Đơn đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu, bảo hiểm xã hội hàng tháng

Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

§¬n ®Ò nghÞ

ChuyÓn n¬i nhËn l¬ng hu, trî cÊp

b¶o hiÓm x héi hµng th¸ng ·

KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi tØnh, thµnh phè ........................

Tªn t«i lµ: ..................................... sinh ngµy .......... th¸ng ........... n¨m ..........

§Þa chØ n¬i hëng long hu, trî cÊp BHXH hµng th¸ng tríc khi di

chuyÓn:........................................................................................................................

.....................................................................................................................................

HiÖn ®ang hëng chÕ ®é:...................................................................................

Sè giÊy chøng nhËn hëng hu trÝ hoÆc trî cÊp BHXH: ..................................

T«i lµm ®¬n nµy ®Ò nghÞ B¶o hiÓm x· héi tØnh, TP ............................ ........... gi¶i

quyÕt cho t«i ®îc chuyÓn ®Õn hëng l¬ng hu (trî cÊp BHXH) hµng th¸ng t¹i n¬i c tró

míi: .......................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.............., ngµy ...... th¸ng ..... n¨m .....

X¸c nhËn cña chÝnh quyÒn

®Þa ph¬ng n¬i c tró míi (1)

(Ký, ®ãng dÊu)

.............., ngµy ....... th¸ng ..... n¨m ......

Ngêi lµm ®¬n

(Ký, ghi râ hä tªn)

Ghi chó: (1) Uû ban nh©n d©n x·, phêng n¬i c tró míi x¸c nhËn. Trêng hîp cã b¶n sao hé

khÈu thêng tró hoÆc b¶n sao giÊy ®¨ng ký t¹m tró n¬i c tró míi ®Ýnh kÌm th× kh«ng cÇn x¸c nhËn

cña chÝnh quyÒn ®Þa ph¬ng.

MÉu sè 16-HSB