PCA, giảm đau

với kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi,…), các biện pháp không sử dụng thuốc

(liệu pháp thôi miên, lý liệu,…), trong đó giảm đau đường ngoài màng cứng

được coi là tiêu chuẩn cho các phẫu thuật mở vùng bụng [50].

Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA -

Patient Controlled Epidural Analgesia) giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau

đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [63]. PCEA giảm đau tốt,

tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít ức chế giao cảm và vận động hơn mang lại nhiều

sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên

tục (CEI - continuous epidural infusion) [87].

Ropivacain, chất đồng đẳng propyl của bupivacain, là một đồng phân đối

ảnh S(-) tinh khiết có hiệu quả giảm đau tương tự nhưng ít độc hơn. Đặc biệt,

ưu điểm nổi trội của ropivacain so với bupivacain là ít ức chế vận động dẫn

tới rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ.

Sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau có thể dẫn tới hiệu quả

giảm đau khác nhau. Trên thế giới, các nghiên cứu riêng lẻ thường sử dụng

ropivacain ở các nồng độ 0,1%, 0,125%, 0,15% và 0,2% có kết hợp với

fentanyl, tuy nhiên chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả về nồng độ nào của