Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



NGUYỄN THẾ LỘC

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA G¢Y T£ TñY SèNG

B»NG HçN HîP BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO -

SUFENTANIL - MORPHIN LIÒU THÊP §Ó Mæ LÊY THAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y - DƯỢC LÂM SÀNG 108



NGUYỄN THẾ LỘC

NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA G¢Y T£ TñY SèNG

B»NG HçN HîP BUPIVACAIN 0,5% Tû TRäNG CAO -

SUFENTANIL - MORPHIN LIÒU THÊP §Ó Mæ LÊY THAI

CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ : 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. Phan Đình Kỷ

2. PGS.TS. Công Quyết Thắng

HÀ NỘI - 2013

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả

những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực

và chƣa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

NguyÔn ThÕ Léc

lêi c¶m ¬n

T«i xin tr©n thµnh c¶m ¬n:

- Ban Gi¸m ®èc vµ Khoa G©y mª Håi søc BÖnh viÖn Phô s¶n Trung -¬ng

- Ban Gi¸m đốc, Phßng Sau ®¹i häc vµ Bé m«n G©y mª Håi søc cña Viện

nghiªn cứu khoa học Y dƣợc l©m sàng 108.

- GS. Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu

trƣởng, Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trƣờng Đại học y Hà Nội, nguyên

Chủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, ngƣời thầy đã tận tình chỉ

bảo và góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện và

hoàn thành luận án này.

- PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến, Thứ trƣởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện

Phụ sản Trung ƣơng, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trƣờng Đại học y Hà Nội,

ngƣời thầy đã quan tâm động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi

trong công tác và nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

- T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi PGS. TS. Phan §×nh Kỷ và PGS.

TS. C«ng Quyết Thắng là những ngƣời Thày tận t×nh gióp đỡ và h-íng dÉn

trong qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu, ®· chØ b¶o sát sao vµ cho nh÷ng ý kiÕn

quý b¸u trong qu¸ tr×nh t«i nghiªn cøu và hoàn thành luËn ¸n nµy.

- Khoa đẻ BÖnh viÖn Phô s¶n Trung -¬ng, ®Æc biÖt lµ nh©n viªn trong khoa

nµy hÕt søc nhiÖt t×nh gióp ®ì t«i hoµn thµnh luận án.

- Cïng toµn thÓ c¸c b¸c sü, kỹ thuật viên và cán bộ công chức viên chức

của khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng đã động viên nhiệt

tình giúp tôi thực hiện nghiên cứu này.

- H·ng D-îc phẩm Trung ƣơng 1 và các hãng dƣợc phẩm khác đã cung

cấp thuốc trong nghiên cứu, để t¹o ®iÒu kiÖn gióp ®ì t«i hoàn thành chƣơng

trình học tập và nghiên cứu này.

- T«i xin dµnh nh÷ng dßng cuèi ®Ó c¶m ¬n bè mÑ, vî con, nh÷ng ng-êi

th©n trong gia ®×nh ®· dµnh thêi gian cho t«i, thay t«i lµm mäi c«ng viÖc gia

®×nh vµ lu«n ®éng viªn t«i yªn t©m häc tËp, c«ng t¸c. T«i còng dµnh sù cảm

ơn tr©n träng ®èi víi b¹n bÌ ®ång nghiÖp ®· lu«n ë bªn t«i trong mäi lóc khã

kh¨n ®Ó v-¬n lªn trong häc tËp, c«ng t¸c và hoàn thành luận án này.

Mét lÇn n÷a t«i xin trân trọng cảm ơn sù gióp ®ì quý b¸u ®ã.

