KHÁNG THUỐC LAO pps

KHÁNG THUỐC LAO

Mở đầu: Giống HIV-1, HTLV là căn bệnh nhiễm trùng suốt đời suy giảm miễn

dịch do đồng nhiễm HIV và HTLV sẽ thúc đẩy sự tăng sinh vi khuẩn lao và tiến

triển thành bệnh cảnh lâm sàng. Chiến lược phòng ngừa lây nhiễm HIV, HTLV và

lao thông qua việc củng cố chiến lược ngăn chặn bệnh lao của Tổ Chức Y Tế Thế

Giới ở các đối tượng có nguy cơ cao và ở bệnh nhân lao là đảm bảo việc chẩn

đoán lao sớm và điều trị những người bị nhiễm HIV và HTLV, hóa trị liệu dự

phòng ở đối tượng nhiễm HTLV, HIV để đề phòng bệnh lao tiến triển, và đưa ra

các khuyến cáo đối với vấn đề đồng nhiễm HIV(+) HTLV(+) là các vấn đề mà

Chương Trình Chống Lao cần quan tâm.

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình trạng kháng thuốc lao và đánh giá kết quả điều

trị lao ở đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+).

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang với 68 đối tượng

nghiện chích ma túy (IDU) là lao mới / HIV(+) tại TP.HCM

Kết quả: - Ở nhóm HTLV(+) các đối tượng có phản ứng lao tố dương tính hoặc

âm tính đều bị kháng thuốc như nhau (p=0,259), nhưng tử vong sớm ở nhóm có

phản ứng lao tố âm tính (22%-11/50%) cao hơn nhóm có phản ứng lao tố dương

tính (6%-3/50) một cách có ý nghĩa thống kê (p=0,021). - Kết quả điều trị lao ở 2

nhóm HTLV(+) và HTLV(-) thuộc đối tượng IDU mắc lao/HIV(+) khác nhau

không có ý nghĩa thống kê (p=0,850). - Tỷ lệ âm hóa thấp 30-40%. Thất bại, bỏ trị

và tử vong sớm cao > 35% ở cả 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) (p=0,558).

Kết luận: Ở bệnh nhân IDU mắc lao/HIV(+) có nhiễm HTLV(+) hoặc không

nhiễm HTLV, kháng thuốc và tử vong sớm thường gặp ở giai đoạn miễn dịch nặng

TCD4/mm3 <200/mm3 kháng nhiều thuốc và tử vong sớm thường có số lượng

RNA trong huyết tương của HIV-1 nhiều ≥ 4 log copies/ml, nhất là tử vong sớm ở

nhóm có phản ứng lao tố âm tính IDR < 5mm cao hơn so với nhóm có phản ứng

lao tố dương tính. Kết quả điều trị lao của 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) là như

nhau, với tỷ lệ âm hóa thấp 30-40%, tỷ lệ thất bại, bỏ trị và tử vong sớm cao >

35%.

Từ khóa: HIV, IDR, Nghiện ma túy, HTLV, RNA, Lymphô bào T4, Lymphô bào

T8; Rifampicine; Ethambutol; Isoniazide; Pyrazinamide.

ABSTRACT

Settings: Alike HIV, HTLV infection is a life long infection. The

immunodepression caused by HIV and HTLV enhances the multiplication of the

BK and accelerates the progression from TB infection to the disease. The STOP

TB strategy of the WHO promotes the strengthen of basic activities to control TB

and HIV/AIDS such as early case detection and treatment of TB and coordination

of the different program. HTLV infection is a problem that NTP has to be awared.

Objective: to assess preliminary the drug resistant tubeculosis and treatment

outcome among IDU with TB/HIV co-infected with HTLV.

Method: Cross sectional study with 68 IDU having new tuberculosis associated

HIV and coinfected with HTLV at HCMC.

