Khảo sát các bệnh cảnh lâm sàng y học cổ truyền trên bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn phục hồi điều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGỌC BẢO

KHẢO SÁT CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

Y HỌC CỔ TRUYỀN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO

GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

TẠI CÁC BỆNH VIỆN Ở BÌNH ĐỊNH

NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN

MÃ SỐ: 8720113

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. BS. NGUYỄN THỊ SƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.

.

- i -

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu

trong Luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được ai công bố trong

bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Luận văn

Lê Ngọc Bảo

.

.

- ii -

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt v

Danh mục bảng vi

Danh mục hình vẽ, biểu đồ viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Đột quỵ não theo quan điểm Y học hiện đại 3

1.2. Đột quỵ não theo quan điểm Y học cổ truyền 12

1.3. Các phương pháp nghiên cứu phân loại bệnh cảnh lâm sàng Y học cổ

truyền 25

1.4. Phương pháp phân tích cụm 27

1.5. Các nghiên cứu có liên quan 32

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1. Đối tượng nghiên cứu 35

2.2. Phương pháp nghiên cứu 36

2.3. Phương pháp phân tích số liệu 49

2.4. Vấn đề y đức 50

Chương 3. KẾT QUẢ 51

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

3.2. Kết quả phân tích cụm các triệu chứng Y học cổ truyền 54

3.3. Mức độ độc lập chức năng sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân đánh giá

theo chỉ số Barthel 68

.

.

- iii -

Chương 4. BÀN LUẬN 70

4.1. Về Đột quỵ não giai đoạn phục hồi trên y văn Y học cổ truyền 70

4.2. Về đặc điểm mẫu nghiên cứu 76

4.3. Về phương pháp phân tích cụm 80

4.4. Về các cụm triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng trong nghiên cứu này 84

4.5. Về mức độ độc lập chức năng sinh hoạt hằng ngày 92

4.5. Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 93

4.6. Khó khăn và hạn chế của đề tài 94

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 96

Kết luận 96

Kiến nghị 97

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC 5

PHỤ LỤC 6

.

.

- iv -

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ VIẾT TẮT CHỮ ĐẦY ĐỦ

Tiếng Việt

BN Bệnh nhân

BCLS Bệnh cảnh lâm sàng

ĐM Động mạch

ĐQN Đột quỵ não

ĐH Đại học

NC Nghiên cứu

NXB Nhà xuất bản

STT Số thứ tự

TLC Trương lực cơ

YHCT Y học cổ truyền

YHHĐ Y học hiện đại

Tiếng Anh

BMI Body mass index

BI Barthel index

Sw Silhouette width

.

.

- v -

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

Body mass index Chỉ số khối cơ thể

Barthel index Chỉ số Barthel

Silhouette width Hệ số silhouette, Chiều rộng silhouette

.

.

- vi -

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Nhóm y văn là tác phẩm kinh điển 17

Bảng 1.2. Nhóm y văn là giáo trình của các trường đại học, học viện 18

Bảng 1.3. Nhóm y văn là sách chuyên khảo 19

Bảng 1.4. Nhóm y văn là tài liệu hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Bộ Y tế 20

Bảng 1.5. Các triệu chứng YHCT trên y văn 20

Bảng 1.6. Tóm tắt các phương pháp khai thác dữ liệu 25

Bảng 2.1. Định nghĩa các biến số nền 37

Bảng 2.2. Định nghĩa các biến số triệu chứng YHCT 41

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 51

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian bệnh 52

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số lần đột quỵ 52

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán ở lần đột quỵ gần nhất 52

Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử hôn mê ở lần đột quỵ gần nhất 53

Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý kèm theo 53

Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo số lượng bệnh lý kèm theo 53

Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo BMI 54

Bảng 3.10. Hệ số tương quan của các cây cụm 55

Bảng 3.11. Các cụm triệu chứng và ý nghĩa theo YHCT 62

Bảng 3.12. Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán ở các bệnh cảnh lâm sàng 65

Bảng 3.13. Tỷ lệ BN ở các bệnh cảnh lâm sàng 66

Bảng 3.14. Ảnh hưởng của các yếu tố đến sự xuất hiện các BCLS 67

Bảng 3.15. Đánh giá chung mức độ độc lập của BN 68

.