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2013

NCS. NguyÔn ThÕ Léc

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 4

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến

gây mê hồi sức........................................................................................ 4

1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống................................................ 4

1.1.2. Thay đổi về hô hấp ..................................................................... 10

1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn. .......................................................... 10

1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa .............................................................. 14

1.2 Sơ lƣợc về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ............................ 14

1.3.Gây tê vùng cho mổ lấy thai.................................................................. 16

1.3.1. Đặc điểm chung.......................................................................... 16

1.3.2. Gây tê tủy sống........................................................................... 18

1.3.3. Chỉ định của gây tê tủy sống ...................................................... 21

1.3.4. Chống chỉ định gây tê tủy sống.................................................. 21

1.3.5. Các biến chứng, tác dụng phụ cuả gây tê tủy sống – cách xử trí ... 22

1.4. Sinh lý đau ............................................................................................ 24

1.4.1. Định nghĩa đau ........................................................................... 24

1.4.2. Đau và phẫu thuật....................................................................... 24

1.4.3. Đƣờng dẫn truyền cảm giác đau................................................. 25

1.4.4. Tác dụng của cảm giác đau ........................................................ 26

1.4.5. Ngƣỡng đau ................................................................................ 26

1.4.6. Ảnh hƣởng có hại của đau sau mổ ............................................. 26

1.5. Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai .......................... 26

1.5.1. Dƣợc lý thuốc tê bupivacain ...................................................... 26

1.5.2. Dƣợc lý thuốc Sufentanil ........................................................... 30

1.5.3. Dƣợc lý thuốc Fentanyl.............................................................. 33

1.5.4. Dƣợc lý thuốc Morphin.............................................................. 35

1.6. Dƣợc động học của gây tê tủy sống...................................................... 40

1.6.1. Các hƣớng phân bố của thuốc tê ................................................ 40

1.6.2.Các yếu tố ảnh hƣởng phân bố của thuốc tê ............................... 41

1.6.3. Sự hấp thụ thuốc......................................................................... 42

1.6.4. Hấp thụ các thuốc họ morphin ................................................... 42

1.6.5. Thải trừ thuốc ở tủy sống ........................................................... 42

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 43

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 43

2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu ................................................ 43

2.3. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................ 43

2.4. Tiêu chuẩn đƣa sản phụ ra khỏi nghiên cứu......................................... 44

2.5. Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu................................................................ 44

2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................... 44

2.5.2. Chia nhóm nghiên cứu ............................................................... 45

2.6. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 45

2.6.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................... 45

2.6.2. Phƣơng tiện nghiên cứu.............................................................. 46

2.6.3. Phƣơng pháp tiến hành............................................................... 47

2.7. Các chỉ tiêu theo dõi và phƣơng pháp đánh giá ................................... 51

2.7.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau..................................... 51

2.7.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động. .......................................... 53

2.7.3. Đánh giá thời gian phẫu thuật .................................................... 54

2.7.4. Đánh giá ảnh hƣởng tới tuần hoàn và hô hấp ............................ 54

2.7.5. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ .......................................... 56

2.7.6. Các tác dụng không mong muốn................................................ 58

2.8. Phƣơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu ở trẻ sơ sinh........................ 59

2.8.1.Chỉ số Apgar................................................................................ 59

2.8.2. Khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh ................................................... 60

2.9. Xử lí kết quả của nghiên cứu................................................................ 62

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 62

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 63

3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ........................................................... 63

3.1.1.Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................................... 63

3.1.2. Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể của đối tƣợng

nghiên cứu.................................................................................. 64

3.2. Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tƣợng nghiên cứu............................. 64

3.2.1. Tuổi thai của đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 64

3.2.2. Chỉ định mổ trong nghiên cứu.................................................... 65

3.3. Thời gian mổ lấy thai............................................................................ 66

3.4. Tác dụng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc

trong nghiên cứu ................................................................................. 66

3.4.1.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10................. 66

3.4.2.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6................... 67

3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 .................. 67

3.4.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat ........... 68

3.4.5. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn ................................. 70

3.5. Tác dụng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong

nghiên cứu ............................................................................................ 70

3.5.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M O ..................... 70

3.5.2. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I ...................... 71

3.5.3. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II .................... 72

3.5.4. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III ................... 72