Results: In HTLV(+) group, the tuberculosis drug resistant in patients who has

tuberculin skin test positive is the same as that in patients who has tuberculin skin

test negative (p=0.259). However, the mortality rate in patients who has tuberculin

skin test negative (22% - 11/50) is higher than that in positive test patients (6% -

3/50) and that has statistically difference (p=0.021). There is no statistically

difference in the treatment outcome of TB/HIV/IDU between HTLV(+) and

HTLV(-) group (p=0.850). Low negative smear conversion 30 – 40%. Failure,

defaulters, early death more than 35% in both HTLV(+) and HTLV(-) group

(p=0.558).

Conclusions: In TB/HIV/IDU patients with or without HTLV coinfection, drug

resistant and early death usually occur in severe immunodepression patients with

CD4<200/mm3 , poly resistant and early death occur in patient with high viral

load HIV-1 more than 4 log copies/ml, especially in TST negative (TST<5mm).

There is no statistically difference in the treatment outcome of HTLV(+) and

HTLV(-) group. Low negative smear conversion (30 – 40%) and high failure,

defaulters, early death rate in both HTLV(+) and HTLV(-) group (p=0.558) are

observed.

Keywords: HIV: Human Immunodeficiency Virus; IDR: Intradermal Reaction;

IDU: Intravenous Drug Users; HTLV: Human T-lymphotropic Virus; RNA:

Ribonucleic Acid; TCD4: Enumeration TCD4 lymphocytes; TCD8: Enumeration

TCD8 lymphocytes; R: Rifampicine; E: Ethambutol; H: Isoniazide; Z:

Pyrazinamide.

MỞ ĐẦU

Nhiều báo cáo tham luận về tình hình nhiễm HTLV tại Peru trong suốt 2 thập kỷ

qua, cho thấy việc nhiễm HTLV chủ yếu có liên quan đến các thể liệt nhẹ chi dưới

và nhiều biến chứng nội khoa khác. Hơn nữa theo ý kiến của các nghiên cứu hiện

nay thì bệnh lý nhiễm trùng này có thể tác động lên dịch tễ lao và HIV. Các

nghiên cứu cũng cho thấy đồng nhiễm lao và HTLV-1 có tỷ lệ tử vong rất cao, nếu

Chương Trình Chống Lao cải thiện để chẩn đoán điều trị sớm lao và HTLV-1, thì

nguy cơ tử vong có thể giảm một cách có ý nghĩa. Hơn nữa mối liên quan với các

biến số khác như tuổi, phái tinh, việc làm (đặc biệt những người hành nghề mại

dâm) và tử vong do lao như các nghiên cứu đã đề cập, sẽ có tác động trên vài

nhóm đối tượng đặc biệt có nguy cơ cao với lao và HTLV-1(1,4,8,17,33).

Các chứng cứ đưa ra giả thuyết về mối liên quan giữa HTLV-1 và lao thì cóvẻ hợp

lý về mặt sinh học : hậu quả của suy giảm miễn dịch do nhiễm HTLV-1 sẽ thúc

đẩy sự tăng sinh vi khuẩn lao và tiến triển thành bệnh cảnh lâm sàng. Thông tin

này sẽ quan hệ mật thiết với các chiến lược và hoạt động kiểm soát lao. Tiềm lực

tác động, bổ sung và tiếp cận cần thiệt bao gồm trong một tổng thể chiến lược là

phòng ngừa lây nhiễm HTLV-1 và lao thông qua việc củng cố chiến lược ngăn

chặn lao của Tổ chức Y Tế Thế Giới. Chiến lược này sẽ gắp bó mật thiết đối với

các đối tượng có nguy cơ và cộng đồng nơi mà tần suất HTLV-1 cao cũng như đối

với các quần thể bệnh nhân lao nói chung (1, 5, 8, 16, 17, 22-24, 26, 31).

Các nhà lãnh đạo y tế nên tập trung vào việc đảm bảo chẩn đoán lao sớm và điều

trị những người bị nhiễm HTLV-1. Vấn đề còn lại chưa được trả lời là tiềm năng

hiệu quả của việc hóa trị liệu dự phòng ở đối tượng bị nhiễm HTLV-1, để đề

phòng bệnh lao tiến triển, tương tự đưa ra các khuyến cáo đối với vấn đề đồng

nhiễm HIV(+).

