ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRÍCH LỤC GIẤY CHỨNG NHẬN KẾT HÔN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

Mẫu số:

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRÍCH LỤC GIẤY CHỨNG NHẬN KẾT HÔN

(GIẤY HÔN THÚ)

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (1)…………………………………

Tôi tên là:.............................................................................................................

Địa chỉ:................................................................................................................

Đề nghị Ủy ban nhân dân (1) ................... trích lục (ghi bằng số) ................... bản

Giấy chứng nhận kết hôn cho người có tên sau đây:

Họ và tên người chồng (ghi bằng chữ in hoa):....................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................

Họ và tên người vợ (ghi bằng chữ in hoa):.........................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................

Ngày, tháng, năm đăng ký kết hôn:.....................................................................

Nơi đăng ký kết hôn (2):...................................................................................

.............................................................................................................................

............., ngày..........tháng..........năm............

Người làm đơn

(Ký tên và ghi rõ họ tên)

(1) Xã, phường, thị trấn

(2) Nếu là án Thế vì Hôn thú, phải ghi rõ lập tại tòa nào (tòa Sơ thẩm Sài gòn, tòa Sơ thẩm Gia định,

tòa Hòa giải Sài gòn) và ngày, tháng, năm đăng ký Thế vì Hôn thú.