3.5.5. Mức độ ức chế vận động cao nhất Bromage.............................. 73

3.5.6. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III ............... 73

3.5.7. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II ................ 74

3.5.8. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I .................. 74

3.5.9. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0 ................. 75

3.5.10. Thời gian trung bình phục hồi vận động hoàn toàn ................ 75

3.6. Tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong

nghiên cứu ............................................................................................ 76

3.6.1. Thời gian giảm đau sau mổ ........................................................ 76

3.6.2. Lƣợng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ ................................... 79

3.7. Ảnh hƣởng lên hệ hô hấp khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong

nghiên cứu ............................................................................................ 79

3.7.1. Tần số thở theo thời gian............................................................ 79

3.7.2. Độ bão hòa oxy theo thời gian ................................................... 81

3.8. Ảnh hƣởng lên hệ tuần hoàn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong

nghiên cứu ............................................................................................ 82

3.8.1. Tần số tim theo thời gian............................................................ 82

3.8.2.Huyết áp ...................................................................................... 84

3.8.3. Lƣợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ. ............. 92

3.9. Các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc

trong nghiên cứu................................................................................... 93

3.9.1. Mức độ an thần........................................................................... 93

3.9.2. Tác dụng phụ buồn nôn, nôn...................................................... 93

3.9.3. Tác dụng phụ: bí tiểu.................................................................. 94

3.9.4. Tác dụng phụ: ngứa.................................................................... 95

3.10. Ảnh hƣởng lên trẻ sơ sinh khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong

nghiên cứu ............................................................................................ 96

3.10.1. Đánh giá bằng chỉ số Apgar..................................................... 96

3.10.2. Đánh giá bằng chỉ số khí máu động mạch rốn......................... 96

3.11. Đánh giá chất lƣợng cuộc mổ............................................................. 97

Ch-¬ng 4: bµn luËn............................................................................... 98

4.1. §Æc ®iÓm ®èi t-îng nghiªn cøu............................................................ 98

4.2. T¸c dông lªn s¶n phô .......................................................................... 100

4.2.1. KÕt qu¶ øc chÕ c¶m gi¸c ®au.................................................... 100

4.2.2. KÕt qu¶ øc chÕ vËn ®éng. ......................................................... 104

4.2.3. T¸c dông gi¶m ®au sau mæ....................................................... 107

4.3. Ảnh h-ëng lªn hÖ h« hÊp.................................................................... 110

4.3.1. TÇn sè thë ................................................................................ 110

4.3.2. B·o hßa oxy (Sp02)................................................................... 112

4.4. Ảnh h-ëng lªn tuÇn hoµn.................................................................... 113

4.4.1. TÇn sè tim................................................................................. 113

4.4.2. Thay đổi huyết áp..................................................................... 114

4.4.3. Tû lÖ sản phụ tôt huyết áp trong nghiên cứu............................ 115

4.4.4. Tæng l-îng dÞch truyÒn vµ thuèc vËn m¹ch dïng trong mæ..... 117

4.5. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn lªn s¶n phô vµ thai nhi................... 118

4.5.1. T¸c dông an thÇn. ..................................................................... 118

4.5.2. T¸c dông phô n«n - buån n«n................................................... 119

4.5.3. T¸c dông phô bÝ tiÓu................................................................. 121

4.5.4. T¸c dông phô ngøa ................................................................... 122

4.5.5. T¸c dông kh«ng mong muèn lªn con th«ng qua chØ sè Apgar và

khí máu động mạch rốn ........................................................... 125

4.6. Morphin kh«ng chÊt b¶o qu¶n trong gây tê tủy sống......................... 127

kÕt luËn ................................................................................................... 129

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 131

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

Tµi liÖu tham kh¶o

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Boydy Master Index)

DNT : Dịch não tủy

GMHS : Gây mê hồi sức

GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng

GTTS : Gây tê tủy sống

HA : Huyết áp

HAĐM : Huyết áp động mạch

NKQ : Nội khí quản

NMC : Ngoài màng cứng

MAC : Minimal Alveolar Concentration

PCA : Bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient-controlled analgesia)