Nghiên cứu được thực hiện để khảo sát tình trạng kháng thuốc lao và bước đầu

đánh giá kết quả điều trị lao ở những đối tượng nghiện chích ma túy mắc

lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+).

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N=60 (bù cho mất mẫu ±13%). Tổng mẫu, thu

được 68, đối tượng là những người nghiện chích ma túy (IDU: Intravenous Drug

Users) mắc lao/HIV(+) tại TP.HCM (tất cả đối tượng nghiện chích ma túy HIV(+)

bị mắc lao này là những bệnh nhân mới, bệnh nhân chưa bao giờ điều trị hoặc đã

dùng thuốc lao những dưới 1 tháng). Thực hiện nghiên cứu sau luận án tiến sĩ

(2003) từ năm 2004-2005(15).

- Các mẫu bệnh phẩm máu (đảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học trong khu lấy

máu) từ những đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+). Các mẫu không

ghi họ tên, chỉ đánh mã số vào nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành thử nghiệm

theo thể thức vào dữ liệu giấu tên và đồng thuận hợp tác phù hợp.

Thực hiện chẩn đoán

* Chẩn đoán huyết tương HIV(+) bằng thử nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm

Genelavia/mix và Serodia và Western Blot (WB).

* Các kỹ thuật để chẩn đoán lao ở bệnh nhân HIV/AIDS được thực hiện trong

nghiên cứu:

Xét nghiệm soi kính hiển vi đàm sau khi nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN) tìm trực khẩn

kháng cồn toan AFB/đàm. Cấy đàm bằng phương pháp Loewenstein Jensen định

danh BK và thực hiện kháng sinh đồ.

Ứng dụng sinh học phân tử (PCR: polymerase chain reaction) trong chẩn đoán xác

định vi khuẩn lao.

Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) để chẩn đoán xác định các trường hợp lao ngoài phổi.

Xquang phổi thẳng – nghiêng.

Chọc dò dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng tim để làm xét nghiệm sinh hóa,

tế bào và vi khuẩn.

* Đo phản ứng nội bì với lao tố (tuberculin) PPD-RT-23 (5TU), được đánh giá là

dương tính khi ≥ 5mm (theo khuyến cáo của CDC).

* Đếm số lượng tuyệt đối TCD4/mm3 bằng kỹ thuật dòng chảy với hệ thống đếm

miễn dịch huỳnh quang tự động ở tất cả bệnh nhân.

* Chẩn đoán huyết tương phát hiện kháng thể HTLV (Human T-cell lymphotropic

virus) với sinh phẩm Vironositka HTLV-1 của hãng dược phẩm Organon Teknika

– Pháp, thực hiện tại Viện Pasteur.

* Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log copies/ml)

Xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 : Số lượng RNA / huyết tương của HIV-1

được đo trong 2cc (ml) huyết tương ở mỗi bệnh nhân HIV(+) mẫu được mã hóa,

chuyển về Trung Tâm Y tế Dự Phòng TP.HCM và tiến hành định lượng RNA của

HIV-1 tại Bordeaux-Pháp. 2ml huyết tương này được đựng trong ống chứa EDTA

giữ ở nhiệt độ -80oC và được đo với kỹ thuật b.DNA (branched DNA). Sử dụng

kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay của tập đoàn Chiron San Francisco,

CA. Đơn vị nồng độ RNA/huyết tượng của HIV-1 được tính bằng log copies/ml.

Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng sự khuyếch đại phân tử lai tạo

đánh dấu.

* Thực hiện kháng sinh đồ gián tiếp với phương pháp tỷ lệ (kỹ thuật tỷ lệ Canetti)

để đánh giá khả năng nhạy cảm với từng loại thuốc kháng lao của vi khuẩn lao đã

được xác định qua môi trường cấy Loewenstein Jensen (L.J) ở bệnh nhân

lao/HIV(+).

Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao mới/HIV(+), bị nhiễm HTLV(+)

Xếp loại kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân lao mới/HIV(+) theo số lượng

TCD4/mm3, số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 và đường kính của phản ứng

lao tố.

Phân tích tử vong theo số lượng TCD4/mm3 và kết quả kháng sinh đồ.