.

- vii -

Bảng 3.16. Ảnh hưởng của một số yếu tố đến mức độ độc lập 68

Bảng 3.17. Mức độc độc lập ở các bệnh cảnh lâm sàng 69

Bảng 4.1. Các bệnh cảnh lâm sàng Y học cổ truyền của Đột quỵ não giai đoạn

phục hồi trên y văn 71

Bảng 4.2. Định nghĩa một số triệu chứng YHCT trong các y văn 74

Bảng 4.3. So sánh định nghĩa triệu chứng trong YHCT và YHHĐ 75

Bảng 4.4. So sánh độ tuổi, giới tính với một số nghiên cứu 76

Bảng 4.5. So sánh số lần và thể Đột quỵ não với một số nghiên cứu 77

Bảng 4.6. So sánh bệnh kèm theo với một số nghiên cứu 78

Bảng 4.7. Các triệu chứng có tỷ lệ xuất hiện cao trong mẫu nghiên cứu 79

Bảng 4.8. Một số nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích cụm trong phân

loại bệnh cảnh lâm sàng YHCT 80

Bảng 4.9. So sánh triệu chứng trong Bệnh cảnh lâm sàng Can Thận âm hư với

nghiên cứu của Kiều Xuân Thy 86

Bảng 4.10. So sánh triệu chứng trong Bệnh cảnh lâm sàng Đàm thấp với

nghiên cứu của Phạm Thị Bình Minh 87

Bảng 4.11. So sánh triệu chứng Bệnh cảnh lâm sàng Khí hư huyết ứ trong

nghiên cứu với y văn 89

Bảng 4.12. So sánh triệu chứng Bệnh cảnh lâm sàng Can dương vượng trong

nghiên cứu với y văn 90

Bảng 4.13. So sánh kết quả phân loại bệnh cảnh lâm sàng ở BN Đột quỵ não

với một số nghiên cứu khác 91

Bảng 4.14. So sánh mức độ độc lập với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Duy92

.

.

- viii -

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Cây cụm của dữ liệu minh họa, tạo với hàm liên kết single (bên trái)

và complete (bên phải) 31

Hình 1.2. Cây cụm được tạo từ tập dữ liệu USArrest 32

Hình 1.3. Cây cụm được tạo từ tập dữ liệu USArrest chia thành 4 cụm 32

Hình 3.1. Biểu đồ đánh giá trực quan tính phân cụm của dữ liệu 55

Hình 3.2. Tính số cụm tối ưu bằng phương pháp Elbow 56

Hình 3.3. Tính số cụm tối ưu bằng phương pháp trung bình silhouette 56

Hình 3.4. Tính số cụm tối ưu bằng phương pháp thống kê khoảng cách 57

Hình 3.5. Cây cụm với hàm liên kết Ward.D2 được chia thành 4 và 9 cụm 58

Hình 3.6. Cây cụm với hàm liên kết Ward.D được chia thành 4 và 9 cụm 58

Hình 3.7. Cây cụm với hàm liên kết single được chia thành 4 và 9 cụm 59

Hình 3.8. Cây cụm với hàm liên kết complete được chia thành 4 và 9 cụm 59

Hình 3.9. Cây cụm với hàm liên kết average được chia thành 4 và 9 cụm 60

Hình 3.10. Cây cụm với hàm liên kết mcquitty được chia thành 4 và 9 cụm 60

Hình 3.11. Sơ đồ phân nhánh cây cụm tạo với hàm liên kết Ward.D2 61

Hình 3.12. Biểu đồ silhouette 64

Hình 4.1. Cây cụm tạo bởi dữ liệu ngẫu nhiên 82

Hình 4.2. Minh họa đánh giá xu hướng phân cụm trực quan 83

.

.

