Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TRUNG KIÊN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

ĐƢỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP

BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN

SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƢỜI CAO TUỔI

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: 62720122

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

1. PGS. TS NGUYỄN HỮU TÚ

2.

HÀ NỘI - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu

do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai

công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 4 năm 2014

Tác giả

Nguyễn Trung Kiên

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận

án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin

gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng

Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn

Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện 103;

Ban Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để

tôi hoàn thành luận án.

Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, PGS.

TS. Nguyễn Hữu Tú và Thầy giáo, PGS.TS. Công Quyết Thắng; các Thầy đã

trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình

nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS. TS Hoàng

Mạnh An, TS. Hoàng Văn Chương, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận

tình giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình

nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS. Phan

Đình Kỷ, PGS. TS.Trần Duy Anh, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS Mai

Xuân Hiên, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, TS. Nguyễn Đức Thiềng, PGS. TS.

Nguyễn Thị Quý, TS. Nguyễn Minh Lý, TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Đoàn

Phú Cương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.

Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật

tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp

cứu - Bệnh viện 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin

gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để

tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này.

Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình

hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong

suốt quá trình thực hiện luận án này.

Nguyễn Trung Kiên

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1

Chƣơng 1 ..............................................................3

1.1. Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi................................................................. 3

1.1.1. Hệ thần kinh........................................................................................3

1.1.2. Hệ tim mạch........................................................................................3

1.1.3. Hệ hô hấp............................................................................................4

1.1.4. Một số hệ cơ quan khác ......................................................................6

1.2. mổ ............................................ 6

1.3. Ảnh hƣởng của đau sau mổ tới ngƣời cao tuổi........................................ 8

1.3.1. ........................8

1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi.............10

1.4. Đánh giá đau sau mổ ở ngƣời cao tuổi.................................................... 10

1.4.1. ộ ...............................................................11

1.4.2. .................................................................12

1.5. ổ ở ngƣời cao tuổi................ 14

1.5.1. ...........................................................................14

1.5.2. ................................................................15

1.5.3. ...........................16

1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở ngƣời cao tuổi................. 17

1.6.1. ứng ngực ........................................17

1.6.2. ả ..................................................19

1.6.3. ứng ..................................22

1.6.4. Ả ủa tuổ .........22

1.6.5. .....................23

1.7. Giả ................................................... 24

ờ ệ .................... 24

1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển......26

1.8. ộng mạch sau mổ........................... 28

1.8.1. ..........................................................28

1.8.2. ộng mạch.......................................................30

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............33

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................. 33

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 34

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................34

2.2.2. Mẫu nghiên cứu ................................................................................34

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu....................................................................35

2.2.4. Phương pháp tiến hành .....................................................................39

2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................. 44

2.3.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................44

2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau..........................................44

2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp...44

2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng...45

2.3.5. Các thời điểm theo dõi......................................................................46

2.4. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu ................................ 47

2.4.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................47

2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau .........................................................47

2.4.3. Các chỉ tiêu thông khí.......................................................................49

2.4.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn ...50

2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu.......................................................................... 52

2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài......................................................... 52

Chƣơng 3 ..........................................................53

3.1. .......................................................................................... 53

3.1.1. Đặc điể , BMI. ..........................53

3.1.2. ....................................................................54

3.1.3. ức năng thông khí trước mổ............................56

3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện ..........................................57

3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau................................................ 58

3.2.1. Liều lượng thuốc...............................................................................58

3.2.2. ở ............................................59

3.2.3. Điểm VAS khi nằ .......................................60

3.2.4. .........................................................................................63

3.2.5. ...........................................64

3.2.6. ủa bệnh nhân........................................................64

3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hƣởng lên chức năng hô hấp....................... 65

3.3.1. ảy ................................................................65

3.3.2. Các chỉ số ...................................................67

3.3.3. ộng mạch ..........................................73

3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứ n........... 77

3.4.1. ............................................77

3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp......................................................79

3.4.3. .........................................................................................81

3.4.4. ............................................................82

Chƣơng 4 ...................................................................................83

4.1. ................................................... 83

4.2. .... 87

4.2.1. ...................87

4.2.2. đau đườ ....................89

4.3. đƣờng ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân

tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl

vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi ............................................................. 102

4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy ..............................................................102

4.3.2. Các chỉ số .................................................103

4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch....................................111

4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng............................................ 116

KẾT LUẬN ...................................................................................................125

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ASA :American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

IV-PCA : Intravenous￾Patient Controlled Analgesia

(Giảm đau b điều khiển

)

PCEA : Patient Controlled Epidural

Analgesia

(Giảm đau b điều khiển

đường ng)

PCTEA : Patient Controlled Thoracic

Epidural Analgesia

(Giả ều khiển

ực)

PPCs : Postoperative Pulmonary

Complications

( )

FEV1 : Forced Expiratory Volume in the

first second

(

)

SVC : Slow Vital Capacity ( )

IRV : Inspiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở vào)

ERV : Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra)

FVC : Forced Vital Capacity ( )

FRC : Functional Residual Capacity ( )

PEF : Peak Expiratory Flow (Cung lượng đỉnh thở ra)

