Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí 12

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

§¬n ®Ò nghÞ hëng chÕ ®é hu trÝ

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi thµnh phè Hồ Chí Minh

Tªn t«i lµ: ..................................... sinh ngµy .......... th¸ng ........... n¨m ..... . …

Chøc danh nghÒ nghiÖp, cÊp bËc, chøc vô: .......................................................

C¬ quan, ®¬n vÞ: ...............................................................................................

HiÖn c tró t¹i: . ………………………………………………………………

Sè sæ BHXH:....................................................................................................

Tæng sè thêi gian ®ãng BHXH: ............................. n¨m ........................ th¸ng

§· nghØ viÖc b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH tõ: ……………………………

Sau thêi gian b¶o lu thêi gian ®ãng b¶o hiÓm x· héi; C¨n cø quy ®Þnh cña

chÝnh s¸ch t«i lµm ®¬n nµy ®Ò nghÞ ®îc hëng chÕ ®é hu trÝ.

§Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi thµnh phè Hồ Chí Minh xem xÐt (hoÆc giíi thiÖu ra

Héi ®ång gi¸m ®Þnh y khoa) ®Ó gi¶i quyÕt chÕ ®é hu trÝ theo quy ®Þnh cña Nhµ níc.

............, ngµy ...... th¸ng ..... n¨m .....

X¸c nhËn cña chÝnh quyÒn

®Þa ph¬ng n¬i c tró

(Ký, ®ãng dÊu)

............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m .....

Ngêi lµm ®¬n

(Ký, ghi râ hä tªn)

Ghi chó: - MÉu nµy ¸p dông ®èi víi ngêi lao ®éng b¶o lu thêi gian ®ãng BHXH.

- Ngêi ®îc giíi thiÖu ®i gi¸m ®Þnh kh¶ n¨ng lao ®éng nÕu kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh ®ñ

®iÒu kiÖn gi¶i quyÕt chÕ ®é hu trÝ th× sau ®ã kh«ng ph¶i lµm ®¬n n÷a.

MÉu sè 12-HSB