- 1 -

MỞ ĐẦU

Đột quỵ não (ĐQN) hay còn gọi là tai biến mạch máu não luôn là một

thách thức đối với y học do tính chất đặc biệt nguy hiểm của nó đối với sức

khỏe con người. Sự nguy hiểm này thể hiện ở tỷ lệ mắc bệnh, tái phát, tử

vong và tàn phế. Năm 2013, thế giới có 10,3 triệu người mắc mới, 6,5 triệu

người chết, và gần 25,7 triệu người sống sót sau ĐQN [64]. Tại Việt Nam,

ĐQN là nguyên nhân chính gây tử vong (chiếm 21,7%), với tỷ lệ tử vong

hằng năm là 150.000 người [6].

Bên cạnh tử vong, ĐQN là nguyên nhân hàng thứ 2 gây nên gánh nặng

bệnh tật toàn cầu, chỉ có 15-30% bệnh nhân (BN) sống sót sau ĐQN độc lập

về chức năng và khoảng 40-50% độc lập một phần [64], [79]. Tại Việt Nam,

theo một nghiên cứu, chỉ có 15,8% số BN sau ĐQN độc lập chức năng trong

sinh hoạt hàng ngày, còn lại phụ thuộc một phần và phụ thuộc hoàn toàn [54].

Y học cổ truyền (YHCT) có nhiều phương pháp để điều trị các chứng

trạng ở BN ĐQN, vai trò của YHCT trong điều trị, phục hồi và cải thiện chất

lượng sống của BN ĐQN đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu (NC)

[80], [85]. NC cũng cho thấy việc điều trị bằng YHCT phù hợp với bệnh cảnh

lâm sàng (BCLS) sẽ mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn [78]. Tuy nhiên việc

tập hợp các triệu chứng YHCT thành các BCLS còn chưa có một tiêu chuẩn

thống nhất, khác nhau giữa các y văn do khác nhau về kinh nghiệm và tài liệu

tham khảo của các tác giả. Vì vậy, phân tích khách quan sự liên kết giữa các

triệu chứng YHCT, từ đó tập hợp thành BCLS là cần thiết, góp phần để hiện

đại hóa YHCT.

Trên thế giới đã có nhiều NC về tỷ lệ các BCLS YHCT của ĐQN, cũng

như tiêu chuẩn hóa từng bệnh cảnh [61], [66]. Còn ở Việt Nam, các NC tiêu

chuẩn hóa các bệnh cảnh lâm sàng như Can Thận âm hư, Đàm thấp, Thận âm

dương lưỡng hư … ở BN ĐQN, phân loại các bệnh cảnh YHCT của đột quỵ

.

.

- 2 -

nhồi máu não giai đoạn cấp cũng được tiến hành [1], [38], [50], [55]. Tuy

nhiên chưa có các NC trên lâm sàng xác định các BCLS YHCT ở BN ĐQN

giai đoạn phục hồi, là giai đoạn quan trọng trong điều trị để phục hồi chức

năng sinh hoạt cho BN.

Bình Định là một tỉnh nằm ở vùng Nam Trung bộ. Năm 2018, có gần 17

nghìn người đến khám điều trị tại các cơ sở y tế vì ĐQN, và nó là nguyên

nhân đứng thứ 6 gây tử vong ở người lớn [42]. Điều đó thể hiện ĐQN và các

di chứng của nó là một vấn đề sức khỏe đáng được quan tâm tại Bình Định,

tuy nhiên tại đây chưa có các NC về tình hình, đặc điểm ĐQN theo Y học

hiện đại (YHHĐ) cũng như YHCT.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thu thập triệu chứng YHCT phân tích sự liên

kết giữa chúng một cách khách quan, để trả lời câu hỏi “Có các bệnh cảnh

lâm sàng Y học cổ truyền nào trên bệnh nhân Đột quỵ não giai đoạn phục hồi

điều trị nội trú tại các bệnh viện ở Bình Định?”.

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: khảo sát các bệnh cảnh lâm sàng Y học cổ

truyền trên bệnh nhân Đột quỵ não giai đoạn phục hồi điều trị nội trú tại các

bệnh viện ở Bình Định.

