ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRÍCH LỤC GIẤY CHỨNG TỬ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

Mẫu số:

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRÍCH LỤC GIẤY CHỨNG TỬ

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (1)…………………………………

Tôi tên là:.............................................................................................................

Địa chỉ:................................................................................................................

Đề nghị Ủy ban nhân dân (1)................... trích lục (ghi bằng số) ............... bản

giấy chứng tử cho người có tên sau đây:

Họ và tên người chết (ghi bằng chữ in hoa):........................................................

Ngày, tháng, năm sinh của người chết:................................................................

Ngày, tháng, năm chết: .......................................................................................

Nơi chết:..............................................................................................................

Nơi đăng ký giấy chứng tử (2) :...........................................................................

............., ngày..........tháng..........năm............

Người làm đơn

(Ký tên và ghi rõ họ tên)

Ghi chú :

(1) Xã, phường, thị trấn

(2) Nếu là án Thế vì Khai tử, phải ghi rõ lập tại tòa nào (tòa Sơ thẩm Sài gòn, tòa Sơ thẩm

Gia định, tòa Hòa giải Sài gòn) và ngày, tháng, năm đăng ký Thế vì Khai tử.