COPD : (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

CNTK : Chức năng thông khí

RLTK : Rối loạn thông khí

SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch

SpO2 : Độ bão hòa oxy mạch nảy

PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch

PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch

VAS : Visual Analogue Scale

BMI : Body Mass Index

Opioids : Các thuốc họ morphin

NMC : Ngoài màng cứng

CEI :Continuous Epidural Infusion

SL : Số lượng

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

T : Thorax

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Giá trị tham khảo các thành phần khí máu động mạch ..................... 32

ề tuổi, giới ........................................................................ 53

ề chiều cao, cân nặng, BMI............................................. 53

..................................................... 54

.......................................................................... 55

(phút)................................................................ 55

................................................................................... 56

................................................................................ 56

.............................. 57

(giờ (ngày)................... 57

-PCA (mg)................ 58

ố phân đốt ức chế......... 58

3.12: Lượ (µg) 59

ụ (phút) ................................ 59

nằ ................................................................. 60

(ho) ......................................................... 61

(chu kỳ/phút) ................................................................. 63

........................................... 64

ủa bệnh nhân ....................................................... 64

ảy (%)......................................................... 65

ức năng thông khí : SVC,Vt. ..................................... 67

ức năng thông khí : ERV, IRV.................................. 69

3.22: Kết quả đo FVC, FEV1 .................................................................... 70

Bảng 3.23: Kết quả FEV1/FVC (%)................................................................... 71

Bảng 3.24: Kết quả giá trị PEF (lít/giây)............................................................ 72

2, PaCO2........................................................................ 73

Bảng 3.26: 2 (%).............................................................................. 74

Bảng 3.27: Kết quả HCO3

-

và BE. ...................................................................... 75

3.28: Kết quả ............................................................................. 76

3.29: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg) ............................ 77

Bảng 3.30: Tần số thở (nhịp/phút)...................................................................... 79

............................................................................ 80

............................................... 81

3.33: Tác dụng không mong muốn............................................................ 82

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

............................................. 54

3.2 : Điểm VAS khi nằ ........................................................... 61

...................................................................... 62

Biểu đồ 3.4 : Độ bão hòa oxy mạch nảy ..........................................................66

Biểu đồ 3.5 : Độ bão hòa oxy mạch nảy ......................................................... 66

: SVC, Vt............................ 68

, ERV........................... 70

Biểu đồ 3.8: Kết quả giá trị PEF ......................................................................73

Biểu đồ 3.9: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương.......................................78

..................................................................................80

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi........................................ 4

Hình 1.2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi.......................................................... 5

1 (___

--- ) .......... 5

Hình 1.4: Thang điểm số................................................................................. 11

Hình 1.5: Thang điểm nhìn đồng dạng ........................................................... 12

Hình 1.6: Thang điểm hình đồng dạng ........................................................... 12

............................................................... 18

1.8: Sự phân bố thuố ..................... 22

Hình 1.9: Biểu đồ liên quan giữa tuổi và thể tích tiêm gây tê NMC.............. 23

Hình 1.10: Nồng độ thuốc opioid khi tiêm bắp thịt ngắt quãng (y tá tiêm) và

tiêm những liều nhỏ thường xuyên (bệnh nhân tự điều khiển)....................... 25

Hình 2.1: Bộ catheter Perifix .......................................................................... 35

Hình 2.2: Máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space .................................. 36

Hình 2.3: Máy đo chức năng thông khí .......................................................... 36

Hình 2.4: Máy phân tích khí máu i-STAT...................................................... 37

Hình 2.5 : Máy theo dõi Philips...................................................................... 37

Hình 2.6: Mask thở có đầu đo EtCO2 ............................................................. 38

Hình 2.7: Module và điện cực đo Entropy...................................................... 38

Hình 2.8: Thước VAS (Visual Analogue Scale)............................................. 38

Hình 2.9: Tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm” ............................................ 40

Hình 4.1 : Rút ngắn thời gian chờ khi đau...................................................... 96

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

2011 [38].

ỷ

. đã cấp

vùng bụng trên ở người cao tuổi cao, 50% - 80%

[14], [45]… Những biến do lão hóa ảnh hưởng tới

,

điều trị [46].

trên .

sau mổ vùng bụng trên . Đau tăng lên khi hít thở, ho, khạc

làm hạn chế vận động các cơ hô hấp [47], [56], [98]. Các biến chứng hô hấp

sau mổ như viêm phổi ứ đọng, xẹp phổi…trở nên rất nặng nề ở

vốn đã suy giảm miễn dịch do lão hóa nên tỷ lệ tử vong cao. Giảm đau sau

mổ không thỏa đáng

[130]. Tỷ lệ biến chứng hô hấp nói chung sau mổ ở người cao tuổi từ 2,7 -

4,1%, tỷ lệ này cao nhất sau mổ vùng bụng trên 32%, tiếp theo là mổ phổi

30% và mổ vùng bụng dưới là 16% [112].

N

-steroid, tiêm họ morphin

và ọ morphin

.

đau thích hợp khôn

); h tăng tích lũy ).

liều lượng

.