* Bệnh nhân lao phổi/HIV(+): AFB(+) mới, AFB(-) mới và lao ngoài phổi được

điều trị có kiểm soát bằng phác đồ 2HRZE/6HE (theo khuyến cáo của Chương

Trình Chống Lao Quốc Gia (với liều lượng từng thuốc theo khuyến cáo của Tổ

Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao Quốc Gia. H=5mg/kg (4-

6mg/kg); R=10mg/kg (8-12mg/kg); Z=25mg/kg (20-30mg/kg); E=15mg/kg (15-

20mg/kg).

* Với phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao phổi mới/HIV(+) nếu vào cuối tháng thừ

2, xét nghiệm đàm của bệnh nhân chưa được âm hóa, thì được tiếp tục tấn công

thêm tháng thứ 3. Cuối tháng thứ 3, bất kể xét nghiệm đàm âm tính hay dương

tính thì vẫn chuyển sang giai đoạn củng cố. Nếu bệnh nhân có xét nghiệm đàm

vẫn dương tính ở tháng thứ 5 thì đánh giá là thất bại điều trị. Bệnh nhân sẽ được

đăng ký trở lại trong nhóm thất bại điều trị và bắt đầu phác đồ tái điều trị.

* Đánh giá kết quả điều trị của mỗi bệnh nhân vào cuối điều trị theo 6 loại:

Lành bệnh (âm hóa): Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đàm âm tính lúc chấm dứt

điều trị hoặc 1 tháng trước lúc chấm dứt điều trị.

Hoàn thành điều trị: Bệnh nhân đã hoàn tất điều trị nhưng không có bằng chứng

lành bệnh (không có kết quả xét nghiệm đàm lúc chấm dứt điều trị).

Thất bại điều trị: Đàm của bệnh nhân vẫn còn hoặc trở lại dương tính ở tháng thứ

5 hoặc trễ hơn ở quá trình điều trị.

Chết: Bệnh nhân chết trong lúc điều trị lao (do bất cứ lý do gì).

Bỏ trị: Bệnh nhân bỏ trị trên 2 tháng.

Chuyển đi: Bệnh nhân chuyển đi qua đơn vị điều trị khác mà kết quả điều trị

không biết được.

* Cách theo dõi các bệnh nhân lao phổi mới AFB(+)/HIV(+): Xét nghiệm vi

khuẩn lao lúc bắt đầu điều trị và theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm vi

khuẩn lao theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống

Lao Quốc Gia. Suốt quá trình điều trị của mỗi bệnh nhân AFB(+) được theo dõi

chặt chẽ về vi khuẩn học vào cuối giai đoạn tấn công (vào cuối tháng thứ 2); trong

lúc điều trị (vào cuối tháng thứ 4) và vào cuối cuộc điều trị (trong hoặc cuối tháng

thứ 6). Lấy tối thiểu 2 mẫu đàm cho mỗi lần thử.

* Theo dõi điều trị các trường hợp lao phổi

AFB (-) /HIV(+):

Rất cần thiết là thử đàm ở cuối tháng thứ 2 (có thể lúc đầu thử sai: Đó là AFB(+)

nhưng chẩn đoán sai là AFB(-) hoặc bệnh nhân không tuân thủ điều trị).

So sánh kết quả điều trị lao giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-)

* Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê Stata/SE phiên bản 10.0 để xử

lý số liệu và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p<0,05).

Kết quả: Qua nghiên cứu 68 đối tượng IDU mắc lao/HIV(+), chúng tôi ghi nhận

51 trường hợp HTLV(+) và 17 trường hợp HTLV(-), tỷ lệ nam : nữ ở nhóm HTLV

là 16 : 1, độ tuổi trung bình 37,62±7,16.

Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ 1 TDMP, cấy (-) 1 lao hạch cấy (-)

Tổng số chủng thử

HTLV(+), n = 51

HTLV(-),

n = 17

p

Số chủng nhạy cảm

TS

TV

TS

TV

p = 0,116 (so sánh kháng thuốc và nhạy cảm)

p = 0,166 (so sánh tử vong ở nhóm nhạy cảm)

20

2

10

3

Số chủng kháng

30

12

6