MỤC TIÊU CỤ THỂ:

1. Xác định các bệnh cảnh lâm sàng YHCT trên bệnh nhân Đột quỵ não

giai đoạn phục hồi điều trị nội trú tại các bệnh viện ở Bình Định, và các yếu tố

ảnh hưởng đến sự xuất hiện các bệnh cảnh lâm sàng.

2. Xác định triệu chứng YHCT thường gặp và triệu chứng có giá trị chẩn

đoán ở từng bệnh cảnh lâm sàng.

3. Đánh giá mức độ độc lập chức năng sinh hoạt hằng ngày của bệnh

nhân Đột quỵ não giai đoạn phục hồi bằng chỉ số Barthel. Xác định các yếu tố

ảnh hưởng lên mức độ độc lập và sự liên quan giữa các bệnh cảnh lâm sàng

YHCT với mức độc độc lập.

.

.

- 3 -

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đột quỵ não theo quan điểm Y học hiện đại

1.1.1. Định nghĩa và phân loại

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tai biến mạch máu não là các thiếu sót thần

kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, triệu chứng

tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, không liên quan đến chấn

thương sọ não [10], [18], [36].

Thuật ngữ “Đột quỵ não” được sử dụng ngày càng nhiều để thay thế cho

thuật ngữ “tai biến mạch máu não” [8], [9], [10]. Cho dù có nhiều quá trình

bệnh lý khác nhau gây tổn thương khu trú trên hệ thần kinh trung ương với

các đặc điểm khởi phát đột ngột, kéo dài quá 24 giờ (như rối loạn chuyển hóa,

động kinh, …) thế nhưng thuật ngữ “Đột quỵ não” chỉ được sử dụng để gọi

các sự kiện do bệnh lý mạch máu não gây nên [8].

Hiện nay phân loại ĐQN gồm hai loại chính: thiếu máu não cục bộ cấp

tính hay nhồi máu não và đột quỵ xuất huyết trong sọ; loại này lại chia thành

xuất huyết trong não và xuất huyết khoang dưới nhện [10], [35], [36].

1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh Nhồi máu não

Nhồi máu não được giải thích qua cơ chế tắc mạch hoặc lấp mạch, làm

ngưng hoặc giảm lưu lượng máu đến một vùng nào đó của não. Hai cơ chế

chính là huyết khối trôi từ nơi khác đến và huyết khối tại chỗ [9], [36].

Huyết khối trôi từ nơi khác đến làm tắc mạch gặp trong bệnh lý mạch

máu lớn (mảng xơ vữa, bóc tách, loạn sản xơ cơ, bệnh lý mô liên kết, viêm

mạch máu, co thắt mạch, …) và huyết khối từ tim (trong các bệnh: rối loạn

nhịp, rung nhĩ, bệnh lý van tim, nhồi máu cơ tim, …). Huyết khối hình thành

tại chỗ do các bệnh lý mạch máu nhỏ (viêm mạch máu, bệnh lý mạch máu

dạng bột, bệnh động mạch não di truyền, …); bất thường đông cầm máu (gặp

.

.

- 4 -

trong bệnh lý ác tính, rối loạn hormon, …) và tăng độ nhớt máu (hồng cầu

hình liềm, đa hồng cầu nguyên phát, tăng fibrinogen máu, …). Ngoài ra, cơ

chế giảm huyết áp toàn thể (trong tụt huyết áp hệ thống, suy tim, rối loạn nhịp

tim, ngưng tim, …) là cơ chế phối hợp, làm tăng mức độ thiếu máu não cấp

tính [9], [36].

Khi nhồi máu não xảy ra, vùng trung tâm nhanh chóng hoại tử trong vài

giờ, không thể hồi phục. Vùng bao quanh gọi là vùng tranh tối tranh sáng các

tế bào chưa chết nhưng không còn hoạt động. Tế bào vùng này có thể hồi

phục nếu được tái tưới máu hoặc dưới tác động của một số thuốc giúp tế bào

hô hấp được [10], [36].