2

năm và được quan tâm điều trị đau thỏa đáng [38]. ứu

đường

ặ

[40], [42], [45]. Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng đả

kích với phẫu thuật của bệnh nhân [20], [105], [111].

Giảm đau đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng do bệnh nhân

tự điều khiển là hai phương pháp giảm đau chủ yếu được áp dụng sau các

cuộc mổ lớn [100]. Với sự tích hợp phần mềm tự điều khiển, bệnh nhân

bấm nút điều khiển cầm tay khi đau

. Đ

và . Tuy

nhiên, vẫn còn ít số liệu nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do

bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.

Ở Việt Nam, giảm quan tâm nhưng mới chỉ

ệnh viện , chưa có nghiên cứu của giảm đau

đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân

tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở

người cao tuổi. , chúng tôi : “N

đƣờng bằng hỗn hợp bupivacain￾fentanyl vùng

” :

1. Đánh giá hiệu quả đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp

bupivacain-fentanyl vùng

n .

2. lên chức năng hô hấp của ờ

ằng hỗn hợp bupivacain-

.

3. , biến chứng ờ

ằng hỗn hợp bupivacain-

.

3

Chƣơng 1

1.1. Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi

Người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi. Đ

người cao tuổi sự suy giảm chức năng của các cơ

quan sống do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng với sự đả kích đặc biệt

là trong giai đoạn phẫu thuật [2], [32], [117].

1.1.1. Hệ thần kinh

Khối lượng não giảm 20% ở người 80 tuổi so với người trưởng thành,

kích thước mô thần kinh giảm phản ánh tình trạng teo nhỏ của tế bào thần

kinh, giảm tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh. Đặc điểm này liên quan

đến yêu cầu giảm liều thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương trong quá

trình gây mê và giảm đau sau mổ. Dòng máu não giảm tương ứng với giảm

khối mô não, có sự tự điều chỉnh sức cản thành mạch để đáp ứng với sự thay

đổi của huyết áp động mạch trung bình. Sự lão hóa làm chậm dẫn truyền xung

động thần kinh cơ, rối loạn tâm thần ở người cao tuổi.

Giảm sự đáp ứng của hệ β-adrenergic do giảm số lượng các thụ cảm

thể, biểu hiện bằng sự giảm co bóp cơ tim khi đáp ứng với chất chủ vận β￾adrenergic. Ngược lại, số lượng receptor α thay đổi không đáng kể, phản xạ

đáp ứng của hệ thần kinh tự động giảm theo quá trình lão hóa, làm tăng tỷ lệ

tụt huyết áp khi khởi mê và gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân cao tuổi [5].

1.1.2. Hệ tim mạch

Huyết áp tâm thu tăng theo sự lão hóa, là kết quả của xơ cứng, giảm

tính đàn hồi thành động mạch. Tần số tim giảm do cường hệ phó giao cảm,

giảm dẫn truyền thần kinh tim, giảm đáp ứng của cơ tim với chất chủ vận β￾adrenergic. Cung lượng tim giảm 30 [17], biểu hiện bằng

giảm tưới máu và chuyển hóa cơ bản, có liên quan tới việc teo cơ xương và

giảm khối lượng các cơ quan có tốc độ chuyển hóa nội tại cao. Cơ nhĩ thất

đáp ứng yếu, giảm đổ đầy thất trái thụ động, giảm máu tĩnh mạch trở về do

4

tăng áp lực dương trong thông khí phổi, mất máu cấp hoặc thuốc giãn mạch

làm tăng nguy cơ đột quỵ. Vì vậy, tỷ lệ giảm huyết áp khi mổ ở bệnh nhân

cao tuổi gặp nhiều hơn và nặng hơn rất nhiều so với bệnh nhân trẻ tuổi [117].

1.1.3. Hệ hô hấp

Giảm độ đàn hồi thành ngực và phổi, mất tương xứng giữa thông khí và

tưới máu do rối loạn cấu trúc thành phế nang. Vì vậy, bệnh nhân cao tuổi luôn có

nguy cơ thiếu oxy máu động mạch, cần được hỗ trợ oxy trong và sau mổ [130].

Bệnh nhân cao tuổi thường có khí phế thũng, tăng thể tích khí cặn, lồng

ngực di động kém, kết hợp với sự tắc nghẽn đường thở nhỏ càng làm tăng

thêm nguy cơ suy hô hấp sau mổ [26]. Giảm phản xạ hầu - thanh quản, phản

xạ ho, làm gia tăng nguy cơ trào ngược dịch vị vào phổi, tăng ứ đọng đờm

rãi. Vệ sinh răng miệng kém, tăng vi khuẩn hầu họng và suy giảm miễn

dịch làm tăng nguy cơ viêm phổi ở người cao tuổi [78]. C

tăng dần theo độ tuổi: (RV) tăng khoảng 50% 20

70 tuổi (Hình 1.1). Trong cùng , dung tích sống (VC) giảm xuống

còn khoảng 75% so với giá trị cao nhất.

Hình 1.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi

Nguồn Janssens 1999 [79]

Tăng (FRC)

đàn hồi thành ngực và các cơ hô hấp. thở bình thường,