PCEA : Bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng ngoài màng cứng

(Patient-controlled epidural analgesia)

RLĐM : Rối loạn đông máu

TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới

TKTW : Thần kinh trung ƣơng

TM : Tĩnh mạch

TQ : Thực quản

VAS : Thƣớc đo độ đau (Visuel Analgesie Score)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thuận lợi và bất lợi của các kỹ thuật gây tê cho mổ lấy thai......... 17

3.1. Tuổi sản phụ ................................................................................... 63

Bảng 3.2. Chiều cao, cân nặng và BMI .......................................................... 64

.......................................................................................... 64

.................................................................................... 65

Bảng 3.5. Thời gian mổ................................................................................... 66

3.6. 10 .................... 66

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 ....................... 67

Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 ....................... 67

Bảng 3.9. Tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác đau cao nhất.................................. 68

................................................. 69

Bảng 3.11. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn .................................... 70

Bảng 3.12: Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M 0 ........................ 71

Bảng 3.13.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I.......................... 71

Bảng 3.14.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II......................... 72

Bảng 3.15.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III ....................... 72

Bảng 3.16. Tỷ lệ đạt mức độ ức chế vận động cao nhất sau gây tê 10 phút... 73

Bảng 3.17. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III .................. 73

Bảng 3.18.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II..................... 74

Bảng 3.19.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I...................... 74

Bảng 3.20. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0 .................... 75

....................... 75

Bảng 3.22. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau .......... 76

Bảng 3.23. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau ........ 77

Bảng 3.24. Thời gian giảm đau sau mổ .......................................................... 78

Bảng 3.25. Lƣợng morphin trung bình sử dụng 48 giờ đầu sau mổ............... 79

..................................................................................... 80

............................................................................. 81

..................................................................................... 83

Bảng 3.29: Thay đổi huyết áp tâm thu ............................................................ 85

Bảng 3.30. Thay đổi huyết áp tâm trƣơng ...................................................... 87

Bảng 3.31. Thay đổi huyết áp trung bình....................................................... 89

Bảng 3.32. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp............................................................. 91

.................................................................... 92

............................................................................. 92

, nôn ........................................................ 93

..................................................................... 94

....................................................................... 95

............................................................... 96

.............................................. 96

Bảng 3.40. Chất lƣợng cuộc mổ...................................................................... 97

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Chỉ định mổ lấy thai ................................................................... 65

Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật ............................................... 69

Biểu đồ 3.3. Thời gian giảm đau sau mổ ....................................................... 78

Biểu đồ 3.4. Tần số thở ................................................................................... 80

Biểu đồ 3.5. Độ bão hòa oxy........................................................................... 82

Biểu đồ 3.6. ................................................................................... 84

Biểu đồ 3.7. Thay đổi huyết áp tâm thu .......................................................... 86

Biểu đồ 3.8. .................................................... 88

Biểu đồ 3.9: Thay đổi huyết áp trung bình ..................................................... 90

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp......................................................... 91

Biểu đồ 3.11. , nôn .................................................... 93

................................................................. 94

Biểu đồ 3.13. .................................................................. 95

Biểu đồ 3.14. Chất lƣợng cuộc mổ.................................................................. 97

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cột xƣơng sống ................................................................................. 5

Hình 1.2: Những đƣờng dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung............................ 8

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục ............................. 9

Hình 1.4: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet ................................... 25

Hình 1.5: Phân bố của thuốc gây tê ................................................................ 28

Hình 1.6: Sơ đồ tác dụng của Bupivacain....................................................... 29

Hình 2.1: Kim đầu tù và kim gây tê tủy sống ................................................. 52

Hình 2.2: Máy theo dõi huyết động và hô hấp................................................ 55

Hình 2.3: Thƣớc đo độ đau ............................................................................. 57