1.1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh xuất huyết trong não

Có 15-20% các ĐQN là xuất huyết trong sọ, trong đó hơn 50% là xuất

huyết trong não còn lại xuất huyết khoang dưới nhện. Xuất huyết trong não

xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não, do vỡ các túi phồng vi

thể sinh ra bởi thành mạch bị thoái hóa hoặc có nhồi máu não trước làm tổn

thương thành mạch, đợt tăng huyết áp sau đó làm vỡ mạch máu [10], [36].

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu của xuất huyết trong não, ngoài ra có

thể do các nguyên nhân khác như: vỡ dị dạng mạch máu não, rối loạn đông

máu và dùng thuốc kháng đông, nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết, u não

xuất huyết, viêm mạch, bệnh mạch máu não dạng bột, … [18], [36]. Xuất

huyết vào nhu mô não gây phù độc tế bào và phù mạch máu, tiếp theo là ảnh

hưởng đáp ứng viêm nhiễm và các chất thoái hóa của máu, hậu quả cuối cùng

là giảm tưới máu khu trú và thoát vị não [37].

1.1.4. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh xuất huyết khoang dưới nhện

Xuất huyết khoang dưới nhện là tình trạng chảy máu vào khoang dưới

nhện, máu hòa đều với dịch não tủy, làm tăng áp lực nội sọ. Bệnh do nhiều

nguyên nhân nhưng hay gặp nhất là do vỡ các túi phình động mạch (chiếm

.

.

- 5 -

80%). Khoảng 15-20% trường hợp xuất huyết dưới nhện không tìm được tổn

thương mạch máu khi khảo sát. Các nguyên nhân khác là vỡ động mạch

xuyên do tăng huyết áp, vỡ tĩnh mạch, máu tụ gây bóc tách động mạch thân

nền, túi phình mù (xuất huyết dưới nhện do túi phình nhưng trong lần chụp

đầu tiên âm tính), dị dạng dò động – tĩnh mạch trong não và trong tủy sống,

bóc tách động mạch trong sọ, bệnh lý đông máu (rối loạn đông máu, dùng

thuốc kháng đông, bệnh hồng cầu hình liềm), huyết khối tĩnh mạch não,

…[8], [18], [36]

1.1.5. Phân chia các giai đoạn sau Đột quỵ não

Tùy vào mục đích điều trị mà người ta phân chia các giai đoạn sau ĐQN.

Hướng đến điều trị phục hồi sau ĐQN, một số hướng dẫn có chia giai đoạn

như sau:

- Theo Hiệp hội Vật lý trị liệu Hoàng gia Hà Lan: giai đoạn cấp tính kéo

dài từ 0 đến 24 giờ; giai đoạn phục hồi từ 24 giờ đến 6 tháng (trong đó < 3

tháng là giai đoạn phục hồi sớm, 3 đến 6 tháng là giai đoạn phục hồi muộn);

sau 6 tháng là giai đoạn mạn tính [77].

- Theo Hội Đột quỵ Canada: giai đoạn phục hồi chức năng sớm là trong

vòng 6 tháng sau đột quỵ, sau đó là giai đoạn phục hồi chức năng muộn [68].

- Theo Trường Bác sĩ Hoàng gia Anh: giai đoạn cấp trong 7 ngày đầu

sau đột quỵ, từ sau đó đến 6 tháng là giai đoạn phục hồi, sau 6 tháng là giai

đoạn điều trị lâu dài [69].

Phục hồi sau ĐQN diễn tiến theo một đường cong, với 80% sự phục hồi

diễn ra trong 3 tháng đầu, và phần lớn sự phục hồi còn lại diễn ra trong 3

tháng tiếp theo. Sau 6 tháng, phần lớn BN không phục hồi thêm [77]. Do đó

trong NC này, chọn giai đoạn phục hồi sau ĐQN là giai đoạn từ ngày thứ 8

đến hết 6 tháng sau ĐQN.

.

.