ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

Mẫu số:

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH

(KHÔNG PHẢI GIẤY KHAI SINH)

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (1)………………………………………

Tôi là (Họ và tên người làm đơn): ...............................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................

Dân tộc: ………………………………….. Quốc tịch:................................................

Nơi thường trú/Tạm trú (2):.........................................................................................

.......................................................................................................................................

Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3):.....................................................................

Số: ………………………….cấp tại…………………ngày……tháng…….năm........

Đề nghị điều chỉnh giấy tờ hộ tịch cho (4)

..................................................................

Quan hệ với người được đề nghị điều chỉnh (5)

...........................................................

.......................................................................................................................................

Theo (Giấy khai tử/ chứng nhận kết hôn ...) số: .............................. Quyển số: ..........

Cấp tại: ........................................................ ngày .................. tháng..........năm...........

Nội dung đề nghị điều chỉnh (6): .................................................................................

......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Lý do:............................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước

pháp luật về lời khai của mình.

Đề nghị Qúy Ủy ban xem xét, giải quyết.

.....…, ngày…….tháng…….năm….......

Ý kiến của người từ đủ 9 tuổi Người làm đơn

đến dưới 18 tuổi (5)

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên)